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2014-01-26T16:36:42Z

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[[骨关节炎]](Osteoarthritis，OA)曾称为[[增生]]性[[关节炎]]，[[退化]]性关节炎，[[骨关节病]]等。它是一种以[[软骨]]退性和(或)[[关节]]边缘[[骨质增生]]为特点的老人多发的[[滑膜关节]]病，[[临床表现]]为[[关节痛]]，僵和[[功能障碍]]，通常认为是非[[炎症]]性[[关节病]]，实际上久病关节也可出现[[滑膜炎]]。
==老年人骨关节炎的病因==
(一)发病原因

通常认为该病由于[[物理]]应力损伤了[[软骨细胞]]，导致酶的释放，随后发生[[基质]]破坏。根据有无局部原因存在，分为[[原发性]]和[[继发性]]。

1.原发性[[骨性关节炎]] 病因目前还不太清楚，一般认为如下几种因素与发病有关。

(1)年龄：年龄越大，[[关节]]积累的损伤就越多，加上老年人[[软骨基质]]中黏多糖含量减少，[[纤维]]成分增加，[[软骨]]的韧性减低，抗[[疲劳]]能力下降，因而遭受力学损害而产生退行性改变。

(2)[[遗传]]：原发的全身化[[骨关节炎]](GOA) 都有不同程度的[[遗传学]]因素，这类病人出现远端[[指间关节]]炎和Heberden[[结节]]，其他还有多发性软骨发育不良，遗传性骨-[[指甲]]发育不良、[[先天性髋关节发育不良]]等。

(3)[[肥胖]]及粗壮体型：体重大，增加关节载荷，姿势及[[步态]]不良改变了关节的[[生物]]力学，导致关节退行性改变。

(4)饮食：在荷兰豚鼠的动物模型中增加食物中[[维生素C]]含量可以保护软骨抗损伤能力。[[低热]]量的东方饮食已用来解释为什么中国人的[[髋关节病]][[发病率]]低。

(5)机械与外伤因素：长期不正常的负载，可以影响[[关节软骨]]的[[抵抗力]]，导致软骨的退行性改变。如杂技演员、体操运动员的髋、肘、[[脊柱]]，芭蕾舞演员、足球运动员的踝，[[高压]]缩气钻操作工的[[肩骨]]性[[关节炎]]的发病率较高。

(6)各种能引起骨内[[静脉淤滞]]，骨内高压的因素都可导致骨性关节炎发病或加重。孙刚、王永惕通过动物实验[[结扎]][[下肢]]静脉引起[[股骨]]远端、[[胫骨]]近端骨内压升高，可诱发骨性关节炎。陈汉清等通过骨内压测量发现骨性关节炎休息痛组的骨内压高于无痛组和活动痛组。

(7)其他：如[[内分泌]]紊乱、[[免疫功能低下]]、酶、[[白细胞介素]]IL、[[生长因子]]等与发病都有一定关系。

2.继发性骨性关节炎常见以下几种疾患：

(1)[[关节畸形]]：[[脊柱侧凸]]和后凸[[畸形]]可引起凹侧骨性关节炎。[[先天性髋脱位]]、先天性髋的发育不良、[[髋内翻]]、[[膝内翻]]、[[膝外翻]]等都可引起病变部位关节软骨损伤，并随年龄增加引起骨性关节炎发病。

(2)关节损伤：[[韧带断裂]]、[[外伤]]性[[关节脱位]]、关节内骨折、[[膝半月板切除术]]后等都可使关节受力不稳造成骨性关节炎。

(3)其他关节炎：[[化脓性关节炎]]、[[结核性关节炎]]、[[类风湿性关节炎]]等[[炎症]]控制后由于关节已经遭受了一定的损伤，造成[[关节面]]不光滑，日后骨性关节炎发病机会更大。

(二)发病机制

关节软骨软化粗糙，呈片状剥脱。在[[疾病]]早期，[[骨质]]内有钙磷灰石沉积形成的小结节，这种结晶可以引起[[急性炎症]]发作。稍晚，骨的边缘有[[骨赘]]形成，即[[放射学]]所见的脊柱和外周关节的唇形“突起”和“[[骨刺]]”等。病情严重者在晚期软骨消失、[[骨质破坏]]，造成病残。

