2014年4月16日 (三) 14:31 Floyd

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{{头部模板-炎症}}
[[老年肺炎]]　　
==疾病概述==
老年肺炎常缺乏明显[[呼吸]]系[[症状]]，症状多不典型，病性进展快，易发生漏诊、错诊。常见类型：（1）[[吸入性肺炎]]。（2）[[革兰氏阴性]]杆菌[[肺炎]]。（3）[[支原体肺炎]]。（4）终末期肺炎。（5）医院获得性肺炎。老年肺炎是指在住院期间由[[细菌]]、[[真菌]]、[[支原体]]、[[病毒]]或[[原虫]]等引起的肺部[[炎症]]。在老年人中的发生率明显高于年轻人，[[发病率]]达0.5%～15%,占医院内各种[[感染]]的第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%-80%，其中又以肺炎杆菌、[[绿脓杆菌]]、[[肠杆菌]]、克雷白氏[[杆菌]]常见。[[革兰氏阳性]][[球菌]]占24%，霉菌约占5%。

临床症状：（1）多无[[发热]]、咯痰等典型症状。（2）首发症为呼吸加速及[[呼吸困难]]者，或有意识障碍、[[嗜睡]]、[[脱水]]、[[食欲减退]]等。（3）[[体征]]：可出现脉速、呼吸快，[[胸部]][[听诊]]可闻及湿性[[罗音]]，或伴有[[呼吸音]]减弱及[[支气管]][[肺泡呼吸]]音。

辅助检查：1、[[血液]]检查。2、[[动脉血]]气分析。3、胸部X线片。4、水、[[电解质紊乱]]，[[酸中毒]]。

治疗：1．[[抗生素]]的选择。

（1）[[致病菌]]确定之前：主要考虑革兰氏阳性球菌感染，首选[[青霉素]]类或第一代[[头孢菌素]]。

（2）致病菌确定后：应根据病菌种类及药敏结果选择用药。　　
==疾病分类==
[[老年病科]]　　
==症状体征==
老年肺炎常缺乏明显[[呼吸系统]]症状，症状多不典型，病情进展快，易发生漏诊、错诊。据文献报道，[[病理]]证实为肺炎但临床未能诊断的漏诊率为3.3％—61.4％。而[[临床诊断]]为肺炎但无相应病理所见的“误诊率”为10.8％—39.3％；老年肺炎大致有如下临床特点：

（1）多无发热、[[胸痛]]、咯[[铁锈]]色痰等典型症状，有症状者仅占35％左右。

（2）首发症状以非[[呼吸道]]症状突出：老年肺炎患者可首先表现为[[腹痛]]、[[腹泻]]、[[恶心]]、[[呕吐]]及食欲减退等[[消化道]]症状，或[[心悸]]、气促等[[心血管]]症状，或表情淡漠、嗜睡、[[谵妄]]、躁动及[[意识障碍]]等[[神经]]精神症状。高龄者常以典型的老年病五联征（[[尿失禁]]、精神恍惚、不想活动、跌倒、丧失生活能力等）之一或多项而表现之。

（3）缺乏典型体征：极少出现典型肺炎的语颤增强，支气管呼吸音等肺实表体征。可出现脉速、呼吸快、呼吸音减弱、[[肺底]]部可闻及湿罗音，但易于与并存的[[慢性支气管炎]]、[[心衰]]等相混淆。

（4）[[实验室检查]]结果不典型：1）基础疾病多，易发生多脏器功能衰弱。2）[[并发症]]多而重：老年肺炎易发生水电解质及[[酸碱平衡]]紊乱、[[呼吸衰竭]]、[[低蛋白血症]]、[[心律失常]]及[[休克]]等严重并发症、[[死亡率]]高。　　
==常见类型==
(1)吸入性肺炎。由于老年人[[喉腔]]粘膜[[萎缩]]、变薄、喉的感觉减退，[[咽缩肌]]活动作用减弱，产生吞噬障碍，使食物及[[寄生]]于咽喉部的细菌进入下呼吸道，引起吸入性肺炎。临床症状不典型，[[高热]]仅占34%，无呼吸道症状者14%，35%以上病人以消化道症状为主，错诊率高。20%患者出现神经精神症状、[[低血压]]、[[感染性休克]]、[[发绀]]、[[乏力]]等，胸痛和铁锈痰少见，白血球不高，易出现水、电解质紊乱。胸片显示斑点或小片状阴影。痰菌检查以革兰氏阴性杆菌为主，点/2-1/3，革兰氏阳性球菌仅占10%，[[混合感染]]1/3。

(2)革兰氏阴性杆菌肺炎。院外感染的肺炎中占20%，而院内感染中占15%-80%，死亡率可达50%以上。病原菌主要有大肠杆菌、[[变形杆菌]]、绿脓杆菌、克雷白肺炎杆菌等。可分为：①社会获得性肺炎，多为原发肺炎；②医院获得性肺炎，多为由吸入咽部分泌物所致([[内源性感染]])，从空气[[飞沫传播]]者([[外源性感染]])少见。

