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2014-02-06T01:07:08Z

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与年轻人比较，[[老年肺炎]]的[[发病率]]和[[死亡率]]均显著增加的原因是多方面的，客观上，因机体老化，[[呼吸系统]][[解剖]]和功能的改变导致全身和[[呼吸道]]局部的防御和[[免疫功能]]降低，心肺[[肝肾]]等重要脏器的功能储备减弱或罹患多种慢性严重[[疾病]]、[[营养不良]]等;主观原因则是医生或患者自己对老年肺炎的不典型[[临床表现]]认识不足，诊断延误和治疗措施不当。
==老年人肺炎的病因==
(一)发病原因

病原复杂，确定困难。[[老年肺炎]]可以是非[[感染性]]的，但绝大多数是感染性的。然而[[感染]]病原的确定却十分困难，因为鉴定[[病原菌]]通常以[[咳痰]]培养作依据，而痰液在咳出时难免不被[[口咽]]部寄殖[[细菌]]所污染。又因为早期应用[[抗生素]]，在大多数研究中约有30%～50%的[[肺炎]]未能发现[[致病菌]]。为避免[[上气道]]寄殖菌对痰[[标本]]的污染，可采取经[[气管]]吸引、经保护毛刷的纤支镜采样、经胸壁[[皮肤]][[穿刺]]肺吸引或[[开胸肺活检]]等方法，但均属有[[创伤]]性，在老年人中难以推广应用。

根据标本来源较可靠的方法，如[[经气]]管吸引、血培养及特异性[[血清学]]试验等进行的研究，下列[[微生物]]可考虑为大多数老年肺炎患者的病原：肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、[[厌氧菌]]、革兰阴性杆菌、[[嗜肺军团菌]]、[[金葡菌]]和[[流感病毒]]。获得感染的场所和环境不同，老年肺炎的病原也有较大差异。

在社区获得性肺炎(又称[[医院]]外肺炎)中，[[链球菌]]肺炎是老年肺炎的最常见致病原，嗜血流感杆菌占第2位，革兰阴性杆菌较少见。而医院内获得性肺炎(又称医院内肺炎)中，克雷伯肺炎杆菌、[[铜绿]]假单[[杆菌]]、[[肠杆菌]]属、[[变形杆菌]]和其他革兰阴性杆菌则常见，约占50%～70%。国内陆慰萱报道20世纪80年代31例老年肺炎，革兰阴性杆菌占77%，其中铜绿假单杆菌占48.39%，克雷白杆菌17.35%，[[大肠杆菌]]占9.68%;金葡菌占16.1%。院外和院内肺炎病原分布的差异可能反映了老年住院患者口咽部革兰阴性寄殖菌增多，及严重相关[[疾病]]导致[[免疫力下降]]和对致病菌易感，无论院外或院内老年肺炎，[[厌氧菌感染]]均占重要地位，当怀疑厌氧菌感染时，以咳出的痰液作厌氧菌培养是无意义的，因为上气道和[[口腔]]常有大量厌氧菌。厌氧菌感染多见于有误吸倾向的患者，常伴有[[神经系统疾病]]，神志改变、[[吞咽障碍]]或应用[[镇静]]安定剂等情况。老年人是[[军团菌肺炎]]的高危易患者，该病的发生率和患者年龄直接相关，60岁以上感染的危险性是年轻人的2倍。军团菌肺炎大多数为散发性，偶有暴发性流行，流行多发生于旅馆或医院，可能与水污染有关。[[军团菌感染]]像厌氧菌一样常被遗漏，除非采用特殊检查技术，如采取[[呼吸道分泌物]]进行直接荧光抗体[[染色]]和采用特殊[[培养基]]进行[[细菌培养]]。

近年来由于[[免疫抑制剂]]及大量[[广谱抗生素]]的应用，[[条件致病菌]]、[[真菌]]及[[耐药性]]细菌的感染也逐渐增多。

可引起老年肺炎的[[病毒]]有流感病毒、[[副流感病毒]]、[[呼吸道]]合胞病毒和[[腺病毒]]。最主要的是流感病毒，发生率与年龄相关，70岁以上老年人的发生率是40岁以下者的4倍。在美国，曾持续多年，65岁以上老人占[[流感]]相关[[死亡率]]的90%。

