112.247.109.102：以“昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态。主要特征是严重的意识障碍，病人对体内外一切刺激均无反应。意识障碍和...”为内容创建页面

2014-01-27T04:11:09Z

以“昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态。主要特征是严重的意识障碍，病人对体内外一切刺激均无反应。意识障碍和...”为内容创建页面

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[[昏迷]]为脑功能发生高度抑制的[[病理]]状态。主要特征是严重的[[意识障碍]]，病人对体内外一切刺激均无反应。意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%，尤其老年人较为多见，应积极诊治和抢救。
==老年性昏迷的病因==
(一)发病原因

[[昏迷]]原因很多，见表1。除[[代谢]]性及[[颅外]]其他系统[[疾病]]所致的[[继发性]]脑功能障碍而出现昏迷外，[[神经科]]常见的原因如下：

1.弥散性脑部病变

(1)各种[[中枢神经系统]]特异性或非特异性[[感染]]，如[[脑炎]]、[[脑膜炎]]等。

(2)广泛性[[颅脑外伤]]。

(3)[[蛛网膜下腔出血]]。

(4)[[药物中毒]]。

2.局灶性脑部病变

(1)各种[[颅内占位性病变]]：如①[[脑脓肿]]、硬膜下[[积脓]]或[[积液]]、脑膜炎、脑炎;②[[外伤]]性急性、[[慢性硬膜下血肿]]，硬膜外血肿，[[脑内血肿]]，[[脑挫裂伤]]，[[脑水肿]]等;③各种[[颅内肿瘤]]或[[转移瘤]];④[[高血压]][[脑动脉硬化]]性[[脑出血]]。

(2)[[脑血管病]]：

①脑出血。

②[[脑梗死]]或[[脑栓塞]]。

③[[高血压脑病]]。

(3)[[颅内压增高综合征]]。

(4)[[癫痫持续状态]]等。

(二)发病机制

意识的维持是[[脑干]]-[[间脑]]-[[大脑皮质]]之间相互密切联系的功能效应。当[[脑桥]]上端以上部位的上行[[网状激活系统]]受损时，就可出现[[意识障碍]]，其机制可能有三：

1.脑桥上端以上水平的网状结构受损，难以向上发放冲动以维持[[皮质]]的觉醒状态，因而出现意识障碍。

2.中脑网状结构-[[丘脑]]-大脑皮质环路破坏，丧失了维持皮质[[兴奋性]]的上行冲动而发生意识障碍。

3.[[丘脑下部]]后区和中脑中央[[灰质]]受损，破坏了激动网状结构之间形成的环路，而致意识障碍。

此外，机体[[代谢障碍]]如[[缺血]]，[[缺氧]]使[[去甲肾上腺素]]合成减少或停止，从而使网状结构，特别是上行激动系统在内的脑组织的[[神经元]]的兴奋性极度降低，发生意识障碍;各种类型的[[酸中毒]]，特别是[[代谢性酸中毒]](pH 7.O～6.5)可使包括激动结构在内的许多脑组织的[[突触传递]]停止，致使网状激动结构与大脑皮质的功能联系丧失，从而发生意识障碍，严重者陷入昏迷。这可能是[[尿毒症]]、[[糖尿病]]或其他类型酸中毒导致昏迷的重要因素之一。

脑组织本身代谢障碍(如[[低血糖]]时脑组织能源供应不足)以及[[中毒]](如有机磷、麻醉剂和[[镇静剂]]等)均可影响或抑制上行网状激活系统的功能，引起意识障碍，严重时即出现昏迷。

昏迷情况下可伴发一些特殊的[[功能障碍]]，如[[呼吸]]节律性调节作用及通气功能发生障碍;[[瞳孔]]大小及反应能力以及运动行为的变化，故在意识障碍时，中枢神经系统功能活动的变化在一定程度上可从[[脑电图]]上反映出来。
==老年性昏迷的症状==
1.分类为确定[[意识障碍]]的程度。

