2014年3月12日 (三) 15:13 Admin

2014-03-12T15:13:59Z

112.247.109.102：以“肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是指在严重肝病时发生的功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure，FARF)，临...”为内容创建页面

2014-01-26T10:37:35Z

以“肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是指在严重肝病时发生的功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure，FARF)，临...”为内容创建页面

新页面

[[肝肾综合征]](hepatorenal syndrome，HRS)是指在严重[[肝病]]时发生的功能性急性[[肾功能衰竭]](functional acute renal failure，FARF)，临床上病情呈进行性发展。HRS是一种严重肝病伴有的特异性的[[急性肾功能衰竭]]，其最大的特点是这种急性肾功能衰竭为功能性，一般认为此种FARF在[[病理学]]方面无[[急性肾小管坏死]]或其他明显的形态学异常。

==简介==
失[[代偿]]期[[肝硬化]]或重症[[肝炎]]出现大量[[腹水]]时，由于有效{{百科小图片|bk8t4.jpg|肝肾综合征}}循环[[血容量]]不足及肾内血流分布等因素，可发生肝肾综合征(hep-atorenal syndrome)，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性[[少尿]]或[[无尿]]、[[氮质血症]]、稀释性[[低钠血症]]和低尿钠，但肾却无重要[[病理]]改变。它是重症肝病的严重[[并发症]]，其发生率占失代偿期肝硬化的50％～70％，一旦发生，治疗困难，存活率很低(<5％)。

肝肾综合征的发生机制复杂，目前尚未完全阐明。多年来的研究表明，本病的发生与周围动脉[[血管扩张]]及选择性肾血管收缩关系密切。

该病常继发于应用利尿、[[止血]]药物、[[感染]]、大量放腹水。手术等之后，以慢性失代偿性肝硬化及功能性[[肾衰]]为特点。该病病情顽固，预后险恶，但[[肾脏]][[组织学]]和功能方面都是正常的。　　
==病因==
[[肝癌]][[晚期]]常因严重的[[肝功能衰竭]]而并发特发性。进行性、[[肾前性肾功能衰竭]]，其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变，称为肝肾综合征，指无肾脏[[疾病]]史的晚期肝癌患者突然出现无法解释的少尿和氮质血症。1、肾[[交感神经]]张力增高在严重肝硬化或肝癌晚期[[肝细胞]]广泛{{百科小图片|bk8t5.jpg|肝肾综合征}}受损，致[[肝功能]]严重损害时，腹水、[[脱水]]、[[上消化道出血]]及放腹水等均可导致有效循环血容量减少，反射性引起交感——[[肾上腺髓质]]系统[[兴奋性]]增高，使人球[[小动脉]]收缩，[[肾素]]的合成和分泌增多，血中[[山茶]]酚胺浓度升高，致[[肾小球滤过率]]下降，诱发功能性肾功能衰竭。

2、假性[[神经递质]]增多肝功能衰竭，血中[[代谢]]产物不能被清除，假性神经递质替代了正常末梢交感神经[[递质]]，使[[末梢血]]管张力减低，引起小动脉扩张，[[血压]]下降，肾血流灌注减少，肾小球滤过率下降，导致肝肾综合征。　　
==病因和发病机制==
多在快速利尿、上消化道出血、[[外科手术]]后、低钾或[[低钙血症]]、感染及[[肝昏迷]]等诱因下，肾脏[[血液]]动力学发生改变及[[内毒素]][[血症]]导致少(无)尿及氮质血症。参与这种功能性改变的因素甚多，主要包括以下几个方面：

1．交感神经兴奋性增高，[[去甲肾上腺素]]分泌增加。{{百科小图片|bk8t6.jpg|肝肾综合征}}2．肾素一[[血管紧张素]]系统活动增强，致使。[[肾血流量]]与肾小球滤过率降低。