OA包括破坏、损伤修复和炎症3个阶段，软骨是冲击力的[[传导]]者，软骨下骨则是冲击力的吸收者。由于软骨下[[骨发生]]的微[[骨折]]，软骨由于多种因素发生变化，冲击力传导变得不均匀，结果是骨的改形(reshaping)和关节边缘的[[增生]]性改变。这种骨赘或骨刺的意义或许是为了进一步扩大关节面以分散冲击力，同时“劈开”关节防止其活动，以促进愈合。
==老年人骨关节炎的症状==
1.[[疼痛]] 特点为隐匿发作、持续[[钝痛]]，多发生于[[关节]]活动以后，休息可以缓解。[[睡眠]]时因关节周围[[肌肉]]受损，对关节保护功能降低，不能像清醒时那样限制引起疼痛的运动，患者可能痛醒。

2.[[晨僵]]和黏着感本病晨僵时间较短暂，一般不超过15min。黏着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如黏住一般。多见于老年人、[[下肢]]关节，活动后可改善。

3.其他[[症状]] 随着病情进展，可出现[[关节畸形]]、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、[[关节囊]]收缩，以及[[骨刺]]或关节鼠引起机械性[[闭锁]]，可发生[[功能障碍]]。在负重关节，可发生突然的功能丧失。

OA表现往往限于某些关节，不像[[类风湿关节炎]]那样从首先发病的关节蔓延及其他关节。一般症状较轻微，伴有中等的疼痛，很少影响活动。除非侵犯持重关节，如髋、膝、[[脊柱]]，一般不影响功能或造成残废。许多病人在[[放射学]]检查时才发现病变。由于本病与关节运动的长期磨损有关，因此，多发于髋、膝、脊柱和[[手指]]。这些关节在活动中承受最大应力的部分最易发生损伤。相反，在应力分散到多个[[关节面]]的关节如腕和踝，则很少受累及。

OA的自然经过及其对功能的影响以及处理等，因侵犯部位而异。①手：OA在老年人大多数只限于手的[[指间关节]]，病变发生在背侧的[[骨突]]处。在远端指间关节者称Heberden氏[[结节]]，在近端指间关节者称Bouchard氏结节(后者常被误为[[类风湿性结节]])。往往很少或没有症状。如有手指心尺或挠侧偏移，可呈蛇形外观。偶尔侵犯第1[[掌指关节]]。第1[[掌骨]]和[[大多角骨]]之间的关节受累者，局部[[肿胀]]，[[拇指内收]]，[[鱼际]][[肌肉萎缩]]，掌骨基底处[[半脱位]]，形成所谓“方形手”[[畸形]]。②髋和膝：这两个关节的OA最易损害关节功能导致残废。主要症状为[[关节疼痛]]，开始为单侧，但很快地累及对侧。[[髋关节]]疼痛可向鼠蹊部或膝部内侧放散。关节活动在各个方向受限，以伸展与内旋明显。[[膝关节]]有局部触痛，多在内侧[[髌骨]]边缘或[[内侧韧带]]附着点，引起[[膝内翻]]或[[外翻]]畸形。如有[[滑膜]][[积液]]，则在膝关节窝部膨出，可形成肿胀称作Baker氏[[囊肿]]。③脊柱：受侵犯的脊柱关节包括[[椎间盘]]，后骨突关节和Lushka关节，位于椎体的后侧边缘。由于[[颈神经]]根和Lushka关节很靠近，前者最易受关节及其附近[[变性]]的刺激和压迫。通常多见于颈5，颈8，腰3～4等活动最大脊柱部分。疼痛的特点和[[神经系统]]所见，因受累的水平而异;疼痛经常发生于[[锁骨]]上斜方肌区域，亦可广泛放散至颈、枕。[[颈椎间盘脱出]]或[[骨赘]]反应可引起无痛的进行性脊髓病。[[脊椎骨]]刺压迫[[椎动脉]]可产生[[眩晕]]或[[视力障碍]]。椎间盘，骨突关节，椎旁[[韧带]]所发生的各种变性病变可引起下[[腰痛]]。[[神经根]]痛合并[[背痛]]最常见的原因是[[椎间盘脱出]]。椎间盘脱出可发生在任何平面，但90%以上发生在腰4和腰5～[[骶]]1。椎间关节的[[增殖]]性变性[[关节病]]引起的[[椎管狭窄]]，特征性表现为腰骶的[[神经根炎]]和一种[[神经]]源性的跛行。[[原发性]][[全身性骨关节炎]]指的是在中年妇女最多见的一种[[退化]]性关节病，但[[炎症]]表现超出一般程度。另外，有一种[[糜烂]]性[[骨关节炎]](erosive osteoarthritis)，系以指间关节破坏性变化为特点的一种[[综合征]]，偶见于绝经期妇女表现为双手[[跳痛]]，夜间明显。手的小关节常常肿胀发红，膝与[[颈椎]]较少受侵犯。放射学检查可见关节糜烂，关节间隙狭窄，边缘性[[增生]]。[[血沉]]在急生期可能加快，炎症消退时恢复正常。

