2014年3月12日 (三) 15:13 Admin

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112.247.109.102：以“耳源性脑脓肿（otogenic brain abscess）为化脓性中耳乳突炎所并发的脑组织内的脓液积聚。约占脑脓肿发病率的80%。是...”为内容创建页面

2014-01-27T07:38:12Z

以“耳源性脑脓肿（otogenic brain abscess）为化脓性中耳乳突炎所并发的脑组织内的脓液积聚。约占脑脓肿发病率的80%。是...”为内容创建页面

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[[耳源性脑脓肿]]（otogenic brain abscess）为化脓性中耳[[乳突炎]]所并发的脑组织内的脓液积聚。约占脑脓肿[[发病率]]的80%。是一严重、危险的[[并发症]]。多见于青壮年。[[脓肿]]多位于[[大脑]][[颞叶]]及[[小脑]]。多由于胆[[脂瘤]]型[[中耳炎]]破坏[[鼓室盖]]、[[鼓窦]]盖、[[乳突]]盖或破坏[[乙状窦]]、窦[[脑膜]]角[[骨板]]，[[炎症]]直接侵入脑组织，或循[[静脉]]周围进入脑组织所致；少数因[[感染]]经血路播散入脑，而形成多发性脑脓肿，且距原发灶较远。　　
==病因[[病理]][[病机]]==
脑脓肿的形成一般可分为3个阶段：

（一）[[局限性脑炎]]期：脑组织[[充血]]、[[水肿]]，炎性细胞[[浸润]]，以后部分脑组织软化，[[坏死]]，出现许多小[[液化]]区。

（二）[[化脓]]期：液化区融合，形成脓肿。

（三）[[包膜]]形成期：一般3~4周后，脓腔周围由肉芽组、[[纤维结缔组织]]及[[神经胶质细胞]]形成包膜。包膜各处厚薄不一，包膜周围的脑组织水肿。脓肿继续增大，压迫周围组织，可产生定位[[体征]]。若向附近[[脑室]]或[[蛛网膜下腔]]溃破，形成严重的[[脑室炎]]和[[脑膜炎]]，甚至引起致命的暴发性脑膜炎。若[[颅内压]]明显升高，脑组织发生移位，则形成[[脑疝]]，颞叶脓肿常发生[[小脑幕切迹疝]]，[[小脑脓肿]]则以[[枕骨大孔疝]]多见，可出现[[呼吸]]、心跳骤停而迅速死亡。　　
==[[临床表现]]==
脑脓肿的临床表现可分为4期：

（一）起病期：约数天。有[[畏寒]]、[[发热]]、[[头痛]]、[[呕吐]]及轻度[[脑膜刺激征]]等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。

（二）[[潜伏期]]：持续10天至数周不等。多无明显[[症状]]。或有不规则头痛、低热，以及[[嗜睡]]、[[抑郁]]、烦躁、少语等精神症状。

（三）显症期：历时长短不一，脓肿形成，出现各种症状。

1．[[中毒]]性症状：如发热或[[体温]]正常、或低于正常，[[食欲不振]]、全身[[无力]]等。

2．[[颅内压增高]]症状：①头痛剧烈，多持续性，常于夜间加剧。②呕吐为喷射状，与饮食无关。③[[意识障碍]]，如表情淡漠、嗜睡、甚至[[昏迷]]。④脉搏迟缓，与体温不一致。⑤可出现[[视乳头水肿]]。⑥其他：如打呵欠，频繁的无意识动作（挖鼻、触弄[[睾丸]]等），性格与行为改变等。

3．局灶性症状：局灶性症状出现可早可晚，亦可不明显。

颞叶脓肿：①对侧肢全[[偏瘫]]。②对侧中枢性[[面瘫]]。③[[失语症]]。④对侧肢体[[强直]]性[[痉挛]]，同侧[[瞳孔散大]]或出现对侧[[锥体束]]征。

小脑脓肿：①中枢性眼震。②同侧肢体肌张力减弱或消失。③[[共济失调]]，如指鼻不准、错指物位、轮替[[运动障碍]]、[[步态蹒跚]]等。

（四）终期：常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡。　　
==诊断==
[[慢性化脓性中耳炎]]急性发作病程中，病人出现[[剧烈头痛]]、呕吐、神志迟钝、表情淡漠、嗜睡、[[脉缓]]等表现，虽尚无定位体征，应考虑到脑脓肿的可能，抓紧进一步检查确诊，必要时请[[神经外科]]协同诊治。

（一）头颅CT扫描：可显示脓肿大小、位置等情况，对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义。因本法安全、对患者无损伤，现已取代[[脑血管造影]]及气脑、[[脑室造影]]等。