3．[[肾前列腺素]]合成减少，[[血栓素]]A2增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量的作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用[[非甾体抗炎药]](NSAID)时由于PGs受到抑制可诱发肝肾综合征。

4．失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力的作用。

5．白三烯产生增加，因具有强烈的收缩[[血管]]的作用，在局部引起肾血管收缩。　　
==病理==
多数无明显的形态学改变，部分并发[[胆汁]]性[[肾病]]，肝性[[肾小球硬化]]偶见[[肾小管]][[上皮细胞]][[坏死]]。　　
==[[临床表现]]==
[[肝性脑病]]（HRS）主要发生于肝硬化，尽管肝硬化并不是唯一的原因。HRS常发生与住院患者。许多报道强调肾功能衰竭发生于减少有效血容量操作之后，包括腹穿放液、{{百科小图片|bk8t7.jpg|肝肾综合征}}剧烈利尿、[[消化道出血]]，但多数HRS的发生并不能找到明显的诱发因素。肾功能衰竭常发生于中度至重度腹水的患者。本病与[[黄疸]]无明显的相关性，几乎所有的患者都有不同程度的肝性脑病。HRS发生时患者的血压常低于平常，患者表现为显著少尿，尿钠很低，并常伴有低钠血症；尿检查结果与肾前性氮质血症相似，而与急性肾小管坏死相反，常不能自愈。根据HRS的临床特点可将其两种类型：Ⅰ型HRS的患者预后很差，80%患者在2周内死亡，只有10%的患者生存至3月以上。[[肾功能]]自愈者少见，常伴随肝功能的改善。死亡由[[肝肾]]联合[[衰竭]]或引起该[[综合征]]诱发因素引起。Ⅱ型HRS常发生于肝功能相对较好的肝硬化患者中，些患者的主要问题是对[[利尿剂]]无反应的腹水。在Ⅱ型HRS中，肾功能衰竭并不快速进展。但这些患者的[[生存率]]明显低于肝硬化腹水患者。该型HRS的主要临床后果是利尿剂抵抗性腹水。

肝癌合并肝肾综合征的临床表现主要有[[肝脾大]]、肝区痛、黄疸、肝功能障碍及渐出现的氮质血症、少尿、低血钠、[[低血钾]]。临床可分为三期：

1、氮质血症前期肝失代偿，血BUN、Cr正常或稍高，Na+下降，进行性少尿，对利尿剂不敏感。

2、氮质血症期血BUN显著升高，Cr中度升高，Na+进一步下降。

3、终末期无尿，血压下降，甚至处于深[[昏迷]]状态。　　
==诊断==

===临床表现===
临床表现可分为以下4期：

1．氮质血症前期指内生肌酐清除率已降低，但[[血尿素氮]]和血肌{{百科小图片|bk8t8.jpg|肝肾综合征}}酐在正常范围，尿钠明显减少。

2．氮质血症期肝功能进一步恶化，黄疸加深，有[[出血倾向]]，腹水增多，低钠血症出现，血尿素氮和血[[肌酐]]已增高，表现为[[烦躁不安]]：[[皮肤]]及舌干燥、[[乏力]]、[[嗜睡]]、脉搏细快、血压偏低、脉[[压差]]小。

3．后期上述[[症状]]更趋严重，并出现[[恶心]]、[[呕吐]]、精神淡漠和昏睡，血尿素氮和血肌酐明显升高，[[肾小球]]滤过显著降低，出现少尿甚至无尿。

4．末期除肝、肾功能衰竭外，多数患者出现肝性脑病及昏迷。　　
===[[实验室检查]]===
l．[[尿常规]][[蛋白]]阴性或微量，尿沉渣正常或可有少量[[红细胞]]、[[白细胞]]，透明，颗粒管型或胆染的肾小管[[细胞]]管型。

