2014年4月17日 (四) 04:08 Floyd

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'''肠结核'''（Intra-abdominal Tuberculosis）是临床上较为常见的[[肺外结核]]病，是因[[结核杆菌]]侵犯肠道而引起的慢性[[感染]]。绝大多数继发于肠外[[结核]]，特别是开放性[[肺结核]]。发病年龄多为青壮年，女略多于男。　　
==病因及发病机理==
肠结核一般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者，结核杆菌侵犯肠道的主要途径有：　　
===[[胃肠道]]感染===
为肠结核的主要感染方式，患者原有开放性肺结核，因经常[[吞咽]]含有[[结核菌]]的自身痰液而[[继发感染]]；或经常与肺结核患者密切接触。又忽视[[消毒]][[隔离]]措施可引起[[原发性]]肠结核。

结核杆菌被食入后，因其具有含脂[[外膜]]，多数不被胃酸杀灭。病菌到达肠道（特别是在回盲部）时，含有结核杆菌的食物已成[[食糜]]，有较大机会直接接触肠粘膜，同时因回盲部存在着[[生理]]性[[潴留]]及[[逆蠕动]]，更增加感染机会。加之回盲部有丰富的[[淋巴组织]]，对结核的[[易感性]]强，因此，回盲部即成为肠结核的好发部位。　　
===血行播散===
血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。　　
===邻近[[结核病]]灶播散===
肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如[[输卵管结核]]、[[结核性腹膜炎]]、[[肠系膜淋巴结核]]等。此种感染系通过[[淋巴管]]播散。

结核病和其它许多[[疾病]]一样，是人体和[[细菌]]（或其它致病因素）相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量较多、[[毒力]]较强，并有机体免疫功能异常（包括肠道功能紊乱引起的局部[[抵抗力]]削弱）时，方能致病。　　
==[[病理]]==
肠结核好发于回盲部，依次为[[升结肠]]、[[空肠]]、[[横结肠]]、[[降结肠]]、[[阑尾]]、[[十二指肠]]及[[乙状结肠]]等处，偶有位于[[直肠]]者。[[胃结核]]亦有报导，但极少见。

{{百科小图片|bkh1b.jpg|}}结核菌侵入肠道后，其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与[[过敏反应]]的情况而定。当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变往往以[[渗出]]为主。并可有[[干酪样坏死]]并形成[[溃疡]]，称为溃疡型肠结核；若感染较轻，机体免疫力（主要是[[细胞免疫]]）较强时，病变常为[[增生]]型，以[[肉芽组织]]增生为主，形成[[结核结节]]并进一步[[纤维化]]，称为增生型肠结核。实际上兼有溃疡与增生两种病变者，并不少见，此称为混合型或溃疡增生型肠结核。　　
===[[溃疡型肠结核]]===
结核杆菌侵入肠壁后，首先肠壁集合淋巴组织有[[充血]]、[[水肿]]及渗出等病变，进一步发生干酪样坏死，随后形成溃疡并向周围扩展，溃疡边缘可不规则，深浅不一，有时可深达[[肌层]]或[[浆膜层]]，甚至累及周围[[腹膜]]或邻近[[肠系膜淋巴结]]。溃疡型肠结核常与肠外组织粘连，因此[[肠穿孔]]发生率低。肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环状。在修复过程中，因有大量[[纤维]]组织增生和瘢痕形成，易导致肠腔环形狭窄。此外，溃疡部位的[[血管]]有闭塞性内膜炎，所以溃疡型肠结核很少引起大出血。　　
===[[增生型肠结核]]===
常见于[[盲肠]]和升结肠。初期局部水肿、[[淋巴管扩张]]。慢性期有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在[[粘膜下层]]，呈大小不等的[[结节]]，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成[[肠狭窄]]，甚则引[[肠梗阻]]。病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块。[[回肠]]往往因盲肠慢性梗阻而扩大。　　
==[[临床表现]]==
多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现归纳如下：　　
===[[腹痛]]===
因病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，[[触诊]]时可发现局限性[[压痛]]点。疼痛亦可位于脐周，系回盲部病变牵引所致，疼痛一般较轻，呈隐痛或[[钝痛]]，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此为进食引起胃回肠[[反射]]或胃结肠反射所致；餐后疼痛系病变的肠曲[[痉挛]]或[[蠕动]]增强，因而疼痛常伴有便意，便后可使[[疼痛缓解]]。增生型肠结核并发肠梗阻时，腹痛主要为[[绞痛]]，并有肠梗阻的相应[[症状]]。　　
===[[腹泻]]与[[便秘]]　===
腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一，这是因肠曲[[炎症]]和溃疡的刺激，使肠蠕动加速、排空过快以及[[继发性]]吸收不良所致。[[排便]]一般每日－4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日达10余次，便中有粘液及脓液，血便较少见。此外还可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现。　　
===[[腹部]]肿块===
主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛，有时表面不平，移动度小。　　
===全身症状===
溃疡型肠结核常有结核[[毒血症]]，如午后低热、[[不规则热]]，[[弛张热]]或稽留热，伴有[[盗汗]]，可有[[乏力]]、[[消瘦]]、[[贫血]][[营养不良]]性水肿等症状和[[体征]]，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现，[[增殖]]型肠结核多无[[结核中毒症状]]，病程较长，全身情况较好。　　
==实验室及其他检查==