不典型症状：OA的发展也可有急性[[发炎]]和疼痛，但时间很短，受累关节过去可能受过[[创伤]]。几处关节偶尔同时发作，尽管各关节损伤的原因可能不同。OA在老年人可合并肩部的[[肌腱]]周围炎或肘[[上髁]]及髋关节[[大转子]][[滑液囊]]处出现[[纤维织炎]]性疼痛，这种情况可能与[[类风湿性关节炎]]等全身性[[疾病]]相似。关节的僵直和黏滞状态(gelling)亦见于OA，但时间较短，经过运动、热疗和用药容易缓解。

骨关节炎的诊断一般是基于[[临床表现]]和[[体征]]。由于该病不是一个系统性疾病，因此[[血清学检查]]只是用于排出其他的[[风湿]]性疾病。

[[X线]]平片检查是最重要的手段。典型的X线表现包括骨赘形成、关节间隙变窄、[[软骨]]下[[骨质]][[硬化]]和囊腔形成。在某些关节，例如膝关节可以在负重位置时拍片，从而观察到关节间隙缩窄的情况。可有严重的[[关节液]]贮积。典型的滑膜积液常呈清亮或淡黄色，中度～重度黏稠，[[白细胞]]数常少于3000/mm3(非感染性)，也可见其他成分(如[[关节软骨]]片断或含钙的结晶等)。
==老年人骨关节炎的诊断==

===老年人骨关节炎的检查化验===
本病无特异的实验室指标。大部分患者[[血沉]]正常、C[[反应蛋白]]不增高、[[类风湿因子]]和[[自身抗体]]阴性。[[关节液]]黄色或草黄色、黏度正常、凝固试验正常、[[白细胞]]数低于2×109/L、糖含量很少低于[[血糖]]水平的50%。据此可与[[自身免疫]]性[[关节病]]鉴别。

血沉在OA一般正常，但要注意血沉有随年龄而增加的趋势。在患OA的老年病人发现血沉中度增快，不一定表示是[[类风湿关节炎]](rheumatoid arthritis，RA)。但如一个有广泛僵硬和[[关节炎]]的病人血沉突然增快，有可能表示病人患有RA。由于OA十分普遍，RA常发生在已有OA的病人。如果[[指间关节]]的OA开始伴有[[发炎]]的[[症状]]和[[体征]]。并引起[[强直]]，很可能是RA。反之，RA在自然过程的晚期也可以发生OA。如果同时发生[[利尿剂]]导致的[[高尿酸血症]]，[[软骨]][[钙化]]和OA，就更造成诊断上的困难。

影像检查对本病的诊断十分重要。[[X线]]表现主要为[[关节]]间隙狭窄，软骨下[[骨质]][[硬化]]及囊性变，关节边缘[[骨赘]]形成，[[关节面]]萎陷、变形和关节[[半脱位]]等。[[MRI]]可示早期软骨、[[半月板]]等关节结构的病变，有利于早期诊断。[[CT]]用于[[椎间盘病]]的诊断，优于X线。

关节间隙变窄，软骨下[[骨硬化]]，边缘性[[骨刺]][[脊椎]]关节连成骨桥。亦可见[[骨囊肿]]以及[[畸形]]。如发现这些变化可作为诊断的依据和估计关节损伤的程度。但[[放射学]]改变的程度不一定与[[临床表现]]完全一致。OA一般在早期没有或很少有症状，只在继发[[炎症]]、[[疼痛]]或影响关节的活动时，病人才找医生。此时，关节损伤发生已久。疼痛在个别病人亦可出现于放射学改变之前。一般常常用放射学改变解释临床症状，例如用脊椎变化解释[[背痛]]。事实上，背痛多半是精神、情绪[[紧张]]等因素引起的，与病变关系不大。
===老年人骨关节炎的鉴别诊断===
诊断[[骨关节炎]]依赖于典型的[[临床表现]]、[[体征]]及[[放射学]]检查。但在[[疾病]]早期，当临床表现不典型或尚未出现明显[[病理]]改变时诊断就比较困难。

