112.247.67.26：以“1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼...”为内容创建页面

2014-02-06T07:45:27Z

以“1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼...”为内容创建页面

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1.由于[[关节]][[外伤]]、[[炎症]]、退行性变等原因发生对应[[关节面]]不相称，引起严重的关节[[功能障碍]]，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行[[关节融合术]]。例如[[下肢]]关节内骨折引起的严重损伤性[[关节炎]]，[[化脓性关节炎]]后周围软组织有大量[[瘢痕]]，不宜行[[关节成形术]]等手术者。

2.成人全[[关节结核]]，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有[[畸形]]者，可同时矫正畸形。

3.由于[[神经病]]变或损伤而致[[肌肉]][[瘫痪]]，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯[[肌腱]]转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如[[脊髓前角灰质炎]]后遗[[三角肌]]瘫痪，[[上肢]]不能上举，若将[[肩关节]]固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性[[脊柱畸形]]（如[[半椎体]]、[[脊柱侧凸]]、[[腰椎]]滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行[[椎板融合术]]，或在畸形矫正后施行。　　
==[[禁忌症]]==
除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：

1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如[[髋关节]]融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来[[代偿]]，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或[[膝关节]]已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有[[强直]]者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童[[关节软骨]]丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤[[骨骺]]，影响[[生长发育]]；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。　　
==[[术前准备]]==
1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、[[骨移植]]、矫正畸形等一系列手术，故是一个比较复杂的手术。所以，应根据这些手术要求决定手术方案，全面考虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问题，务求以最小的代价取得最好的效果。

2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢体功能的关节，会改善整个肢体的功能。

3.肩、髋等大关节的关节融合术中[[出血]]较多，有发生[[休克]]的可能，术前应配好一定量的[[血液]]备用。肘、膝以下关节施行手术时，应用[[充气止血带]]，保持术野清晰，以利手术进行。

4.炎性[[关节病]]变（如结核性、化脓性）应于术前应用[[抗生素]]或抗结核药物，以控制[[感染]]或防止业已静止的病灶复发。

5.如关节有软组织挛缩，在术中畸形将不易被矫正，关节复位也会有困难，即使勉强复位也难以保持稳定；如术中强力矫正，会引起[[神经]]、[[血管]]等的损伤，也会引起术后肌肉的[[痉挛]]，甚至造成再[[脱位]]等[[并发症]]。因此，术前应先行牵引，尽量克服挛缩；并设计在术中解除挛缩的步骤。　　
==[[麻醉]]==
上肢关节融合术可选用[[臂丛]]麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或[[硬膜外麻醉]]；[[脊柱融合术]]可用硬膜外麻醉或局麻，需要时选用全麻。　　
==手术步骤==
1.体位　仰卧位，头转向健侧，病侧肩胛部及躯干下垫以沙袋，使病肩离开手术台。

2.切口、显露　用肩关节前内侧切口（见肩关节前内侧显露途径）。切口后端沿三角肌后缘适当后延4～5cm，以扩大显露。沿切口走向将三角肌在起点下0.5cm处从[[锁骨]]、[[肩峰]]及[[肩胛冈]]上切下，连同[[皮瓣]]向后下翻转。在分开三角肌后缘时，应注意避免损伤经[[小圆肌]]下缘穿出的[[腋神经]]和[[旋后]][[动脉]]，在前侧应保护在[[喙突]]及[[联合腱]]内后方下行的腋动、[[静脉]]及神经干。而后切开肱横[[韧带]]，分离并拉开[[肱二头肌腱]]长头，沿[[肱骨]]纵行切断[[肩胛下肌]]，再横行切开腱袖及[[关节囊]]，充分显露[[肱骨头]]与肩胛盂。