2.表现及分级 [[昏迷]]属严重的意识障碍，按其程度一般分为3级，即[[浅昏迷]]、昏迷、[[深昏迷]]。

(1)浅昏迷(或称[[昏睡]])状态：病人意识严重不清晰，对外界刺激无任何主动反应，仅在[[疼痛]]刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫，无任何思维内容，整天闭目似[[睡眠]]状，[[反射]]无何变化，[[咳嗽]]、[[吞咽]]、[[喷嚏]]、[[角膜]]等[[脑干]]反射均存在。

(2)昏迷状态：意识严重不清晰，对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容，不喊叫，吞咽和[[咳嗽反射]]迟钝，[[腱反射]]减弱，往往出现[[病理反射]]。

(3)深昏迷状态：最严重的意识障碍，一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下，有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去[[皮质]]发作。

此外，还有2种特殊的昏迷状态：

①[[无动性缄默]]症([[睁眼昏迷]])：为[[丘脑]]、视丘下、上脑干、[[大脑皮质]][[扣带回]]或[[胼胝体]]损伤，而动[[眼神经]]功能保存，病人[[眼球]]不时转动。对声音的定向反射和对视觉刺激的瞬目反射存在，但对[[痛觉]]刺激的反应甚迟钝，可能仅引起肢体的[[防御反射]]。不言，不动，无法交流思想，入睡时间长，有出汗和[[体温]]障碍，[[多尿]]，为一种植物人状态。

②[[去皮质]]状态：病人双眼常睁着，四肢呈去皮质[[强直]](两[[上肢]][[肘关节]]、[[腕关节]]和指[[关节]]屈曲，两下肢直伸，内旋，两足[[跖屈]]曲)，[[角膜反射]]、对声音刺激定向反射，[[吞咽反射]]等尚存在，对痛觉刺激的面部表情和逃避反射正常，甚或亢进。有入睡清醒反应，也是一种植物人状态。病变部位为两侧大脑皮质的广泛损害或[[白质]]的弥散[[变性]]所致。<br /><br /> 诊断：

1.病史必须向家属、陪送人员等详询病史，抓住特点了解发病基础。

(1)现病史：

①发病情况：了解发病缓急，老年人多由于慢性疾患所引起的急性[[并发症]]如[[高血压]][[动脉硬化]]引起的[[急性脑血管病]]变、病态窦房结引起的[[阿-斯综合征]]，[[颅内肿瘤]]引起的[[脑疝]]，也可由[[中毒]]、服毒、[[低血糖]]等引起的急骤发生的昏迷。

②病情变化：逐渐加重的昏迷多见于[[代谢]]性或[[中毒性脑病]]及[[中枢神经系统感染]]等，这些患者在昏迷前多伴有原发病[[症状]]，症状亦可时轻时重，[[头部外伤]]陷入昏迷，清醒后再昏迷，要考虑为硬膜外血肿的可能性。

③伴随症状：在昏迷前、昏迷时要注意有无[[发热]]、[[头痛]]、[[呕吐]]、[[呕血]]、[[咯血]]、[[黄疸]]、[[水肿]]、[[血压]]变化、尿便异常、[[抽搐]]等症状，以及这些症状与意识障碍的先后次序。

(2)既往史：追询病人有无心、肺、肝、肾等脏器的[[慢性疾病]]，有无[[糖尿病]]、高血压及类似的昏迷史。应了解病人平日有无应用[[安眠]]、[[镇静药]]或[[精神药物]]史，以及服药的时间与剂量;糖尿病病人注射[[胰岛素]]的剂量与时间等。

(3)环境和现场的特点：

①季节：冬季要考虑[[一氧化碳中毒]]、[[肺部感染]]所致[[休克]]昏迷;夏季要想到[[中暑]]、[[食物中毒]]、[[中毒性痢疾]]等。

②晨起发现者要想到一氧化碳中毒、[[低血糖昏迷]]、服毒。

③公共场所发现的昏迷患者应注意[[脑血管意外]]，[[心脏骤停]]、阿-斯综合征、[[癫痫]]等。

④病人周围的实物：将未服完的药片、[[敌敌畏]]或农药等收集检验，注意呕吐物的气味。

⑤发病前状况：注意情绪改变的可能诱因。

⑥有无[[外伤]]，尤其是头部外伤史以及调查可能发生头部外伤的现场。

2.[[体格检查]]