===血象与[[血沉]]===
[[白细胞]]总数一般正常，[[淋巴细胞]]常偏高，[[红细胞]]及[[血红蛋白]]常偏低，呈轻、中度贫血，以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中，血沉常增快。　　
===[[粪便检查]]===
增生型肠结核粪便检查多无明显改变。溃疡型肠结核粪便[[镜检]]可见少量[[脓细胞]]和红[[细胞]]。粪便浓缩找结核菌，只有痰菌阴性时，才有意义。　　
===X线检查===
X线[[钡餐造影]]或钡剂[[灌肠]]检查对肠结核诊断具有重要意义。并发肠梗阻的患者只宜进行钡剂灌肠，以免钡餐检查加重梗阻，溃疡型肠结核肠段多有[[激惹]]现象，钡剂排空很快，且充盈不佳，病变上下两端肠段钡剂充盈良好，此称为[[跳跃征]]象。增生型肠结核等征象。有肠梗阻时，近端肠曲常明显扩张。

1.溃疡型；本型一般与肺结核同时存在。

（1）病变区产生不规则痉挛收缩，使病变区不易为钡剂充盈，这种现象称为“激惹或跳跃征”，病变上下部位的肠道显示正常。

（2）病变区粘膜皱襞破坏，管壁僵硬狭窄，[[结肠袋]]消失，有大小不一的[[龛影]]。

（3）病变愈合，产生疤瘢收缩，使管壁狭窄短缩，以致钡剂通过受阻。

2.增殖型：本型病变先侵犯盲肠，然后蔓延到升结肠和回肠末端，病变范围较局限。

（1）盲肠以狭窄缩短为主，管腔边缘不规则，严重者盲肠可完全不充盈。

（2）粘膜破坏消失或[[息肉]]状[[充盈缺损]]。

（3）“激惹和跳跃征”不显著。

（4）局部可扪及肿块。　　
===纤维结肠镜检===
可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变，并可行活检或取样作[[细菌培养]]。　　
==诊断==

