2014年4月16日 (三) 14:29 Floyd

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【概述】

[[老年性黄斑变性]]（senile macular degeneration）亦称年龄相关性[[黄斑变性]]（age-related macular degeneration）或[[衰老]]性黄斑变性（aging macular degeneration）。大多始发于50岁上下，年龄越大，[[患病率]]越高。发病与性别、种族无明显关{{百科小图片|bka1g.jpg|}}系。双眼同时或先后受害。因[[临床表现]]不同，分成[[萎缩]]性与[[渗出]]性两型，前者比较多见，后者则仅为前者的1/10～15。

[[老年黄斑变性]]的[[症状]]和诊断

主要症状是中心[[视力]]下降，视野中心有黑影遮挡，双眼视物时可能不会出现这样的问题，但用[[单眼]]时，就会在视野中出现黑影。另外就是视物会变形、直线变弯、水平线变波浪形等，本来很美丽的图像看起来也歪歪扭扭了。还有就是看东西的对比度会下降，眼前不是鲜艳、清晰的画面，而变成灰蒙蒙的难以辨别的图像。

【治疗措施】

由于本病原因还不明确，所致至今尚无有效治疗和根本性的预防措施。近年来多数学者主张对渗出性者应及早施行[[激光]]光凝新生血管，避免病情恶化。氩激光能有效的封闭[[视网膜]]下新生血管，所以目前应用用较多。但对[[神经上皮]]层有一定损害，因此，中心窝附近200μ以内及视盘-[[黄斑]]间的新生血管避免使用。除氩激光外，还有氪激光，Nd：YAG激光染料激光等，可根据新生血管位置、附近色素多少、有无[[出血]]掩盖等情况，予以选择。激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管，并不能阻新的新生血管形成，是一种对症治疗。同时激光稍一过量，本身可以使[[脉络膜]]产生新生血管，必须警惕。

[[抗衰老]]及改善循环[[中药]]，对本药萎缩性型有较好的疗效。对阻止渗出性型[[瘢痕]]修复后复发、防止另眼病情发展方面也有一定作用。

近年来，人体[[微量元素]]锌对视网膜病的关系受到重视。锌在眼组织中，特别是在[[视网膜色素上皮层]]及脉络膜中含量很高，参与[[维生素A]]1[[脱氢酶]]、[[过氧化氢酶]]等许多酶的活动。Newsonc等认为内服锌剂可以防止黄斑变性的发展。另外，[[维生素C]]、E作为[[羟基]]清除剂以防止自由free radical对视[[细胞]]的损害，亦可试用。

【[[病因学]]】


病因尚未确定，可能与遗传、慢性光损害、营养障碍、[[中毒]]、[[免疫性]][[疾病]]、[[心血管系统]]及[[呼吸系统]]等全身性疾病等有关。也可能是多种因素复合作用的结果。

本病为黄斑部结构的衰老性改变。主要表现为[[视网膜色素]]上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬[[消化能]]力下降，结果使未被完全[[消化]]的盘膜残余小体（residual bodies）[[潴留]]于基底部细胞原浆中，并向细胞外排出，沉积于Bruch膜，形成[[玻璃膜疣]]。由于黄斑部结构与功能上的特殊性，此种改变更为明显。玻璃膜疣分为硬性、软性、融合性、[[钙化]]性4种。玻璃膜疣也见于正常视力的老年人，但由此继发的种种[[病理]]改变后，则导致黄斑部变性发生。

【临床表现】

本病分萎缩性与渗出性两型已如前述，也有人观察到萎缩性可以转化成渗出性，因此认为有分型的必要。然而就大多数病例来说，临床表现轻重与预后优劣二型是截然不同的。

1.萎缩性老年黄斑部变性（atrophic senile macular degeneration）萎缩性亦称干性或非渗出性。双眼常同期发病且同步发展。与老年性遗传性黄斑部变性（即Haab病）的[[临床经过]]及表现相同，是否为同一种病，由于两者均发生于老年人，家系调查困难，不易确定。本型的特点为进行性色素上皮萎缩，临床分成两期：