在骨关节炎早期，[[体格检查]]及放射学检查可能是正常的。此时的诊断一般是依据负重或活动而引起的[[关节疼痛]]，伴有晨起[[关节僵硬]]，并且发病部位符合该病特点。[[血清]][[类风湿因子]]阴性，[[血沉]]不快，C[[反应蛋白]]阴性等有利于该病的鉴别诊断。本病应注意与[[类风湿性关节炎]]、[[感染性关节炎]]、[[晶体]][[关节炎]]相区别。类风湿性关节炎最常累及的[[关节]]是[[腰椎]]和指(趾)骨关节，且常伴有类风湿因子[[滴度]]增高，[[骨质破坏]]特点也不同。

晶体沉淀物特别是[[焦磷酸]]钙盐沉淀物在老年人关节中也是常见的，它可与[[老年人骨关节炎]]并存在同一关节内。因此，这些晶体沉淀物的形成可能与骨关节炎的病理改变有关。患有骨关节炎的患者假如出现[[急性疼痛]]并且有单侧关节[[肿胀]]，就应进行[[关节液]]检查，以排除其他疾病的可能性，例如晶体关节炎或感染性关节炎。
==老年人骨关节炎的并发症==
并发[[骨膜炎]]、[[关节]]损伤或[[关节畸形]]等。
==老年人骨关节炎的预防和治疗方法==
随着骨年龄增长，退行性变不断加重，本病的自然病程演变不能逆转，但通过合理及时的治疗，不仅可以有效地缓解[[症状]]，改善[[关节]]功能，防止[[关节畸形]]，提高生活质量等。

OA并非老年不可避免的结局，事实上，变化往往在中年开始，需较长的时间逐渐发展，直到老年才表现出来。除年龄因素外，[[肥胖]]、职业性[[劳损]]、运动[[创伤]]等，也是OA发生和发展的重要因素。其他[[关节炎]]引起的[[韧带]]或[[软骨]]下骨的改变都可以加速OA的发展。凡是能查出病因的称[[继发性]][[骨关节炎]]，因而去除危险因素和致病原因是预防本病的重要措施。

观察不同年龄组人群的动作，可以发现，由于[[脊柱]]随年龄而缩短，人的身材逐渐变矮。很多老年人走路时头略向前倾，髋和[[膝关节]]略呈屈曲，[[步态]]缓慢甚至拖。走路或跑步跨越一定高度所用的时间延长，因为跨步的幅度与行走或跑步的速度同时减少。如果从早年开始坚持与年龄相适应的体育锻炼，可以预防或推迟这种改变，也可起到预防或推迟退行性变的发生。在缺乏锻炼或已经发生OA的老年人，适当的休息可能防止或减少创伤因素的作用。休息作为主要的保守措施，适用于身体的大多数关节。持重关节受累者，爬楼梯，行走或站立过久应当减少。身体超重者，减轻体重有利于减轻重关节的负担。
===老年人骨关节炎的西医治疗===
(一)治疗

无特效药物能中止本病的进展，但综合性的治疗措施可减轻[[疼痛]]，保护[[关节]]功能。除[[髋关节]]外，一般不会致残([[颈椎病]]变偶可引起[[瘫痪]])。治疗方面首先要让患者对本病有所认识，知道如何保护关节，避免对关节的过度施压的活动;[[肥胖]]者要[[减肥]];不正姿势要纠正;进行适当的锻炼以延缓关节的[[退行性变化]]等。根据受累关节的部位和病情的轻重，治疗有所不同，有以下几方面。

1.[[物理疗法]] 热疗对多数患者有缓解[[症状]]作用，蜡疗可用于四肢，[[透热疗法]]可用于深部病变如[[脊柱]]和肩部，热疗后作轻度[[按摩]]可减轻[[肌肉]]痉挛。[[推拿]]和中药：祖国医学的[[推拿疗法]]退行性[[关节病]]在减轻症状方面常有显著效果，[[中药]][[活血止痛]]亦有良效。牵引[[疗法]]：在颈椎病[[神经根]]型患者，作[[颈椎]]牵引效果较好，可以松弛肌肉，缓解疼痛，并能防止神经根及相邻的组织形成粘连，但牵引的方法和疗程必须恰当，须在专科医生指导下进行。