3.切除[[软骨]]面、关节[[内融合]]　如关节有病变，先外旋[[上臂]]，将[[关节脱位]]，切除有病变的[[滑膜]]及关节囊后，凿除肱骨头及肩胛盂的软骨面；冲洗[[伤口]]，清除残留的软骨屑，复位关节。如关节面不对立，则尽量修整骨面，使粗糙的骨面能保持密切接触。如关节面有缺损，或对应面大小很不相称，复位后很不稳定，可用1～2根[[克氏针]]或[[螺钉]]，从肱骨大结节穿过肱骨头直达肩胛盂内，[[内固定]]关节在功能位。

4.关节外骨移植加强融合　[[骨膜]]下剥离肱骨大结节，沿[[矢状面]]不全凿开大结节（保持其基底部与肱骨的连续性），以备植骨嵌入用。然后，在骨膜下剥离部分肩峰及肩胛冈后缘。剥离时须注意避免损伤位于[[肩胛切迹]]部的肩胛横动脉与[[肩胛上神经]]，将肩峰表面凿毛，而后凿下一长、宽度与大结节凿开的裂口相应的[[骨片]]，向下滑行嵌进大结节的裂口内，形成肩峰与大结节间的桥状连结。此后，肩关节应由专人保持在功能位，关节间及[[移植]]骨片下的空隙用取自肱骨或[[髂骨]]的[[松质]]骨碎骨填充。检查无明显出血，关节融合位置合适后，即可复位肌肉瓣，钢针内固定的针尾弯屈、切断于骨外，逐层[[缝合]]。

5.[[外固定]]　术后立即用外展支架或胸肱[[石膏]]固定病肢，保持肩关节于功能位（外展45°～60°、前屈15°～25°、外旋25°）及肘屈90°位。　　
==术中注意事项==
1.切开关节囊前，应仔细辨认喙突及起于其上的[[肱二头肌]]短头和[[喙肱肌]]的联合肌腱。在其内下方有血管、[[神经束]]通过，应注意避免损伤。清除病灶时更应注意。

2.肩关节融合后，上肢活动将依靠肩胛胸壁间的滑动完成，故既要保症上肢有充分的外展、前屈功能，又要使上肢在术后能靠拢胸壁，获得良好休息。如肩关节融合的外展角度过大，上肢不能靠拢胸壁，日久容易引起肩胛后翘及[[前锯肌]][[劳损]]。如肩关节融合的前屈、外旋的角度过大，会影响病肢向下和外后方的活动。因此，肩关节融合应置于功能位。

3.肩关节盂浅，本来不很稳定，切除关节囊及其周围韧带后更不稳定，容易脱位。因此，保持肱骨头与肩胛盂间的密切接触与稳定须予重视。方法有：①用螺钉或克氏针内固定肱骨头在肩胛盂上。②应有专人保持关节于功能位置，直至外固定完成。最好术后先用上肢[[外展架]]固定，如有位置不妥，尚可及时调整，待拆除缝线后再换胸肱石膏外固定。③可在手术前预先制备躯干部位的石膏，分为前后两半，手术结束后，合拢躯干石膏，即时加作上肢石膏，既节省时间，又可减少肩关节活动。

4.术中出血较多，保症输液，[[输血]]通畅，以防休克。　　
==术后处理==
1.严密观察病肢远段的血运，特别是石膏外固定的病人，可能因切口渗血、[[肿胀]]、石膏过紧而压迫血管，如有[[缺血]]性疼痛或血运障碍，应立即采取相应措施。

2.[[肩关节脱位]]仍是术后应注意防治的一个重要问题。用外展支架暂行固定的病人，病肢要用枕头或沙袋垫好，以防位置变动，并需在石膏固定前摄X线片检查，如有变位，可用手法矫正。

3.早期活动未固定的关节，以减少肿胀，防止[[肌肉萎缩]]。

4.外固定10～12周，摄X线片检查症实骨性愈合者，进行[[理疗]]及锻炼。

[[分类:手术]]

肩关节融合术 - 版本历史

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