⑴早期（萎缩前期preatrophic stage）：中心视力轻度损害，甚至在相当长时间内保持正常或接近正常。视野可以检出5～10&ordm;中央盘状比较暗点，用青、黄色视标更易检出。180&ordm;线静态[[视野检查]]0&ordm;两侧各5～10&ordm;处视敏感下降。Amsler方格表检查常为阳性。偶有大视或小视症。

检眼镜下，黄斑部有比较密集的硬性玻璃膜疣。[[疣]]的大小不一。有的相互融合成小片状。在玻璃膜疣之间，杂有点片状色素脱色斑色素沉着，外观呈椒盐样。此种病损以中心窝为中心，逐渐向四周检查，可见边缘无明确界线。部分病例整个黄斑部暗污，[[裂隙灯]][[显微镜]]加前置镜作光切面检查，可见微微隆起及其周围有红色光晕（灯笼现象lantern phenomenon）。提示色素上层存在浅脱离，此期荧光斑点并很快加强。在[[静脉]]期开始后一分钟以内强度最大，之后大多与背景荧光一致，迅速减弱并逐渐消失。少数病例，当背景荧光消退后仍可见到荧光遮蔽。有色素[[上皮]]层浅脱离的病例在造影初期已出现圆形或类圆形荧光斑，中期加强，[[晚期]]逐渐消退。荧光斑不扩大，说明[[色素上皮层]]下无新生血管，或虽有而纤细，不足以显影（隐蔽性新生血管）。

⑵晚期（萎缩期atrophic stage）：中心视力严重损害，有虚性绝对性中央暗点。检眼镜下有密集或融合的玻璃膜疣及大片浅灰色萎缩区。萎缩区境界变得清楚，其内散布有椒盐样斑点，亦可见到金属样反光（beaten bronze appearance）。

荧光造影早期萎缩区即显强荧光，并随背景荧光减弱、消失而同步消退。整个造影过程荧光斑不扩大，提示为色素上皮萎缩所致的[[透见荧光]]。但有的病例，在萎缩区内强荧光斑与弱荧光斑同时出现，说明色素上皮萎缩之外，尚有脉络膜[[毛细血管]]萎缩和闭塞。

萎缩性变性发病缓慢，病程冗长。早期与晚期之间渐次移行，很难截然分开。加之个体差异较大，所以自早期进入晚期时间长短不一，但双眼眼底的病变程度基本对称。

2.渗出性老年黄斑部变性（exudative senile macular degeneration）渗出性亦称湿性，即Kuhnt-Junius所称的老年性盘状黄斑部变性（senile disciform macular degeneration）。本型的特点是色素上皮层下有活跃的新生血管，从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变。临床上分三期。

⑴早期（盘状变性前期predisciform stage）：中心视力明显下降，其程度因是否累及中心窝而异。Amsler方格表阳性。与病灶相应处能检出中央比较暗点。

检眼镜下黄斑部有密集的、大小不一的玻璃膜疣，以软性为主并相互融合。同时不定期可见到[[色素斑]]和脱色斑，有的色素斑环绕于玻璃膜疣周围呈轮晕状，中心窝反光暗淡或消失。此时荧光造影：玻璃膜疣及[[色素脱失]]处早期显现荧光，其增强、减弱、消失与背景荧光同步。有些病例，在背景荧光消失后仍留有强荧光斑，说明有两种情况：一是玻璃膜疣着色；二是色素上皮层下存在新生血管。二者的区分：前者在整个过程中荧光斑扩大，后者反之。

