112.247.67.26：以“非创伤性：（1）急性或慢性炎症和特异性感染，先有弥漫性或局限性腹膜炎，腹腔脓肿的过程，脓肿自行...”为内容创建页面

2014-02-05T11:23:13Z

以“非创伤性：（1）急性或慢性炎症和特异性感染，先有弥漫性或局限性腹膜炎，腹腔脓肿的过程，脓肿自行...”为内容创建页面

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非[[创伤]]性：（1）急性或[[慢性炎症]]和特异性[[感染]]，先有弥漫性或[[局限性腹膜炎]]，[[腹腔脓肿]]的过程，[[脓肿]]自行穿破或手术切开后，开始表现为肠外瘘。（2）各种疾病引起的[[肠绞窄]]和急性[[穿孔]]。（3）[[肿瘤]]侵蚀腹壁溃破。

创伤性：（1）人造瘘为治疗目的而故意造成者。（2）手术：①因肠壁的[[缝合]]不妥，致在缝合处先有肠内容物漏出成为腹内脓肿，以后再自行穿出腹壁或经手术[[引流]]而形成肠外瘘。②因误伤肠套或其血运。③继腹腔脓肿的引流以后，因引流管位置不当或其它异物的刺激而形成者。④手术方式不妥或错误亦可造成肠外瘘。（3）[[腹部]]的穿透性损伤、[[火器伤]]、刺伤、刀刃伤。（4）放射损伤。　　
==疾病分类==
[[普通外科]]　　
==[[临床表现]]==
腹部手术创伤或感染后，开始有[[腹痛]]、[[腹胀]]及[[体温]]升高，继而发生局限性或[[弥漫性腹膜炎]]，腹内脓肿征象，以后脓肿向腹壁切口或引流口穿破，形成长时间排出脓液、消化液或气体的创口。严重时可见外口有[[外翻]]的肠粘膜形成的唇状瘘；较小的肠外瘘可表现为经久不愈的[[感染性]][[窦道]]，窦口长期间隙性排出少许肠内容物或气体。由于瘘口周围[[皮肤]]长期受到流出消化液的[[浸渍]]或腐蚀，常发生[[糜烂]]和[[出血]]。

患者同时有不同程度的水、电解质及[[酸碱平衡]]紊乱和[[低蛋白血症]]等内环境失衡表现，如缺水、浮肿和[[消瘦]]，常可引起肠袢间脓肿、瘘口周围脓肿而出现体温、血象升高等感染[[症状]]，严重者可引起脓毒症，最后可致多器官功能障碍。　　
==诊断检查==
1、注意有无[[腹部外伤]]、手术等创伤性因素，或[[急性阑尾炎]]、[[肠梗阻]]、[[十二指肠溃疡穿孔]]、肿瘤、[[肠结核]]、[[克隆病]]、[[溃疡性结肠炎]]等[[病理]]性原因。应详询有关病史、[[肠瘘]]的发生过程与治疗情况。

2、明确肠瘘的部位与瘘管情况：

（1）早期怀疑有瘘，但未见有明确的肠液或气体从[[伤口]]溢出时，可口服染料或骨炭粉，观察瘘管的分泌物有无[[染色]]。阳性结果能肯定肠瘘的诊断，但阴性结果不能排除肠瘘的存在。

（2）用[[注射器]]或洗创器(不用[[导管]]插入瘘管)对准瘘口，直接注入15％～20％水溶性碘[[造影剂]]40～60ml作瘘管造影，观察瘘管的行径、瘘管附近有无脓腔以及肠壁瘘口所在的部位。

（3）根据肠壁瘘口可能的部位，进行[[胃肠道]]钡餐或钡[[灌肠]]检查，观察瘘口及其近、远侧肠道的情况。

（4）对疑有腹腔脓肿的患者，应进行腹部[[超声]]和CT检查。

（5）对病理性肠瘘，应切取瘘管组织送病理切片检查。

3.收集24h[[空腹]]流出的肠液、尿液，分别测定其量与电解质含量。

4、采取瘘口、脓腔的分泌物作[[细菌培养]](厌氧与[[需氧菌]])，必要时抽血送培养及作[[细菌]]的[[药敏试验]]。

5、[[血液]]检查：血[[胆红素]]、[[白蛋白]]／[[球蛋白]]、[[葡萄糖]]、电解质(血钾、钠、氯、钙、镁、磷等)以及[[血尿素氮]]、[[肌酐]]、[[二氧化碳]]结合力。

6、抽动脉血作[[血气分析]]。

7、严重[[腹腔感染]]时，常有多器官功能障碍，除进行上述各项检查外，必要时摄胸片与作[[心电图]]检查。　　
==治疗方案==
（一）治疗方法

1、控制感染

（1）在瘘的早期，如引流不畅，在进行剖腹探查时，应用大量生理盐水冲洗腹腔，并作多处引流；或扩大瘘口以利引流。

（2）肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24h持续负压引流。

（3）在治疗过程中，严密观察有无新的腹腔脓肿形成，并及时处理。

2、瘘口处理

（1）早期主要应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1～4周引流后，可形成完整的瘘管，肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流，如无妨碍瘘口自愈的因素，管状瘘一般在3～6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量，如加用[[生长抑素]]则更能降低肠液漏出量，提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。