(1)应迅速确定昏迷的原因和程度。

(2)生命体征：

①体温：有感染、[[炎症]]时体温升高，过高则可能为中暑，[[脑桥]]、[[脑室出血]]，[[阿托品中毒]]等;过低提示为休克，[[第三脑室肿瘤]]，[[肾上腺皮质]]、[[甲状腺功能低下]]，低血糖等，亦可为[[冻伤]]或镇静药过量。

②[[脉搏]]：过快可能为[[心衰]]、休克、[[高热]]、[[感染]]或[[甲亢危象]]等;过缓提示[[颅内压增高]]、阿-斯综合征或[[药物中毒]]等;微弱[[无力]]示休克或[[内出血]];不齐可能为[[心脏病]]。

③[[呼吸]]：呼吸节律的改变提示脑的不同平面损害，见表3。

深而快的呼吸见于糖尿病[[酸中毒]]，称Kussmaul呼吸，浅而快速的规律性呼吸见于休克。此外，心肺疾患或[[安眠药中毒]]可引起[[呼吸衰竭]]。

(3)气味：酒味为[[急性酒精中毒]]，[[大蒜]]味为敌敌畏中毒，烂[[苹果]]味为糖尿病酸中毒，[[肝臭]]味示[[肝性脑病]]，尿臭味为[[尿毒症]]。

(4)[[皮肤黏膜]]：注意皮肤黏膜的颜色，潮红见于炎症及[[酒精中毒]];苍白可见于[[失血]]、[[虚脱]]、休克、低血糖、[[贫血]];黄染提示肝性脑病或药物中毒，亦须注意除外其他肝、胆、胰及[[血液]]病;[[发绀]]见于心、肺疾患;[[樱桃]]红色为一氧化碳中毒;[[出冷汗]]者为低血糖、休克;[[皮肤干燥]]者为[[糖尿病昏迷]]、[[失水]]、中枢性高热等;唇[[黏膜]]、舌有[[咬伤]]者提示癫痫。

(5)头面部：注意[[头发]]覆盖处的[[皮肤瘀斑]]或[[头皮血肿]];[[鼻孔]]，[[外耳道]]溢液或[[出血]]常见于[[颅底骨折]];双[[瞳孔缩小]]提示[[安眠药]]或有机[[磷中毒]];双[[瞳孔散大]]见于深昏迷状态，亦见于[[阿托品]]类药物中毒;双[[瞳孔不等]]大，可能有脑疝形成;眼底[[视盘水肿]]，为颅内压增高表现。

(6)[[胸部]]：心界扩大、[[瓣膜]]杂音、心率快常见于心衰，[[心律失常]]见于[[心房颤动]]、[[心房扑动]]、阿-斯综合征等。[[桶状胸]]、[[叩诊]]反响增强、唇甲发绀、肺部[[听诊]]有[[啰音]]等提示有严重的[[肺气肿]]及肺部感染，可能合并[[肺性脑病]]。

(7)[[腹部]]：[[肝脾肿大]]合并[[腹水]]者常为肝性脑病，腹部膨隆且有[[压痛]]可能为内出血或[[麻痹性肠梗阻]]。

(8)四肢：[[肌束震颤]]见于[[有机磷中毒]];双手[[扑翼样震颤]]多为中毒性或代谢性[[脑病]];[[杵状指]]提示慢性心肺疾患;[[指甲]]内有横行白线，可能为重度贫血或[[重金属中毒]];[[双下肢可凹陷性水肿]]，可能为心、肝或肾疾患。

(9)[[神经系统]]：重点检查[[脑膜刺激征]]和椎体束征，包括[[颈强直]]、Kernig征、Babinski征等;发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染;不发热而有脑膜刺激征则见于[[蛛网膜下腔出血]];[[偏瘫]]多见于[[脑血管病]]或颅内肿瘤。
==老年性昏迷的诊断==

===老年性昏迷的检查化验===
1.[[血常规]]