（二）脑[[超声波]]检查：幕上脓肿可出现脑中线波移位。

（三）经颈动脉脑血管造影：对大脑脓肿有诊断意义，但无助于小脑脓肿的诊断。

（四）脓肿诊断性[[穿刺]]：除钻颅底刺探查外，尚可经乳突术腔作诊断性穿刺。

（五）颅内压增高者，[[腰椎穿刺]]要慎重，以防诱发脑疝。　　
==治疗==
（一）用足量、敏感的[[抗生素]]及[[磺胺类药物]]，开始可用大量[[广谱]]抗生素，如[[红霉素]]与[[氯霉素]]、羧[[苄青霉素]]与[[氨苄青霉素]]联合[[静脉滴注]]，以后参照[[细菌培养]]结果选用适当的抗生素。

（二）颅内压增高时，可用[[脱水]][[疗法]]以降低颅内压，如用20%[[甘露醇]]与50%[[葡萄糖]]静脉交替注射。或用25%[[山梨醇]]、30%[[尿素]]，酌情应用尖固醇[[激素]]类药物等。

（三）及时行[[乳突探查术]]，清除乳突病灶，除去破坏的骨板至暴露正常脑膜，自乳突腔穿刺、[[切开排脓]]。若病情重笃，有脑疝危象者，可由神经外科先钻颅穿刺抽脓，或作[[侧脑室]][[引流术]]，待[[颅内压降低]]后再作乳突手术。经反复穿刺抽脓无效或多房性脓肿等，宜请神经外科开颅摘除脓肿。

（四）注意[[支持疗法]]及水与[[电解质平衡]]。

（五）出现脑疝或脑疝前期症状时，应立即[[静脉推注]]20%甘露醇，[[气管插管]]，给氧，[[人工呼吸]]，并紧急作钻脑脓肿穿刺术，必要时行侧脑室[[引流]]，降低颅压，以挽救生命。　　
==耳源性脑脓肿的[[外科]]疗法==
耳源性脑脓肿大多由慢性胆脂瘤型中耳炎所引起。发生于颞叶者多于小脑。以单个脓肿较为常见，当数病例可能形成多房性脓肿。

若颞叶脓肿，未作及时引流，可能破入侧脑室，亦可通过[[小脑幕]]引起脑疝。小脑脓肿可因[[脑干]]疝入枕[[大孔]]，引起[[呼吸停止]]而突然死亡。

亦有少数病例，因为脑脓肿的包膜形成较好，周围[[脑炎]]消退，因此症状消失，静止达数月或数年之久。

及时而恰当地治疗耳源性脑脓肿，是抢救成功与否的关键。在脑脓肿的手术疗法中，以下两个问题必须要先加以考虑。　　
===一、手术的时机===
脑脓肿大致有三种类型的病理变化，即急性型、[[亚急性]]型和慢性型。亚急性型和慢性型的脑脓肿可通过脑炎期、化脓期和包膜形成期。由于脑炎期在适当的药物治疗下，可以消散而不形成脓肿，并且不适当地探查大脑会加重[[脑水肿]]，扩散感染。因此，一般在初期脑炎阶段，应采用药物治疗。而手术引流的最适当时间是在包膜形成期，于确定诊断后，即应对脓肿进行引流。

急性型脑脓肿病人，病起甚速，病情险恶，极快发展为弥漫性脑炎，并且脓肿迅速扩大，簋可能在包膜形成[[前突]]告死亡，而紧急手术是抢救生命的有效方法。因此，耳源性脑脓肿的手术时机，不应机械地规定时间，而应严密、认真和仔细地观察，随不同的病型而定。　　
===二、手术的途径===
脑脓肿的手术引流途径有二：

①由[[五官科]]通过乳突感染区进入颅内；

②由[[脑外科]]开颅钻孔通过清洁区进入颅内。

一般若在乳突手术中发现鼓室盖或[[颞骨]]内骨板有[[骨质破坏]]、[[硬脑膜]]瘘管及来自脑部的脓肿，可就乳突腔内途径抽脓引流。若在乳突腔内说查无骨质破坏区，应以开颅钻孔的途径较为合宜。但是亦要根据病情和是否具备脑外科的条件而定。在完善的脑外科的治疗下，脑脓肿大多可以治愈。若缺乏脑外科的条件，五官科应当积极地尽力抢救。以下的方法是适用于缺乏脑外科条件下的手术措施。

手术器械

脑脓肿的手术需要一只带有刻度的钝头引流脑针，穿刺引流较为安全。

适应证


耳源性脑脓肿，脓肿[[成熟期]]。

[[术前准备]]