⑵中期（[[突变]]期evolutionary stage）：此期主要特征为黄斑部由于新生血管渗漏，形成色素上皮层和/或神经上皮层浆液或/和出血性脱离。视力急剧下降。检眼镜下除前述早期改变外，加上范围较为广泛、色泽暗污的圆形或类圆型病灶，并微微隆起，使整个病变区呈灰暗的斑驳状。有的病例还杂音有暗红色[[出血斑]]。裂隙灯显微镜加前置镜光切面检查，可见色素上的[[皮层]]下或/和神经上皮层下的浆液性渗出。出血位置亦同。病变进一步发展，在视网膜深层出现黄白色渗出。渗出有的为均匀一致的斑块；有的为浓淡不一的簇状斑点；有的位于病灶内；有的围绕于病灶边缘，呈不规则环状或眉月状（Coats反应）。

出血严重时，可导致色素上皮下或神经上皮暗红色乃至灰褐色[[血肿]]；有时波及[[神经纤维层]]而见有火焰状出血斑；亦可穿透内境界膜进入[[玻璃体]]，形成[[玻璃体积血]]。荧光造影早期，病灶区见斑驳状荧光，并迅即出现花边形或车轮状荧光，提示有活跃的新生血管存在。之后，荧光不断扩散增强，大约至静脉期或稍后，整个脱离腔内充满荧光，轮廓比较清楚者为[[色素上皮脱离]]；反之则为[[神经上皮脱离]]。此种脱离腔内的强荧光在背景荧光消失后仍持续存在。脱离腔内的荧光一般是均匀一致的，但当伴有色素[[增生]]或出血时，则有相应处的荧光遮蔽。新生血管破裂严重而形成前述检眼镜下所见的血肿者，出现大片荧光遮蔽。造影后期，此种荧光遮蔽区内有时可出现1～2个逐渐增强扩大的荧光斑点（称为热点—hot spot）证明视网膜下新生血管的存在。

⑶晚期（修复期reparative stage）：渗出和出血逐渐收并为[[瘢痕组织]]所替代。此时视力进一步损害。[[眼底检查]]见有略略隆起的协团块状或形成不规则的白色斑块（血肿吸收过程中呈红黄色）。斑块位于视网膜血管下方。在斑块表面或其边缘往往可见出血斑及色素斑。在部分病例，当出血及渗出被瘢痕所替代之后，病变并不就此结束，而在瘢痕边缘处出现新的新生血管，再度经历渗出、出血、吸收、瘢痕的过程。如此反复，使瘢痕进一步扩大。因此，这类患者的长期追踪观察是十分必要的。该期荧光造影所见，浅色的瘢痕呈[[假荧光]]；色素增生处荧光遮蔽；如瘢痕边缘或瘢痕间有新生血管及渗出、出血，则有逐渐扩大增强的荧光斑。渗出性老年黄斑部变性双眼先后发病，相隔时间一般不超过五年。

【鉴别诊断】

当上述各种临床表现已趋明显时，诊断并不困难。但在本病早期，特别是萎缩性型的早期，当与出现于视力正常的老年性玻璃膜疣鉴别。其主要不同点除视功能外，前者玻璃膜疣大小不一，相当密集，境界比较模糊，玻璃膜疣之间杂有色素斑及脱色斑等色素紊乱。后者玻璃膜疣稀疏，大小相仿，无色素紊乱。

渗出性型在色素上皮层下发生血肿时，应与脉络膜黑色素病例鉴别。最可靠的方法是荧光造影，血肿因背景荧光被遮盖呈大片无荧光区。[[黑色素]]病因病体内新生血管渗漏而出现多湖状强荧光斑。

渗出性型单眼进入突变期，黄斑部有渗出及出血，特别是发病年龄较轻者，还要与中心性[[渗出性脉络膜炎]]鉴别。后者另眼无玻璃膜疣，病眼后部玻璃体中可以见到[[炎症]]细胞性混浊。后者则相反。此外，全身[[病原学]]检查亦可供参考。

[[分类:眼科疾病]]
==健康问答网关于老年性黄斑变性的相关提问==
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