(1)[[白细胞]]：增高应考虑[[炎症]]、[[感染]]、[[脱水]]及其他[[应激]]情况;减少要怀疑[[血液]]病或[[脾功能亢进]]。

(2)[[血红蛋白]]：凡怀疑[[贫血]]、有[[内出血]]者应查此项。

(3)[[血小板计数]]：减低应考虑有血液病的可能。

(4)其他：怀疑[[一氧化碳中毒]]者应作[[一氧化碳]]定性试验。

2.[[尿常规]]

(1)大量[[尿蛋白]]，伴有红、白细胞管型者应考虑有[[尿毒症]]。

(2)尿三胆：尿胆红质(+)，[[尿胆原]]&gt;1∶20(+)，提示有[[肝损害]]。

(3)[[尿糖]]和酮体检测以鉴别为[[糖尿病]]或[[低血糖昏迷]]，有无[[酮症]]或[[酸中毒]]等。

3.粪常规

(1)[[镜检]]：[[腹泻]]或疑为[[中毒性痢疾]]者应作粪便镜检，必要时[[灌肠]]或肛指检查，留取[[粪便标本]]。

(2)潜血试验，疑有[[黑便]]或有内出血可能作粪便潜血试验。

4.[[脑脊液]]检查对疑为[[中枢神经系统]][[疾病]]者均应作脑脊液检查。

(1)压力增高示[[颅内压增高]]。

(2)常规和[[生化]]([[蛋白]]、糖、[[氯化钠]])检查，肉眼或镜下血性脑脊液，如能排除[[穿刺]][[创伤]]所致，应考虑[[颅内出血]];脑脊液检查正常而临床有[[偏瘫]]，应考虑有缺血性[[脑血管病]];脑脊液压力高而常规生化正常者，可能是[[中毒]]性或[[代谢]]性[[脑病]];脑脊液中[[白细胞增多]]，则提示[[感染性]]或炎性疾患;脑脊液细胞正常而[[蛋白增高]]，则可能为[[颅内肿瘤]]、[[脱髓鞘]]疾病或感染性[[多发性神经根炎]]。

(3)其他检查：考虑[[化脓性脑膜炎]]的脑脊液表现者应作[[革兰染色]][[涂片]]找[[细菌]]及培养并作药敏测定;怀疑[[结核性脑膜炎]]者应作[[薄膜涂片]][[抗酸染色]]或用[[扩增]]法(PCR)找[[结核杆菌]]。怀疑[[真菌性脑膜炎]]者，应离心沉淀用墨汁[[染色]]涂片找[[真菌]]。此外，脑脊液尚可作多种[[免疫]]检查如[[免疫球蛋白]]、[[梅毒]]反应及多种[[神经递质]]检查，亦可作[[细胞]]检查。 5.呕吐物检查凡疑有药物或毒物中毒，如有呕吐物应保留作针对性的[[毒物鉴定]]，如无呕吐物应插[[胃管]]抽取胃内容物检查。

6.其他选择性检查疑有[[有机磷中毒]]者，应查血[[胆碱酯酶]]活性;疑有[[糖尿病昏迷]]者，应查[[血糖]]、[[尿素氮]]、[[二氧化碳]]结合力、[[血气分析]]以及血钾、钠和氯化物;疑为尿毒症者应查尿素氮、[[肌酐]]、二氧化碳结合力及血钾、钠、钙及氯化物;疑为[[肝性脑病]]者应作[[血氨]]及[[肝功能]];疑为[[肺性脑病]]者应查血气分析及查pH值;疑有心脏病者应作[[心电图]]、[[超声心动图]]或心电示波监护。

7.[[X线]]摄片检查 [[昏迷]]者如有[[外伤]]可疑，摄头颅X线片以发现[[颅骨骨折]];作[[胸部]]X线片可发现血、[[气胸]]、肺部炎症或[[肿瘤]];[[腹部]]X线平片可除外膈下积气或[[肠梗阻]]。