同[[乳突根治术]]。

[[麻醉]]

局麻或全麻。

手术方法

1、作耳后乳突单纯凿开术，暴露鼓窦。如发现鼓窦盖或乙状窦骨板有骨质破坏，或有硬脑膜瘘管，可顺此途径引流。若未见骨质破坏者，颞叶脓肿可凿开鼓窦盖1-2cm。小脑脓肿应该紧靠乙状窦内侧，在此窦与[[后半规管]]之间的硬脑膜区进入。

2、将暴露的硬脑膜以碘酒和[[乙醇]]严密[[消毒]]，并按[[无菌操作]]原则持脑针向内轻轻插入，不可用力，并避免任何横向动作，以免撕破脑组织。一般在颞叶脓肿进入1-4深度，即可碰到脓肿的包膜，此时常会遇到轻微而明确的阻力，稍稍增加力量，即可穿过[[脓肿壁]]进入脓腔内。并间歇地抽出脑针的针心，脓液即自行流出。小脑脓肿较浅，一般在进入脑[[皮质]]1-2cm即可到达脓腔。

3、若脑针进入一定深度，尚未见脓液流出，则应改换角度，另行探索，切勿插入过深。

4、若脑针中流出澄清液体，则说明进入侧脑室，应拔出脑针。

5、脓液最好任其从脑针自行流出，不要抽吸或灌洗，因为颅内的压力足以使脓液排出，若遇粘稠性脓液，排出不易，可以轻轻抽吸。当脓液排完后，准确记录穿刺的部位、方向及深度，以备重复穿刺。

6、脓液排完后可注入[[青霉素]]20万u、[[链霉素]]1g，亦可注入2ml[[碘油]]或[[钡胶浆]]以备造影。

7、抽脓后，鼓窦乳突腔内可松松地塞入[[碘仿纱条]]一根，并加入适量抗生素或碘胺粉。每天换药。一般脑脓肿腔内不放引流管。约经1-2次或3-5次穿刺抽脓，可获痊愈。

注意事项

1、脑脓肿的最危险的并发症是脑疝，尤其是小脑脓肿。由于[[颅后窝]]地位狭小，并且与脑干邻近，可突然发生枕大孔疝，患者迅速出现脉搏缓慢，[[血压]]暂升高后即迅速下降和呼吸停止。因此，术前有颅内压明显增高时，应该[[静脉注射]]高渗葡萄糖液，或甘露醇、山梨醇液，使大脑脱水，暂减轻重要中枢所受的压力。

2、对脑脓肿患者应尽可能作细菌培养及敏感试验，术后要正确地选用大剂量的药物辅助疗法，一般脓液培养以[[变形杆菌]]较多。

3、对脑脓肿病人术后要严密观察病情，仔细记录呼吸、脉搏、血压、[[瞳孔]]反应和[[神经系统]]的检查。若病情恶化时，应该迅速判断恶化的原因是由于脓肿内脓液再度积蓄，或由于[[大脑炎]]的扩散；前者应该紧急引流，后者常由于不必要的探查而反致病情加重。

4、若病情严重，穿刺未得脓液，或经穿刺后病情未见好转，可能为多房性脓肿，应该及时改用脓肿切除或根治的方法，以免延误病情。

5、耳源性脑脓肿的病情危急，治疗亦相当复杂，医务人员应根据每一病例的具体情况，决定采用何种手术治疗方法。治疗过程中还要密切观察，以便根据病情的改变而改变治疗方法，不可机械地强调某一常规方法。

6、处理耳源性脑脓肿的五官科医务人员，应该具备一定的[[神经科]]的知识，要全面地观察和处理病情。

术后处理

1、术后应严密观察血压、脉搏、呼吸、意识和瞳孔大小。

2、术后静脉滴注大剂量抗生素（青、氯霉素等）。

3、反复脓腔穿刺，用抗生素冲洗，直至脓腔闭合止。

[[分类:疾病]][[分类:五官科]]
==参看==
*[[耳鼻喉科/耳源性脑脓肿|《中西医结合耳鼻喉科》- 耳源性脑脓肿]]
*[[耳鼻咽喉外科/耳源性脑脓肿|《耳鼻咽喉外科学》- 耳源性脑脓肿]]
==健康问答网关于耳源性脑脓肿的相关提问==
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[[分类:耳]]

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 *[[耳鼻喉科/耳源性脑脓肿|《中西医结合耳鼻喉科》- 耳源性脑脓肿]]
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-==健康问答网关于耳源性脑脓肿的相关提问==
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