2014年3月12日 (三) 15:13 Admin

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以“'''肝肺综合征'''（hepatopulmonary syndrome，HPS）是在慢性肝病和/或门脉高压的基础上出现肺内血管异常扩张，气体交换...”为内容创建页面

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'''肝肺综合征'''（hepatopulmonary syndrome，HPS）是在[[慢性肝病]]和/或[[门脉高压]]的基础上出现肺内[[血管异常]]扩张，[[气体交换]]障碍，[[动脉血]][[氧合作用]]异常导致的[[低氧血症]]及一系列[[病理]][[生理]]变化和[[临床表现]]，临床特征在排除原发心肺疾患后的三联征—基础肝脏病、[[肺内血管扩张]]和动脉血氧合[[功能障碍]]。肺气体交换障碍导致的[[动脉]][[血液]]氧合作用异常—[[肺泡气]]-动脉血氧分[[压差]]上升，低氧血症，是HPS的重要生理基础。HPS是终末期肝脏病的严重肺部[[并发症]]，临床上主要表现为[[呼吸困难]]和[[发绀]]。

==病因及[[发病率]]==

引发低氧血症的[[肝病]]病因:各种急、慢性肝病均可伴有肺血管异常和动脉低氧血症，最主要的是慢性肝病导致的[[肝硬化]]病人，特别是隐源性肝硬化、[[酒精性肝硬化]]、[[肝炎]]肝硬化及[[原发性胆汁性肝硬化]]。[[门静脉高压]]可能是肝肺综合征的主要发病因素，并未发现其与肝硬化严重程度具有相关性。研究认为HPS的发生发展是多种因素作用的结果，不能单纯用门脉高压或[[肝功能不全]]来解释。本病的发病率各家报道不一，各种慢性肝病发病率约5%～29% 。而肝硬化发生率较高。

==发病机理==

HPS所致低氧血症最主要原因是[[肺通气]]/血流比例失调。HPS患者动脉低氧血症的确切发生机制仍不明确。Krowka等认为主要因为肺内血管扩张和分流的形成，加之[[缺氧]]性肺[[血管收缩]]受损和高动力循环的存在，而导致动脉低氧血症的发生。

1 肺内分流的产生 HPS时由于[[肝脏]]功能严重受损，肠源性肺[[血管扩张]]物质不能被[[肝细胞]][[灭活]]造成扩[[血管]]物质增多，如[[胰高血糖素]]、[[血管活性肠肽]]、[[前列腺素]]、[[血管紧张素]]-2、γ-[[氨酪酸]]、[[5-羟色胺]]等;或者为肺[[内皮]]局部对肠源性扩血管物质敏感性增加及肝功能障碍时，非肠源性肺血管扩张物质增多，如[[心房利钠肽]]、[[P物质]]、[[肿瘤坏死因子]]、[[血小板]][[活化因子]]等。

2 一氧化氮（NO）在HPS发病机制中的作用 HPS时肺内[[毛细血管扩张]]的原因中，一氧化氮（NO）在HPS发病机制中的作用成为研究热点。HPS时肺内NO生成增多，NO在肝硬化的高动力循环状态中起重要作用。Cremona观察到HPS患者呼出气体中NO含量是正常人的3倍，[[肝移植术]]后3月患者呼出气体中NO含量又恢复正常。HPS患者使用一氧化氮[[合酶]]（NOS）[[抑制剂]][[亚甲蓝]]，患者的低氧血症可能得到迅速纠正。肺内NOS有两种:诱导型（iNOS）和内皮型（eNOS），Fallon等研究表明HPS肺组织和肺血管多为eNOS活性增强，iNOS活性无明显变化，说明肺内NO生成增多是肺内eNOS活性增强结果。同时，eNOS活性增强所致低氧血症、[[过度通气]]、A-aPO2增加、对[[新福林]]反应降低，些改变都可被NOS抑制剂所逆转。HPS时肺内eNOS合成增多的原因，与[[血浆]]内的[[内皮素]]-1（ET-1）水平增加，及肺内eNOS的合成增多有关。HPS患者体内[[代谢]]产物的蓄积也是eNOS合成增多的原因之一。Zhang 等研究发现是eNOS的表达和活性明显增强，使NO产生增多，同时指出eNOS的表达和活性、循环血中ET-1水平、肺内血管扩张和气体交换三者之间存在相关性，而iNOS的表达无明显变化。但Nunes等却发现iNOS表达增强，使NO产生增多，而引起血管扩张。Liu等研究认为ET-1对肺内eNOS和NO的调节是通过一种ET[[受体]]依赖机制发生的，认为在正常情况下，ET-1被血管[[内皮细胞]]产生后优先进入血管壁内，与血管平滑[[肌细胞]]上的ET受体结合，产生缩血管作用，仅有少量进入管腔内，与血管内皮细胞上的ET受体结合而刺激NO的产生，来[[拮抗]]平衡它的缩血管作用;但在HPS时，ET-1可被肝脏过量生成，并可能通过破损的小管[[紧密连接]]进入血循环，产生一种[[内分泌]]性扩血管作用，优先与肺脏血管内皮细胞上的ET受体结合，增加eNOS的表达和活性，NO产生增多，引起肺内血管扩张。血浆内的ET-1水平和肝脏功能损害的严重程度之间有密切关系，可反应肝硬化的程度。目前的共识是:肺血管内[[吞噬细胞]]的诱导NOS活性表达升高使肺内NO产生过多，导致HPS发生。