[[理疗]]及牵引疗法的同时及以后可进行适当[[体疗]]，以增强肌力，改善关节的稳定性。

2.药物治疗常用非甾体类抗炎药，可以减轻疼痛，此类药物共有的[[副作用]]为胃肠反应，[[恶心]]，[[呕吐]]、[[上腹]]烧灼感，可引起[[溃疡病出血]]和[[糜烂性胃炎]]，餐时服药或加服[[抗酸药]]物可减轻反应，有活动性[[溃疡病]]患者此类药物禁用。

(1)[[阿司匹林]]：用中等剂量0.6g，3～4次/d，常可使症状缓解。如出现[[耳鸣]]、[[听力减退]]提示[[药物过量]]，必须减量或停药。此药尚有干扰[[血小板]]产生[[血栓素]]A2(TXA2)防止血小板凝聚的作用，对有[[出血倾向]]的患者禁用。

(2) [[吲哚美辛]]([[消炎痛]])：对急性发作较慢性疼痛更为有效，25～50mg，2～4次/d，除[[胃肠道]]反应外，尚可有[[头痛]]、[[头晕]]、[[水肿]]及[[白细胞减少]]等。[[舒林酸]]，是吲哚美辛(消炎痛)的同类药，对[[肾功能]]影响小，适于老年人服用，剂量为：100～200mg，2次/d。

(3)[[布洛芬]]：0.2～0.4g，3次/d，胃肠道反应较阿司匹林为小，偶可有[[皮疹]]、白细胞减少、[[视力障碍]]等。副作用的发生与剂量有关，

(4)其他：如[[吡罗昔康]]([[炎痛喜康]])20mg，1次/d;[[萘普生]](naproxen)250mg，2次/d。[[泼尼松]]([[强的松]])及[[ACTH]]在部分病人可以暂时减轻症状，但长期应用[[副反应]]大，效果亦不肯定，因此在本病无应用指征。

(5)[[关节腔]]内注射：以[[醋酸氢化可的松]]1ml加[[利多卡因]]或0.5%～1%[[普鲁卡因]]3ml注入关节内，每周1次，4次为1个疗程，常能缓解症状。

(6)[[外科手术]]：对[[顽固性疼痛]]，不稳定的关节或明显丧失活动力者，可考虑手术治疗，髋关节和[[膝关节病]]变都可做关节置换术。

3.择优方案药物治疗(对不同病人药物选择应个别化)包括：①口服：[[对乙酰氨基酚]]([[醋氨酚]])([[环氧化酶]]2(COX-2)特异性[[抑制剂]]，非COX-2选择性[[非甾体抗炎药]](NSAIDs)加[[米索前列醇]]或[[质子泵]]抑制剂(对存在[[消化道出血]]副作用者推荐加用米索前列醇或质子泵抑制剂)，非[[乙酰]]化[[水杨酸盐]]，其他单纯镇痛剂：曲马朵(tramadol)，[[可待因]]类。口服[[关节软骨]]的天然成分如[[氨基葡萄糖]](维[[骨力]])，另外有学者认为口服[[四环素]]对OA治疗有意义。②[[关节内注射]]：[[糖皮质激素]]，[[透明质酸]]盐。③局部用药：[[辣椒]]辣素，[[水杨酸甲酯]]。

4.[[康复治疗]] 患OA或其他慢性[[关节炎]]的老年人，一方面受疼痛的困扰，忧心忡忡，惟恐手的[[功能障碍]]，或者髋、膝[[强直]]，影响职业，被迫退职，甚至影响一般生活。另一方面，可能因为症状轻微，认为经过治疗可以完全恢复，从而对医疗效果抱有过高而不现实的希望。医生在病人就医时，应当耐心倾听病人的意见和要求。向病人介绍本病的一般发展，使病人有比较正确的了解，消除其过多的顾虑，纠正某些不现实的奢望。也应当尽量帮助病人恢复和保持一定的关节功能，争取病人配合治疗。使多数病人能够从事和继续持有创造性的活动和内容丰富的生活。

(二)预后

及早发现，积极治疗，一般预后良好。
==参看==
*[[风湿科疾病]]
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