2．尿液检查尿比重常>1．020，[[尿渗透压]]>450mmol／L，尿／[[血渗透压]]>1．5，尿钠通常<10mmol/L。

3．血[[生化]]检查

(1)低钠血症。

(2)血氯低。

(3)BUN和Scr升高。

(4)肝功能：①ALT升高。②[[白蛋白]]降低。③[[胆红素]]升高。④[[胆固醇]]降低。⑤[[血氨]]升高。　　
===诊断要点===
1．有[[肝脏]]疾病的证据及肝功能衰竭的表现。

2．24小时[[尿量]]<500ml，持续2天以上伴BUN升高。

3．原无肾脏病史(或肾功能正常)。　　
===鉴别诊断===
1．单纯肾前性氮质血症有肾前性因素，如严重[[低血压]]、大量利尿、放腹水或失血，试验性[[补液]]后肾功能可迅速恢复。

2．急性肾小管坏死

(1)尿钠>40mmol／L。

(2)尿／血肌酐<10。

(3)尿／血渗透压之比<1。

(4)尿比重低，<1．015。

(5)尿常规有较多蛋白，细胞管型和颗粒管型。

3．假性肝肾综合征某些重症疾病，如毒物[[中毒]]、严重[[败血症]]或[[弥散性血管内凝血]]，可同时损害肝及肾引起所谓“假性肝肾综合征”，但它并非由重症肝病引起，鉴别不难。

肝肾综合征的临床特点是同时具有肝功能失代偿及功能性肾衰竭两大类症状，多见于肝癌终末期。伴有严重肝硬化，或肝癌细胞广泛[[浸润]]的患者在[[肝癌破裂出血]]、上消化道出血、大量排放腹水、大剂量应用利尿剂、合井严重感染、手术等诱因之后，出现进行性少尿、恶心、呕吐、表情淡漠，甚至嗜睡、氮质血症、低尿钠等肾衰征象时，应怀疑并发肝肾综合征，当每日尿量<500ml，血钠<130mmol/L，尿钠<7.5mmol/L、血尿素氮及[[肌苷]]升高，[[尿蛋白]]阳性，且能排除肾脏本身病变时，即可诊断。肝肾综合征的[[病死率]]极高，故早期预防是积极和重要的。一旦出现了肝肾综合征可采取针对可能的诱因进行治疗。

（一）早期处理

1、逆转肾[[灌注压]]下降引起的血流动力学变化、[[兴奋]]的[[交感神经系统]]、体液和肾的[[血管收缩]]因子合成增加。肝硬化病人中，[[肾功能不全]]常继发于[[低血容量]]（利尿或[[胃肠道出血]]）、应用非甾体抗炎药或感染后，应识别并处理这些促发因素，停用肾[[毒性]]药物。给所有病人应用1.5L的人[[清蛋白]]液或[[生理盐水]]来评价肾功能的反应，许多[[亚临床症状]]的低血容量病人将对这一简单的措施产生效应。

2、改善肾脏血流动力学

（1）改善血压　若平均[[动脉]]压低于70mmHg，要用血管升压药提高血压至85～90mmHg或使尿量增加。可用血管加压药、Ornipressin或terlipressin。

（2）扩容治疗　对早期肝肾综合征的病人采用[[低分子右旋糖酐]]、[[血浆]]及代用品或腹水回输等扩容措施治疗，可暂时收效，但不能改善预后。八[[肽]][[加压素]]（Octapressin）有[[舒张]]肾血管，降低肾血管阻力，增加[[肾皮质]][[血流量]]，提高肾小球滤过率的作用。始用量为0.001U/min，酌情加{{百科小图片|bk8t9.jpg|肝肾综合征}}量。本药对低血压病人效果较好。

（3）腹水[[穿刺]]放液术　放腹水能通过减低[[肾静脉]]压力暂时改善肾血流动力学和改善肾功能。但放腹水后血压会轻度下降，肾灌注压也会因血压下降而下降，抵消其治疗作用。