(二)发病机制

老年肺炎的[[发病率]]和死亡率均显著增加的原因是多方面的，客观上，因机体老化，[[呼吸系统]][[解剖]]和功能的改变导致全身和呼吸道局部的防御和[[免疫功能]]降低而发病。
==老年人肺炎的症状==
[[临床表现]]不典型，如起病隐匿，常无[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[发热]]、[[胸痛]]等[[症状]]。老年人基础[[体温]]较低，对[[感染]]的[[发热反应]]能力较差。即使是[[肺炎]]链球菌肺炎也很少有典型的[[寒战]]、[[高热]]、[[铁锈色痰]]和大片[[肺实变]][[体征]]。有文献报道[[老年肺炎]]，存活者只有28%，非存活者仅13%病程中有发热。老年人咳嗽[[无力]]，[[痰多]]为白色或黄色脓性，易与[[慢性支气管炎]]和[[上呼吸道感染]]混淆。较常见的是[[呼吸]]频率增加，[[呼吸急促]]或[[呼吸困难]]。与[[呼吸道]]症状轻微或缺如相反，全身[[中毒症状]]则较常见并可早期出现，表现为[[精神萎靡]]、[[乏力]]、[[食欲不振]]、[[恶心呕吐]]、[[心率增快]]、[[心律失常]]、[[谵妄]]、[[意识模糊]]，重者[[血压下降]]，[[昏迷]]。查体典型肺实变体征少见，国内576例老年肺炎资料，有肺炎实变体征者仅13.8%～22.5%。血[[白细胞]]正常或低于正常者达38.7%。肺部[[湿啰音]]易与并存的慢性支气管炎、[[慢性心力衰竭]]混淆。

老年人的基础[[疾病]]和伴随的医疗问题显然比年轻人要多，诊断时要透过现象看本质，多方兼顾;关键是警惕老年人易患肺炎的危险因素。

要充分重视老年肺炎的隐匿性和不典型表现，对其保持足够的警惕，对一些非[[呼吸系统]]症状，如一般健康状况的恶化，[[心力衰竭]]的发生和加重，神志和意识的改变，突然[[休克]]等等，当一般原因不能解释时，应想到肺炎的可能，及时进行各种检查，包括临床体检、[[胸部X线检查]]、各种[[实验室检查]]。只有这样才能避免老年肺炎的诊断延误。
==老年人肺炎的诊断==

===老年人肺炎的检查化验===
一般认为，有一半患者血[[白细胞]]增高不明显，从临床观察[[白细胞增多]]一般在(10～15)×109/L。

[[胸部]]X线显示肺部呈斑片状模糊致密阴影，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状，病变广泛可累及多个[[肺叶]]。
===老年人肺炎的鉴别诊断===
诊断[[老年肺炎]]时，还需与可发生肺部阴影的其他[[疾病]]，如[[肺栓塞]]、肺肿瘤、[[肺结核]]和[[肺不张]]等相鉴别。
==老年人肺炎的并发症==
病情变化快，[[并发症]]多。同是[[肺炎]]，年轻人可以不住院，用几天[[抗生素]]就治愈了。但老年人患肺炎即是重症。起病不久即可出现[[脱水]]、[[缺氧]]、[[休克]]、严重[[败血症]]或脓毒症、[[心律失常]]、[[电解质紊乱]]和酸碱失衡等并发症。
==老年人肺炎的预防和治疗方法==
65岁以上的老年人，尤其是患有慢性心肺[[疾病]]、[[肝硬化]]、[[肾功能不全]]、脾缺失等病的[[肺炎]]链球菌易感[[高危人群]]，主张应用肺炎链球菌[[疫苗]](含17或23个[[血清型]])注射，有效保护率60%～80%，但每位老年人一生只注射一次。预测到[[流感]]流行年时，推荐在流行前应用与即将流行的[[流感病毒抗原]]结构接近的[[流感疫苗]]行[[预防接种]]。流行季节前口服[[必思添]]可提高反复[[呼吸道感染]]病人的抗病能力。
===老年人肺炎的西医治疗===
(一)治疗

临床医生在诊治[[老年肺炎]]时应充分考虑老年人的以下特点：①老年人的基础[[疾病]]和伴随的医疗问题显然比年轻人要多，治疗时应全面考虑，多方兼顾;②药物的选择和剂量的调整应根据药代动力学增龄后的改变;③药物[[副作用]]的发生率和严重性增加，用药后应密切观察，并尽力保护各重要脏器已老化的功能。着重做好以下几点：