（2）感染控制、瘘管形成后，经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时，管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。

（3）唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘，可用[[硅胶]]片内堵，起机械性关闭瘘口的作用，并保持肠道的连续性，控制肠液外漏，恢复肠道功能，达到简化处理与加强[[肠道营养]]支持的目的。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”，仍应进行持续负压引流。

（4）在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周围皮肤无糜烂，可用人工[[肛门袋]]，既可保护皮肤，防止皮肤糜烂，又可减少换药次数，患者活动又方便。如皮肤有糜烂，每日更换[[敷料]]1～2次，一般不需应用油膏保护。如有需要，可涂敷[[复方氧化锌软膏]]([[次没食子酸铋]]4g，[[氧化锌]]、[[淀粉]]、[[凡士林]]及[[羊毛脂]]各50g)。

3、[[营养支持]]

（1）瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时，可应用全[[胃肠外营养]]。如需较长时间应用全胃肠道外营养者，应补给[[谷氨酰胺]]。

（2）在瘘口远侧或近侧具有功能的[[小肠]]超过150cm时，可经鼻[[胃管]](用于低位[[小肠瘘]]、[[结肠瘘]]等)、[[空肠]]造口插管或经瘘口插管(用于[[十二指肠]]侧瘘、[[胃肠吻合口瘘]]、[[食管]]空肠吻合口瘘等)灌注[[要素饮食]]。

（3）瘘经“内堵”后，可恢复口服饮食。

（4）不论应用何种营养支持方法，均要求有适当的热能与[[蛋白]]供应质量，以达到[[正氮平衡]]。

4、手术治疗

（1）手术指征：①未愈的管状瘘：影响管状瘘愈合的因素有[[结核]]、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有[[残余脓肿]]、瘘管[[瘢痕]]化或[[上皮化]]等；②唇状瘘：很少能自愈。

（2）手术时机：确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行，一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于[[炎症]]、感染、[[营养不良]]等因素，早期手术的成功率不高。

（3）手术方式：肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢[[楔形切除]]缝合术、肠段切除[[吻合术]]、肠瘘部肠袢旷置术与带[[血管]]蒂肠浆[[肌层]]片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用，肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。

手术结束时，用大量等渗盐水(6000ml以上)冲洗腹腔，放置双套管负压引流，预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠[[内固定]]术，避免术后发生[[粘连性肠梗阻]]，导致手术失败。

5、防治[[并发症]]

肠瘘伴有严重腹腔感染时，常有革兰阴性[[杆菌]][[败血症]]及多器官功能障碍，可并发[[感染性休克]]、胃肠道大出血、[[黄疸]]、[[急性呼吸窘迫综合征]]、神志[[昏迷]]等情况，应加强监护，及时治疗。

（二）护理

1、同[[外科]]一般护理常规。

2、准确记录出入量。按医嘱定时采取各种监测[[标本]](血、尿、肠液等)。

3、密切观察双套管负压引流、各种处理瘘口的措施，如“内堵”等情况，并及时加以调整，以保持治疗效果。

4、保持床单清洁、干燥，防止[[褥疮]]。

5、按要求做好全胃肠外营养、要素饮食的护理，改善患者的营养状态。

6、严密观察患者的生命[[体征]]，如出现并发症时，应及时告知经治医师进行处理。

7、肠瘘手术前后的护理与一般腹部手术相同，但术前应重视肠道的准备及腹壁皮肤的清洁处理，术后注意保持各种引流管通畅，严密观察腹腔内有无感染或再漏的现象。

（三）出院标准

瘘口愈合，腹部无症状，胃肠功能恢复正常。

（四）随访

病理性肠瘘于出院后3个月、半年[[复诊]]，检查原发病(肠结核、克隆病等)的情况。因创伤所致的肠瘘在有腹部症状时应来院诊治。　　
==[[用药安全]]==
1、预防各种急慢性腹腔内炎症的发生。

2、掌握好手术时机，及时准确地手术治疗[[胃穿孔]]、[[阑尾炎]]、肠梗阻等疾病。

3、术[[中肠]]壁缝合要正确，避免损伤肠管及其血运。

4、避免腹腔内脓肿的发生。

（1）治疗[[腹膜炎]]时取半卧位。

（2）先用有效的[[抗生素]]。

（3）充分吸引或彻底冲洗膈下区、腹腔、[[盆腔]]内贮存的[[漏出液]]或脓液。

（4）放置引流管要恰当。

5、减少粘连性肠梗阻的发生。

（1）及时正确的治疗腹腔炎症。

（2）腹腔手术时[[止血]]要彻底，防止[[血肿]]形成。

（3）尽量缩短肠等内容物暴露在腹腔外的时间和[[纱布]]敷料覆盖接触损伤[[腹膜]]的时间。

（4）洗净手套上的[[滑石粉]]，避免异物带入腹腔。

（5）避免腹膜撕裂、缺损。

（6）组织[[结扎]]要少。

（7）正确放置腹腔引流物。

[[分类:疾病]]

肠外瘘 - 版本历史

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