3、药物治疗　治疗HRS的药物是为了提高肾血流量，间接通过收缩[[内脏]]血管或直接使肾血管扩张。然而，缺乏专门作用于内脏循环的药物，“溢入”[[体循环]]的药物可能加重业已存在的肾血管收缩。当前，HRS治疗药物的研究热点在血管收缩药，但是研究的病例少，病死率仍很高，且没有随机[[安慰剂]]对照试验。这些报道的一个重要方面是需要有对药物的增压反应，以及停止[[血管收缩剂]][[疗法]]后肾功能恢复正常。HRS是肝功能不良的有效指标。这些药物的应用是为了在禁酒或[[肝移植]]后肝功能改善之前提供一个过渡的桥梁。所以给HRS病人应用血管收缩剂之前要明确病人是否能进行肝移植，肝功能是否能好转。对不符合这些标准的病人应用血管收缩剂仅是一种姑息治疗。（1）[[多巴胺]]　多巴胺小剂量应用有扩血管作用。该药常用于病人有[[肾损害]]时，但该药的疗效不明显。偶尔（＜5％＝患者可有尿排出增加，试用12小时后，如果尿液排出无改善则停药。

（2）Ornipressin　是[[血管升压素]]类似物，选择性作用于内脏血管，提高肾血流和灌注压，从而提高[[肾排泄]]率和钠的排出。HRS病人接受Ornipressin和清蛋白2周后，肾功能出现明显改善；或联合使用Ornipressin和小剂量多巴胺［2～3μg/(kg.min)］治疗27天后，肾功能衰竭可完全逆转至正常。但Ornipressin的[[副作用]]是导致动脉[[缺血]]，临床上已有相关文献报道。然而，该药可有严重并发症，如[[缺血性结肠炎]]、舌[[梗死]]、无症状室性早搏、[[尿路感染]]引起[[菌血症]]等。

（3）Terlipressin　是合成的血管升压素类似物，比血管升压素半衰期长。应用Terlipressin可以升高血压，提高GFR和尿量，没有明显副作用。有人对HRS病人（Ⅰ型）接受Terlipressin治疗，根据病人体重和机体耐受程度，剂量由1mg，每天2次[[静脉注射]]，至2mg，每天3次静脉注射，可使病人[[血清]]肌酐水平恢复至正常范围。如果病人用药后出现[[腹痛]]，减少使用剂量后腹痛消失。

（4）Midodrine和[[奥曲肽]]　奥曲肽是一种[[生长抑素]]类似物，作用时间长，对内脏血流动力学的作用[[变异]]不一。Midodrine是一种拟交感药物。长期应用Midodrine和奥曲肽能提高肾功能，增加肾血流量、GFR和尿钠排出，同时[[血浆肾素活性]]、血管升压素和[[胰高血糖素]]含量下降。没有明显副作用。

（5）[[米索前列醇]]　是[[前列腺素E1]]的合成类似物。应用该药可产生利尿、排钠反应和减低肌酐水平。（6）[[内皮素]][[拮抗剂]]　内皮素是强效内源性血管收缩剂，在HRS病人中升高。ETA的拮抗剂BQ123能增加[[菊粉]]和[[对氨基马尿酸]]的[[排泄]]率。

（7）N-乙[[酰基]][[半胱氨酸]]　该药能增加[[肌酐清除率]]，提高尿量和尿钠。有学者研究认为，N-乙酰基半胱氨酸治疗HRS病人（Ⅰ型）5天后，血清肌酐水平下降，内源性肌酐清除率增加，尿量和尿钠明显增多，1个月和3个月生存率分别达到67％和58％。

4、[[肾支]]持疗法　[[支持疗法]]通常采用持续血液过滤，间歇[[血液透析]]可使部分病人发生血流动力学紊乱。[[分子]]吸收[[再循环]]系统（MARS）是一种改进的[[透析]]方法，含清蛋白的[[透析液]]通过碳和阴离子交换柱再循环和灌注，能选择性的去除清蛋白[[结合物]]质。研究证实MARS能提高生存率。