(3)支原体肺炎。支原体肺炎在老年[[肺部感染]]中占20%，起病隐匿，主要临床表达为刺激性[[干咳]]，不规则发热、[[头痛]]、[[胸闷]]、恶心；胸部X线片下部炎症，呈斑片或点状阴影，多形性，[[右肺]]多于[[左肺]]，可并有少量[[胸水]]。临床上难与病毒或轻度[[细菌性感染]]区别，误诊率高达55%。因此有以下情况：①有类似[[病毒感染]]的[[临床表现]]，经抗生素([[红霉素]]、[[四环素]]除外)治疗效果不佳者；②病性与胸片病灶不相称(即胸片炎性病灶明显，而症状不重)者；③肺下部炎症并有少量胸水，难以[[结核]]解释者。应进一步作[[血清]]支原体[[抗体]]检查，血清特异性[[补体结合试验]](+)1:40-1:80，冷凝试验(+)，有助于诊断。

(4)终末期肺炎。是指病人临终前发生的肺炎，常继发于其它疾病的[[晚期]]，与一般肺炎不尽相同，病理资料高达30%～60%。目前尚未列入独立疾病。临床特点，早期往往无明显体征，随病情加重可有以下特点：①不能用原发病解释的发热或[[寒战]]；②出现呼吸困难或[[紫绀]]与原发病不相称；③不能用原发病或其它原因解释的低血压、休克或[[昏迷]]加重；④[[脓血症]]；⑤多发生[[皮疹]]或[[脓泡]]疹；⑥肺部呼吸音减弱或消失，湿性罗音不受体位改变而变化者。

(5)医院获得性肺炎。是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%～15%,占医院内各种感染的第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%-80%，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。　　
==疾病病因==
1、革兰阴性杆菌多见

在20世纪50年代，[[肺炎双球菌]]是肺炎的主要致病菌（90％）。但随着青霉素及部分合成青霉素的问世，减少了该菌种肺炎的[[患病率]]和危害性。近十多年来，革兰阴性杆菌感染明显增多（82％）多为[[大肠杆菌]]、克雷白杆菌、绿脓杆菌、[[流感]]杆菌等。尽管新型抗生素不断问世，但目前仍没有改变这种趋势。

2、呼吸道[[条件致病菌]]感染逐渐增多

老年人由于机体[[抵抗力]]降低，口咽部的常存菌（真菌、[[厌氧菌]]等）可引起肺炎。口咽部正常[[菌丛]]中厌氧菌比[[需氧菌]]多10-20倍，系入行肺炎的1/3-1/2为厌氧菌感染，由于常规培养不能生长，易被忽视，因此在送检[[标本]]时应常规厌氧菌培养。口咽部革兰阴性杆菌居住与否，与机体健康状况有关。正常人口咽部革兰阴性杆菌仅占2％，[[门诊]]患者约束占20％，住院患者增加到30％—40％，危重病人高达75％。这可能是造成老年人革兰阴性杆菌肺炎的主要原因。

3、混合感染多见

老年人由于[[免疫功能低下]]，常表现多种病原体所致的混合感染。如细菌加病毒、细菌加真菌、需氧菌加厌氧菌等。

4、[[耐药]]菌增多

由于抗生素的大量及广泛使用，造成[[致病微生物]]的[[基因]]发生改变而产生耐药、其中以革兰阴性杆菌最为突出。　　
==诊断检查==
1、血液检查：[[血常规]]检查[[白细胞]]总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C[[反应蛋白]]阳性、[[血沉]]快等炎症表现。

2、动脉血气分析：可出现动脉血[[氧分压]]下降、[[二氧化碳]]压下降，但合并[[慢性阻塞性肺疾病]]时，因[[肺泡]]换气不良可出现[[二氧化碳分压]]升高。

3、胸片：呈[[支气管肺炎]]形态者比[[大叶性肺炎]]更多见，病灶多呈斑片状、网状、条索状阴影。应注意的是老年人常因病情严重或意识障碍，难以摄出满意的吸气相胸片，从而影响病灶的显示，另外，又因肺组织弹性差、支气管张力低，[[肺通气]]不足，[[淋巴回流障碍]]等原因，致使病灶吸收缓慢，多数需4-6周才能完全吸收。　　
==治疗方案==
1、控制感染

（1）抗生素的选择：

1）凭[[临床经验]]选药：社区获得性肺炎以革兰阳性球菌感染多见，首选青霉素类或第一代头孢菌素。对青霉素过敏者可用红霉素、[[罗红霉素]]、[[林可霉素]]等。中度以上感染者，可选用强的抗生素。如第二、三代头孢菌素，第三代[[喹诺酮类]]抗生素等。对于医院获得性肺炎，由于致病菌复杂，革兰[[阴性菌]]多，两种以上[[细菌感染]]及耐药菌多，故首选[[广谱]]抗生素，如第二、三代头孢菌素等，必要时[[联合用药]]，吸入性肺炎应选用[[甲硝唑]]等药物。