===病史及症状：===
右下腹或脐周隐痛及钝痛，多在进食后诱发，伴不全性肠梗阻者，腹痛呈持续性，阵发性加剧。[[大便习惯改变]]，腹泻，粪便呈糊状，可含粘液，不伴[[里急后重]]，[[便血]]少见。或腹泻与便秘交替出现。增殖型肠结核，多以便秘为主。多伴有[[发热]]、盗汗、消瘦、[[全身乏力]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]、[[食欲减退]]等症状。另外应注意询问有无结核病史及既往检查治疗情况，是否行[[抗痨]]治疗，疗程及疗效如何。　　
===查体===
右下腹有固定性压痛点，并发肠梗阻时可有[[肠鸣音]]亢进、肠型及[[蠕动波]]，增殖型肠结核右下腹可触及包块，一般比较固定，中等质硬，伴有轻重不等的压痛。另外有贫血征象、详细检查患者存在哪些体征有助于判断病情轻重及肠结核的病理分型。　　
===诊断依据===
典型病例的诊断一般无困难。但疾病早期，常因症状不明显或缺乏特征性而易漏诊。下列几点可做为诊断本病的依据。
*青壮年患者，原有肠外结核，特别是开放性[[肺结核]]，或与开放性肺结核患者有[[密切接触史]]者；
*有[[腹泻]]、[[腹痛]]、[[便秘]]等[[消化道]]症状，并伴有发热、盗汗等全身症状；
*腹部检查发现右下腹压痛，或伴包块，或出现原因不明的肠梗阻；
*[[血液]]检查：可有中度贫血，[[白细胞计数]]正常，淋巴细胞增高，血沉多明显增高；
*粪便检查：粪便多为糊样，一般不含黏液或脓血，常规镜检可见少量脓细胞和红细胞。粪便浓缩找结核杆菌，阳性者有助于肠结核的诊断，但仅在痰液检查阴性者才有意义；
*X线检查：钡剂在病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变上下肠段的钡剂充盈良好，回肠末段有钡剂潴留积滞。病变肠道如能充盈，可见[[黏膜]]皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄，肠段收缩变形，回肠盲肠正常角度消失；
*[[纤维结肠镜检查]]：一般不作常规检查。如病变累及上段[[结肠]]，为了明确溃疡的性质与范围，则对诊断与鉴别诊断有很大帮助；

此外，在本病的早期，因症状多不明显，诊断常有困难，有时X线检查也呈阴性，因此在疑为肠结核的患者，应定期随诊或作诊断性[[抗结核治疗]]。　　
==鉴别诊断==
===[[克隆病]]　===
本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似，有时甚难鉴别，可借助下列几点协助诊断：
*本病无肺结核或肠外结核病史；
*病程一般更长，不经抗结核治疗可出现间断缓解；
*粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌；
*X线检查可见病变以[[回肠]]末端为主，有多段肠曲受累，并呈节段性分布；
*[[肠梗阻]]、[[粪瘘]]等[[并发症]]较肠结核更为多见；
*切除病变肠段作病理检查无干酪样[[坏死]]，镜检与动物[[接种]]均无结核杆菌。　　
===右侧[[结肠癌]]===
*本病发病年龄多为40岁以上中老年人；
*无长期[[低热]]、[[盗汗]]等[[结核毒血症]]及[[结核病]]史；
*病情进行性加重，[[消瘦]]、[[苍白]]、[[无力]]等全身症状明显；
*腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛，但较肠结核肿块表面坚硬，结节感明显；
*X线检查主要有钡剂充盈缺损，病变局限，不累及回肠；
*[[肠梗阻]]较早、较多出现；
*纤维结肠镜检可窥见[[肿瘤]]，活检常可确诊。在临床上结肠癌的[[发病率]]较肠结核为高。　　
===[[阿米巴]]或[[血吸虫病]]性[[肉芽肿]]===
肠阿米巴或血吸虫病可形成[[肉芽肿病]]变，在鉴别诊断上应注意。该类疾病无结核病史，脓血便较常见，粪便中发现有关的病原体，直肠及[[结肠镜]]常可证实诊断，相应的特异性治疗有效。　　
===其他疾病===
除上述疾病外，肠结核尚应与下列疾病鉴别：以腹痛、腹泻为主要表现者应与[[腹型淋巴瘤]]、肠[[放线菌病]]相鉴别；以急性右下腹剧痛为主要表现者应注意避免误诊为[[急性阑尾炎]]；以[[慢性腹痛]]牵扯[[上腹]]部者易与[[消化性溃疡]]、[[慢性胆囊炎]]混淆；有稽留[[高热]]者需排除[[伤寒]]。　　
==治疗==
肠结核的治疗与肺结核一样，均应强调早期、联合、适量及全程用药。　　
===休息与营养===
合理的休息与营养应作为治疗结核的基础。活动性肠结核伴有急性渗出、溃疡形成时，应强调卧床休息，减少热量消耗，改善营养，增加机体抗病能力。活动性肠结核待病情移定后，强调早期进行腹部的[[按摩]]、[[理疗]]促进肠管蠕动，避免肠管粘连，预防肠梗阻的发生。　　
===抗结核药物治疗===
抗结核药物选择、用法详见肺结核。一般可分长疗程法与短疗程法：