5、[[外科]]疗法、TIPS、透析和肝移植改善HRS病人的肾功能。目前临床上少用。　　
==治疗==

===采取措施===
目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采取以下措施：

1．迅速控制[[上消化道]]大量[[出血]]、感染等诱因。

2．严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。

3．[[静脉滴注]][[右旋糖酐]]、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩充血容量的基础上应用[[利尿药]]。

4．[[特利加压素]]联合白蛋白治疗特利加压素(terlipressin)系加压素与[[甘氨酸]]的结合物，用量为0．5～2mg/4h静脉注射，加白蛋白60~80g／d。

5．重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。

6．在扩充血容量的基础上联合应用奥曲肽及一种口服的α[[肾上腺]]能药物[[米多君]](midodrine)有一定效果，然经验尚不多，有待于进一步积累。

7．透析疗法主要适用于肝功能有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人，以纠正氮质血症、[[酸中毒]]、[[高钾血症]]等。

8．外科手术包括门腔或[[脾肾静脉吻合术]]、[[肝移植术]]及腹腔一[[颈静脉]][[分流术]]、其中肝移植手术是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高患者的存活率。　　
===其他的疗法===
（一）原发病的治疗：

因为本病肾衰为功能性的，故积极改善患者肝脏功能，对改善肾功能有较好作用，在情况允许的情况下应积极采取手术，放疗、[[化疗]]、介人治疗等针对肝内肿瘤及肝硬化的治疗。（二）支持疗法：停用任何诱发氮质血症及损害肝脏的药物，给予低蛋白、高糖饮食，减轻氮质血症及肝性脑病的发展，同时使用[[保肝]]降酶药物。

（三）去除诱因：上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腹水、大剂量应用利尿剂、合并严重感染、手术等是肝肾综合征的常见诱因，应予以及时防治。

（四）纠正水电解质及[[酸碱平衡]]：在补充有效血容量的基础上增加尿量及尿钠排泄，积极纠正K+、Na+、Cl+、Mg+及酸碱失衡。

（五）扩容治疗：使用血浆、全血、白蛋白或[[右旋糖]]配等血浆制剂扩容，同时给予[[速尿]]等，减轻血管阻力，改善肾血流量。如肺[[毛细血管]]楔压不，则不宜扩容。

（六）血管活性药物的应用：应用多巴胺。[[酚妥拉明]]可扩张肾脏血管，改善肾血流量，降低肾血管阻力。

（七）[[前列腺素]]PI与6542-2：这两个药对肾脏均有保护作用。

（九）中医治疗：[[中药]]制剂[[丹参注射液]]静滴，可治疗功能性肾衰，降低BUN水平。　　
==中医如何[[辨证论治]]==
&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 根据肝肾综合征本虚标实的[[病机]]，中医[[辨证]]治疗应以调肝、[[健脾]]、[[益肾]]、[[祛邪]]为法，或扶正为主，或祛邪为先，或[[虚实]]并治。常分以下5型[[论治]]：

(1)[[肝郁]]气滞，水湿内阻：证见[[尿少]][[尿闭]]，[[恶心呕吐]]，[[纳呆]][[腹胀]]，腹有振水音，[[下肢]]或周身[[水肿]]，[[头痛]]烦躁，甚则[[抽搐]]昏迷，[[舌苔]]腻，脉实有力。治宜[[疏肝]][[解郁]]，健脾利湿。方选[[柴胡疏肝散]]合[[胃苓汤]]加减：[[柴胡]]、[[白芍]]、[[川芎]]、[[制香附]]、苍白术、[[厚朴]]、[[茯苓]]、[[泽泻]]、[[砂仁]]、[[车前子]]。(2)[[脾肾阳虚]]，水湿泛滥：证见面色晦滞或惨白，[[畏寒]]肢冷，神倦[[便溏]]，腹胀如鼓，或伴肢体水肿，脘闷纳呆，恶心呕吐，小便短少，[[舌苔白]]而润，脉沉细或濡细。治宜健脾[[温肾]]，化气[[行水]]。方选[[附子理中]]汤合[[五苓散]]加减：[[附子]]、[[党参]]、[[白术]]、[[干姜]]、[[肉桂]]、泽泻、茯苓、车前子、[[大腹皮]]。若呕吐甚者，加[[半夏]]、[[吴萸]]以温胃止呕。