3 肺通气/血流比例失调其它原因是肺外分流、肺内动脉[[高压]]、间质性[[肺纤维化]]。通过肝硬化的[[门静脉]]，血液进入[[食管静脉]]至此[[前纵隔]][[静脉]]到达[[肺静脉]]。将低氧的门[[静脉血]]与已氧合的肺静脉血相混合而导致动脉性低氧血症，可造成[[心输出量]]增加和[[外周阻力]]降低。门静脉和肺静脉分流的形成是肝硬化患者氧合能力下降的重要原因。

4 间质性[[纤维化]] 肝-肺同受[[肝炎病毒]]损伤所致的与[[免疫反应]]有关间质性肺[[纤维性肺泡炎]]临床表现为:[[肝炎后肝硬化]]致肺受损;肺-[[动脉瘘]];[[肺动脉高压]];肺纤维化;肺间质[[水肿]];[[间质性肺炎]];盘状[[肺不张]]。

==临床表现==

本病由[[原发性]]肝病引起的肺内血管扩张和动[[脉氧合不足]]所构成的三联征，临床以原发肝病及肺部病变为特点， HPS具有特征性表现是直立位型呼吸困难、低氧血症、[[紫绀]]。

1 原发肝病临床表现各种肝病均可发生肝肺综合征，以慢性肝病常见，多数病人以各种肝病的表现就诊，尚缺乏[[呼吸系统]]症状。其肝病表现由于肝细胞功能损害程度及并发症不同有很大差别，最常见的有[[肝掌]]、[[蜘蛛痣]]、[[黄疸]]、[[肝脾大]]、[[腹水]]、[[消化道出血]]、[[肝功能异常]]等。HPS与肝病病因及程度无关，部分肝病稳定的患者也可出现肺功能进行性减退表现，有资料显示，HPS与[[食管静脉曲张]]、蜘蛛痣相关联。肺血管扩张（肺蜘蛛痣）常在有皮下蜘蛛痣的肝病患者中发现，易发生低氧血症，皮下蜘蛛痣被认为是有肝外侵犯的标志。　

2 肺功能障碍的临床表现由于患者无原发性心肺疾病，多数在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、[[杵状指（趾）]]、直立性缺氧、[[仰卧呼吸]]等。进行性呼吸困难是肝肺综合征最常见的肺部症状，发绀是唯一可靠的[[临床体征]]，仰卧呼吸、直立性缺氧是本症最具特征性表现。肺部检查一般无明显[[阳性体征]]。如肝病患者同时合并其他肺部疾患（如[[慢支]]、[[肺气肿]]及[[肺炎]]、[[胸腔积液]]等）可与肝肺综合征同时并存，则可出现明显的[[呼吸道]]症状，应注意鉴别。

== 辅助检查==

1 肺功能测定可测定[[肺活量]]、最大通气量、功能残气量、[[肺总量]]、呼吸储备容积、R/T、一秒钟用力[[呼气]]容积量、肺[[一氧化碳]]弥散量等。在无明显胸、腹水的肝肺综合征患者虽然肺容量及呼气量可基本正常，但仍有较明显的弥散量改变，即使校正[[血红蛋白]]后仍明显异常。

2 动脉[[血气分析]] HPS时[[肺泡]][[氧分压]]下降，小于70mmHg;SaO 2 下降，小于90% 。直立位和仰卧位时PaO 2 下降，大于10mmHg;A-aPO 2 梯度上升15～20mmHg。呼吸室内空气和100%氧气时PaO 2 测定也有重要价值。A-aPO 2 较PaO 2 更灵敏，可作为HPS的主要诊断依据。