（一）长疗程法　此系标准[[疗法]]，用异菸肼、[[链霉素]]两药或加[[对氨基]]水扬酸三药联合应用。全程需12－18个月。

（二）短疗程法　疗程缩短至6-9个月其疗效与复发率和长疗程法取得同样满意效果。一般用异菸肼和[[利福平]]二种杀菌剂联合，对严重肠结核或伴有严重肠外结核者，宜加链霉素或[[吡嗪酰胺]]或[[乙胺丁醇]]三药联合。此种短疗程法需注意药物对[[肝脏]]的损害。可用利福啶代替利福平，每日mg，[[毒性]]似较利福平为低。　　
===对症处理===
腹痛可用[[颠茄]]、[[阿托品]]或其它抗[[胆碱]]药物。[[不完全性肠梗阻]]有时需行[[胃肠减压]]，并纠正水、[[电解质紊乱]]，加强产[[营养支持]]疗法。　　
===中医[[中药]]治疗===
根据病的具体情况采用中医[[辩证]]施治。不完全性肠梗阻需行胃肠减压同时，可以利用承气汤加减进行直肠点滴给药。　　
===手术治疗===
手术治疗主要限于完全性肠梗阻，或部分性肠梗阻经[[内科]]治疗未见好转者，急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者；大量肠道出血经积极抢救未能[[止血]]者。　　
==预防==
对肠结核的预防，应着重在肠外结核的早期诊断与积极治疗。广泛进行有关结核病的卫生宣教，教育肺结核或[[喉结核]]患者不要吞咽[[唾液]]，并保持大便通畅。日常生活应注意饮食卫生，在公共场所进餐时提倡用一次性碗筷进餐，牛奶应经过[[灭菌]]消毒。肠结核的治疗目的是消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合及防止肠梗阻、肠穿孔等并发症。此外，加强卫生管理，禁止随地吐痰，讲究饮食卫生，提高全民抗痨意识对其预防有一定意义。随着抗结核药物的普及和发展，在加强[[支持疗法]]的基础上，肠结核经充分治疗一般可痊愈。除了早期用药外，合理选用抗结核药物，保证剂量充足、规律、全程用药，是决定预后的关键因素，加强支持治疗，提供幽静休息环境，清新，易消化吸收、营养丰富、[[维生素]]、[[微量元素]]，无污染的食物，对肠结核的[[康复]]是必不可少的。

[[分类:内科]][[分类:传染病]][[分类:细菌性疾病]]
==参看==
*[[医学影像学/肠结核|《医学影像学》- 肠结核]]
*[[消化病学/肠结核|《消化病学》- 肠结核]]
*[[医疗康复/肠结核|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 肠结核]]
==健康问答网关于肠结核的相关提问==
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	*[[医疗康复/肠结核\|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 肠结核]]		*[[医疗康复/肠结核\|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 肠结核]]
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肠结核 - 版本历史

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