2）依据致病菌及其药敏选药：革兰阳性球菌：可用青霉素类，头孢菌素一、二代，或三代喹诺酮类。革兰阴性菌：一般采用广谱抗生素或联合用药。如流感杆菌、肺炎杆菌，可选[[氨苄西林]]6-10mg/d静滴，或用二、三代头孢菌素。绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌，首选二三代头孢菌素或三代喹诺酮类有可联合用药，[[军团菌]]肺炎，首选红霉素，支原体或[[衣原体]]：首选红霉素或[[环丙沙星]]，用药时间2-4周。厌氧菌：多为双相感染，应用[[青霉素G]]或广谱抗生素加甲硝唑500mg，2/d静滴，用药时间7—10/d。

（2）[[抗菌药物]]的合理应用：如何合理应用抗生素，防止滥用、尽量减少[[不良反应]]药菌的产生，应掌握以下原则：①熟悉选用药物的适应证，抗微生物等活性、[[药动学]]、[[药效学]]和[[副作用]]。②根据患者的[[生理]]、病理、[[免疫]]状态[[合理用药]]。老年人[[血浆]][[白蛋白]]减少，[[肾功能]]减退，[[肝脏]]酶活力下降，用药后[[血药浓度]]较青年人高，半衰期延长，易发生[[毒副作用]]，故用药量应小，为成人用药量的50％—70％（1/2-2/3）。并应根据肾功能情况选择用药，慎用氨基糖甙类。③老年人胃酸分泌减少，[[胃排空]]时间长，肠[[蠕动]]减弱，易影响药物的吸收、对中、重症患者，应采用[[静脉]]给药为主，病情好转后改口服。 ④及早确认[[病原学]]症状，根据致病菌及药物敏感度测定，选择用药。 ⑤掌握给药方案及疗程。因老年人多伴有其他基础疾病，故给要方法途径选择要适当。用药时间应长，防止反复，一般[[体温]]下降症状消退后7—14/d停用，特殊情况，如军团菌肺炎用药时间可达3-4周。[[急性期]]用药48—72h无效者应考虑换药。 ⑥治疗中应严密观察不良反应。老年人易发生[[菌群失调]]，[[假膜性肠炎]]，[[二重感染]]，应及时防治。 ⑦熟悉药物间的相互作用，避免增加毒副作用，发挥协同作用。

2、促进排痰

老年人[[咳嗽]][[无力]]、失水等原因使痰液粘稠，容易阻塞支气管，加重感染。口服和静脉补充水分是稀[[化痰]]液最有效的方法，但应注意适量。还可通过鼓励咳嗽、[[深呼吸]]，翻身拍背，使用去痰剂、[[超声雾化]]等促进排痰。

3、纠正[[缺氧]]

生理状态下的PaO2随增龄而降低，老年人PaO2的正常参考值为≥9.33kPa（70mmHg）。因此约半数的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般采用鼻[[导管]]或面罩给予较高浓度（40％—60％）氧，伴有二氧化碳[[潴留]]者应采取低浓度＜30％给氧；Mendelson[[综合症]]应采用[[呼气末正压]]给氧。

4、防止误吸

吸入性肺炎患者应谨慎进食，[[头部]]抬高，以防再次误吸。平卧位时头部抬高60°，侧卧时抬高头部15°，对于假性延髓性[[麻痹]]所致[[吞咽困难]]者，应插[[胃镜]]鼻饲。另外应加强[[口腔]]护理，防止口腔内的细菌不断进入肺内。

5、重视并发症和并存病的处理

经上述处理后，病情不改善或改善缓慢，除了重新考虑诊断外，应特别警惕并发症的发生。另外，老年人发生肺炎后，原有[[慢性疾病]]（并存病）可能恶化。因为，应重视并发症和并存病的处理。　　
==安全提示==
老年肺炎常与[[脑血管病]]、心血管病、[[糖尿病]]或其他疾病并存，这些疾病又很重，故常常使肺炎症状被掩盖，而不易被发现。

老年肺炎发病率高，老年肺炎一年四季均可发病，但以冬季更多。其发病率高的原因是：老年人全身抵抗力下降，免疫功能低下，造成抗病能力低下，加之[[肾上腺皮质]]的[[应激]][[机能减退]]，所以易患肺炎。

[[分类:疾病]][[分类:病理学]][[分类:非典]]
==参看==
*[[自我调养治病/老年肺炎|《自我调养巧治病》- 老年肺炎]]
==健康问答网关于老年肺炎的相关提问==
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 ==参看==
 *[[自我调养治病/老年肺炎|《自我调养巧治病》- 老年肺炎]]
-==健康问答网关于老年肺炎的相关提问==
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老年肺炎 - 版本历史

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