3 对比增强[[超声波]]心动扫描经胸壁[[超声心动图]]和[[经食管超声心动图]]可以鉴别病变部位，经食管超声心动图比经胸壁超声心动图敏感性更高，且与气体交换障碍有相关性。

4 HPS肺[[血管造影]]两型 Ⅰ型—弥漫性前毛细血管扩张:弥漫分布的[[蜘蛛]]样影像，弥漫分布的海绵状或污渍样影像，吸100%氧气可以使PaO 2 升高。Ⅱ型—断续的局部[[动脉畸形]]或交通支:孤立的[[蚯蚓]]状或团状影像，吸100%氧气对PaO2 无影响。

5 [[CT]]表现 HPS患者[[胸部]]CT可显示肺远端血管扩张，有大量异常的末梢分支，可提示HPS的存在，但无特异性。胸部CT排除低氧血症的其他原因:肺气肿、肺纤维化等。薄层CT扫描显示HPS的[[肺段]]动脉直径与邻近[[支气管]]直径的比率明显大于无低氧血症的肝硬化患者。

6 胸部[[X线]]在HPS时表现无特异性立位时X线胸片可见到在两肺基底部显示间质性[[浸润]]，为血管扩张的阴影，平卧时消失，尚需与[[肺间质纤维化]]相鉴别。

==诊断==

1 诊断条件符合下列条件的可以诊断为HPS:（1）急、慢性[[肝脏疾病]]，肝功能障碍不一定很明显;（2）没有原发性心肺疾病，X线胸片正常或有间质[[结节]]状阴影;（3）肺气体交换异常，有或无低氧血症，A-aPO 2 梯度大于15mmHg（2.0kPa）;（4）对比增强超声波心动扫描或（和）肺灌注扫描、肺血管造影存在肺血管扩张和（或）肺内血管短路;（5）直立位缺氧、[[气短]]、发绀，肺[[骨关节病]]。

2 诊断标准肝硬化基础上+微[[发泡]]试验阳性+直立位低氧血症（PaO 2 <70mmHg），即可诊断为HPS。如肝硬化基础上+微发泡试验阳性+无直立位低氧血症，说明有肺毛细血管扩张，尚未达到HPS。

==治疗措施==

1 一般治疗，包括治疗原发病，改善肝脏功能或延缓肝硬化的进程，减低门静脉压力，有可能减少肺内右向左分流。

2 吸氧及[[高压氧舱]]，适用于轻型、早期HPS患者，可以增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散。

3 [[栓塞]]治疗适用于孤立的肺动静脉交通支的栓塞，即肺血管造影Ⅱ型的HPS患者。

4 [[经颈静脉肝内门体分流术]]（TIPS）可改善HPS患者的氧合作用，PaO2 和[[肺泡动脉氧分压差]]均可明显改善，患者呼吸困难的症状好转。对等待原位肝脏[[移植]]的HPS患者，TIPS可降低围手术期[[病死率]]，提高手术安全性。

5 [[原位肝移植]]是HPS的根本性治疗方法。可逆转肺血管扩张。HPS合并的进行性低氧血症可作为[[肝移植]]的适应证。Kaspar等最近报道原位肝脏移植后患者的氧分压、[[氧饱和度]]及肺血管阻力均明显改善。

6 HPS的药物治疗进展缓慢，疗效不满意。[[奥曲肽]]为强效的血管扩张[[神经肽]]抑制物，被认为可通过阻断神经肽、[[血管活性肽]]、抑制胰高血糖素等环节，减少HPS患者的肺内动静脉分流。烯丙[[哌]][[三嗪]]能改善慢性阻塞性[[肺病]]的通气/血流比例，能使缺氧肺血管收缩，从而改善肺通气/血流比例。亚甲蓝临床应用可以增加肺血管阻力和[[体循环]]血管阻力，改善HPS患者的低氧血症和高动力循环。目前药物治疗均未得到公认。

==预后==

肝硬化患者出现HPS预后较差。因为HPS常使肝脏功能进行性恶化。从出现呼吸困难到确诊HPS的时间为（4.8±2.5）年，一旦出现呼吸困难，2.5年的病死率为41% 。现今尚缺乏有效的药物来控制HPS的发展，但随着人类对其发病机制认识深入，尤其是肺内血管扩张机制的阐明可以指导临床药物治疗方向和新型药物的开发（如特异性的NOS抑制剂），为HPS的治疗提供新途径。

[[分类:疾病]][[分类:内科学]][[分类:综合征]]
==健康问答网关于肝肺综合征的相关提问==
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