8.其他各种造影(气脑、[[脑室]]、[[血管造影]])、[[B型超声]]及[[多普勒]][[血管]][[超声]]图像、[[放射性核素扫描]]、脑血流图、[[CT]]、[[磁共振成像]]([[MRI]])等辅助检查可帮助了解病变部位及性质，对鉴别诊断帮助较大。
===老年性昏迷的鉴别诊断===
病人是否[[昏迷]]，需与貌似昏迷的状态相鉴别。

1.精神抑制状态常见于强烈精神刺激[[创伤]]后或[[癔症]]，表现为僵卧不语，对刺激毫无反应，双眼紧闭，掀开[[眼睑]]见[[眼球]]向上转动。患者并无异常[[神经系统]][[体征]]，常呈过度[[呼吸]]，精神心理治疗可能有效。

2.[[紧张性木僵]] 患者不语、不动、[[拒食]]、不[[排尿]]便，对强烈刺激亦无反应，实际上能感知周围事物并无[[意识障碍]]，[[脑干]][[反射]]正常，多见于[[精神分裂症]]，亦可见于癔症及[[反应性精神病]]。

3.[[闭锁综合征]] 主要是[[脑桥]]腹侧局限性病变，以[[基底动脉]]闭塞多见。患者除尚有部分眼球运动外，呈现四肢瘫，不能说话和[[吞咽]]，表情缺乏，但可理解语言和动作，能以睁闭眼或眼垂直运动示意，说明意识清醒。
==老年性昏迷的并发症==
常见[[并发症]]有感染，[[颅压增高]]，甚至[[脑疝]]，另外[[心肌缺氧]][[心功能不全]]，[[心律失常]]，心腔停搏及[[呼吸衰竭]]。
==老年性昏迷的西医治疗==
(一)治疗

1.急诊处理原则将患者安置在有抢救设备的重病监护室内，以便严密观察，抢救治疗，应努力尽速维持生命体征，避免脑及各脏器的进一步损害，进行周密的检查，以尽快查明和去除病因。

2.对症处理

(1)保持[[呼吸道]]通畅：应立即检查[[咽喉]]部和气管有无梗阻，[[吸引器]]吸去分泌物。维持满意的通气、换气功能，吸氧(用鼻管或面罩)。有时放置[[口咽]]部通气道可保持咽部开放。在必要时插入[[气管]]套管用通气机或[[麻醉机]]给氧。凡自主[[呼吸停止]]者需人工[[辅助呼吸]](上通气机)。

在抢救过程中，应经常作[[血气分析]]，一般[[氧分压]]至少高于1O.67kPa(80mmHg)，[[二氧化碳分压]]在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。保证充足氧气的重要性在于避免脑和[[心脏]]因[[缺氧]]造成进一步损害。

(2)维持循环和脑的[[灌注压]]：应立即[[输液]]。补充[[血容量]]，开辟给药途径，应用调整[[血管]]张力药物;如[[血压下降]]要及时予[[多巴胺]]和[[间羟胺]]([[阿拉明]])药，[[血压]]应当维持在10.67kPa(80mmHg)以上。注意[[心脏功能]]，如有严重[[心律失常]]、[[心衰]]或[[心脏停搏]]等应作相应处理。

(3)补充[[葡萄糖]]，纠正电解质、[[酸碱度]]及[[渗透压]]失衡：疑有[[糖尿病]]、[[尿毒症]]、[[低血压]]、电解质及酸碱失衡者应抽血检查。给予葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻[[脑水肿]]，另一方面可纠正[[低血糖]]状态，但对疑为[[高渗性非酮症糖尿病昏迷]]病人，应确定[[血糖]]结果后再输葡萄糖。电解质、酸碱度和渗透压这三种不平衡状态对脏器都会造成进一步损害，特别是对心和脑，因此必须视化验结果予以纠正。

(4)[[脱水]][[疗法]]：如有[[颅内压增高]]或[[脑疝]]以及脑水肿者，应立即应用脱水剂或[[脑室引流]]以降低[[颅内压]]。通常用20%[[甘露醇]]或25%[[山梨醇]]250～500ml快速静滴或推注;合并[[心功能不全]]者多采用[[呋塞米]]([[速尿]]);[[外伤]]引起的脑水肿可酌情考虑短期静滴[[地塞米松]];以上治疗可4～6h重复1次。