(3)[[肝肾阴虚]]，[[湿热]]互结：证见腹大胀满，甚则青筋暴露，烦热[[口苦]]，渴而不欲饮，小便短少赤涩，大便稀薄而热臭，[[舌红]]，苔黄腻，[[脉弦]]数。治宜滋养肝肾，[[清热祛湿]]。方选[[一贯煎]]合[[茵陈蒿汤]]加减：[[北沙参]]、[[麦冬]]、[[生地]]、[[枸杞]]、泽泻、[[猪苓]]、茯苓、[[茵陈]]、生大黄、[[栀子]]、[[滑石]]。若舌绛、少津，加[[玄参]]、[[石斛]]以[[清热生津]]；齿[[鼻衄]]血，加[[仙鹤草]]、鲜[[茅根]]以[[凉血止血]]。

(4)浊毒壅滞，[[胃气上逆]]：证见纳呆[[腹满]]，恶心呕吐，[[大便秘结]]或溏，小便短涩，[[舌苔黄腻]]而垢浊或白厚腻，[[脉虚数]]。治宜扶正降浊，和胃止呕。方选[[黄连温胆汤]]合[[温脾汤]]加减：[[人参]]、附子、生大黄、[[黄连]]、[[姜半夏]]、[[生姜]]、茯苓、[[竹茹]]。若浊毒壅滞，便溏，苔白厚腻，呕吐清水，上方生大黄改为[[制大黄]]，去黄连，加肉桂、吴萸以增温中止呕之功。

(5)邪陷心肝，[[血热]]风动：证见头痛[[目眩]]，或[[神昏]][[谵语]]，[[循衣摸床]]，唇舌[[手指]]震颤，甚则四肢抽搐[[痉挛]]，牙宣鼻衄，舌质红，苔薄，脉弦细而数。治宜[[凉血]][[清热]]，[[熄风]]止痉。方选[[犀角地黄汤]]合[[羚羊]][[钩藤汤]]加减：[[水牛角]]、生地、[[丹皮]]、[[钩藤]]、[[菊花]]、[[赤白芍]]、竹茹、[[茯神]]、[[甘草]]、[[羚羊角]]、[[地龙]]。若见大量[[吐血]][[便血]]，须配合[[输血]]、输液及其他止血方法抢救；[[气随血脱]]汗出肢冷，[[脉微细]]欲绝者，急用[[独参汤]]以扶元救脱；病至肝肾阴竭，[[肝风内动]]，见[[口臭]]神昏、抽搐者，合用[[紫雪丹]]或[[安宫牛黄丸]]以镇痉熄风，[[平肝]]开窍。　　
==预后==
本病预后不佳，多于发生肝肾综合征后的3～10天内死于肝或肾功能衰竭的各种并发症。

[[分类:疾病]][[分类:综合征]]
==健康问答网关于肝肾综合征的相关提问==
<rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/352/rss</rss>

←上一版本		2014年3月12日 (三) 15:13的版本
第161行：		第161行：

	[[分类:疾病]][[分类:综合征]]		[[分类:疾病]][[分类:综合征]]
−	~~==健康问答网关于肝肾综合征的相关提问==~~
−	~~<rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/352/rss</rss>~~

肝肾综合征 - 版本历史

2014年3月12日 (三) 15:13 Admin

112.247.109.102：以“肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是指在严重肝病时发生的功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure，FARF)，临...”为内容创建页面