(5)控制[[抽搐]]：[[癫痫持续状态]]，由于[[呼吸]]暂停缺氧而加重脑损害，故必须即时处理，首选[[地西泮]](安定)10～20mg([[静注]])，抽搐停止后再静滴[[苯妥英]]0.5～1g，4～6h可重复。

(6)治疗[[感染]]，控制[[高热]]：应尽速查清感染部位，明确[[致病菌]]。作[[咽拭子]]，血、尿、便、[[伤口]]分泌物，[[脑脊液]]培养。必要时检测[[病毒]]、[[真菌]]。勿忘作[[结核菌]]检查，在病原未明确前可选择[[广谱抗生素]]，降温可采用[[物理]]方法如用冰褥，戴冰帽，或使用人工[[冬眠]]疗法。

(7)对有开放性伤口者，应立即[[止血]]。扩创[[缝合]]，[[包扎]]并应注意有无[[内脏出血]]。

(8)对服毒[[中毒]]可疑者[[洗胃]]，并保留洗胃液送检。如明确为中毒，有条件者应尽快作[[血液]]净化治疗。

(9)加强护理，防止[[并发症]]：

①取侧卧位或头偏一侧的仰卧位，有利于口鼻分泌物[[引流]]。

②保持床褥平整、清洁，每2～4小时翻身1次，[[骨突]]易受压处，加用气圈或海绵垫，适当[[按摩]]。

③防止[[舌后坠]]，定期吸痰，保持呼吸道清洁。

④注意[[口腔]]清洁。

⑤便后即时清洗，置放[[导尿管]]者，应定期冲洗[[膀胱]]，更换导尿管。

⑥[[急性期]]常先短期禁食，予[[静脉输液]]，在生命体征稳定后，依病情可予喂食。如[[吞咽困难]]或不能者，可放鼻饲管，进食以流食为主，按病情予以一定热量、高蛋白、高维生素及适量[[微量元素]]的饮食。

3.促进脑细胞[[代谢]]治疗应用[[能量合剂]]，常用药物有三磷[[腺苷]]、[[辅酶A]]、[[细胞色素C]]和大量[[维生素C]]等;亦可采用[[胞磷胆碱]]，促进[[细胞]][[磷脂]]代谢;采用[[肌苷]][[活化]][[丙酮酸氧化]]酶使低氧状态迅速恢复;采用[[泛癸利酮]]([[辅酶Q10]])，防止进一步[[脂质]]过氧化，阻止钙进入细胞内，造成心、脑细胞更多的[[坏死]]。

4.病因治疗去除病因，制止病变的继续发展是治疗的根本，对[[昏迷]]原因已明确者，则应迅速给予有效的病因治疗。如颅内占位病变，在条件许可时，应尽早开颅手术争取作完整性摘除，对老年患者或病变较深者可采用[[X线]]刀照射摘除;各种病原([[细菌]]、病毒、[[螺旋体]]等)引起的[[脑膜炎]]，应选用敏感的[[抗生素]]等药物;[[急性中毒]]应及时争取有效清除毒物和特殊[[解毒]]措施;各种原因所致的呼吸或[[循环障碍]]、缺氧、代谢紊乱等全身性[[疾病]]，须设法保持良好的[[心肺功能]]，改善急性[[缺血]]、缺氧状态和代谢功能;若有低血糖需立即输注高渗糖，对糖尿病酮中毒者应给予[[胰岛素]]和[[补液]];若为其他[[内脏器官]]或[[内分泌疾病]]，必须有针对性地采用特效治疗。

(二)预后

昏迷的一个可能结局是不可逆的[[脑死亡]]。
==老年性昏迷的护理==
1.加强护理，防止[[并发症]]。

2.生活[[支持疗法]]。洗漱、梳理、[[皮肤]]清洁、眼口护理、冷暖衣着，大小便处置均应依情、依症科学地进行管理。
==参看==
*[[急救科疾病]]
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