1.早期发现，及时诊断。

2.合理应用[[抗生素]] 正确选用抗生素是治疗老年[[细菌性肺炎]]的关键。一旦确诊[[肺炎]]，宜尽早足量应用抗生素，必要时[[联合用药]]，并适当延长疗程。开始时可进行经验性治疗，待致病原明确后则可有针对性的选药或参考药敏结果来选择抗生素。

老年人口服吸收不稳定，宜[[注射给药]]。[[肝肾]]功能减退者，根据[[抗菌药物]][[代谢]]和[[排泄]]途径，酌情减量。老年人的[[肾功能]]已有明显减退，应慎重用[[氨基糖苷类]]药。有[[肺脓肿]]形成时宜予以[[引流]]。

老年肺炎抗生素的选择还需根据病人的病情，用药个体化。若病人不是高龄，平时的健康状态尚好，没有严重的[[慢性疾病]]和重要脏器功能不全，则可选用较一般的抗生素，在[[体温]]，血象正常，痰液变白以后3～5天则停药观察。若病人高龄，基础状况差，伴有[[严重慢性病]]和肺炎[[并发症]]，或肺炎[[中毒症状]]很重，则可选用强效[[广谱抗生素]]，或联合用药，力争尽早控制[[感染]]。一般认为，[[青霉素类]]加氨基糖苷类，或[[头孢菌素]]加氨基糖苷类有协同[[抗菌作用]]，而[[青霉素]]加[[头孢菌素类]]有扩大[[抗菌谱]]，药效相加作用。

治疗这类老年肺炎疗程应适当延长，在体温，血象和痰液正常5～7天后再考虑停药。肺炎治疗过程中应复查胸片，原则上抗菌药物应用到[[肺阴]]影基本或完全吸收，至少应大部分吸收。但部分老年人，尤其是患有COPD或长期卧床者，两[[肺底]]常可听到细[[湿啰音]]。不必为此而长期应用抗生素。

3.重视全身综合治疗措施老年肺炎一旦确诊，应住院治疗，卧床休息，室内保持空气新鲜和适宜的温度和湿度。[[发热]]和[[呼吸急促]]的患者不显性[[失水]]增加，应予[[补液]]并维持水电解质和[[酸碱平衡]]，以利排痰和减少并发症。如伴[[胸痛]]可用少量[[止痛剂]]，体温过高者应予降温，以免诱发或加剧[[心力衰竭]]或[[急性冠状动脉供血不足]]，但要避免大量给予[[解热止痛剂]]致使患者大汗淋漓而[[虚脱]]。[[止咳平喘]]和[[祛痰]]剂的应用有利于解除[[支气管痉挛]]和痰液的稀释排出，但应避免应用强效[[镇咳]]剂。痰液黏稠，[[咳痰]]困难者可给予[[湿化]]治疗、翻身叩背或[[体位引流]]，保持[[呼吸道]]通畅。[[低氧血症]]者给予氧疗，改善患者营养，纠正[[贫血]]和[[低蛋白血症]]有利于病情恢复。鼓励适当的活动，注意[[通便]]和避免用力，减少肢体[[静脉血栓形成]]或[[肺栓塞]]的发生。伴发的基础疾病如[[糖尿病]]、[[冠心病]]等也应积极治疗。

4.治疗并发症，提高[[重症肺炎]]的救治水平合并[[呼吸衰竭]]时需给予氧疗，酌情应用[[呼吸兴奋]]剂，必要时行[[气管插管]]，机械通气。心力衰竭者给予强心[[利尿]]或扩[[血管]]药物。并发肝肾功能不全或胃肠[[出血]]，抗生素相关性[[腹泻]]等症时均应及时给予恰当治疗。

(二)预后

疗效差，易诱发多[[脏器衰竭]]。影响疗效因素有：局部防御功能和全身的[[免疫功能低下]]，感染以外的其他基础病如糖尿病、[[肝硬化]]、[[肺气肿]]、[[心功能不全]]、[[脑血管病后遗症]]等使感染迁延难愈，较长期应用抗菌药物使[[致病菌]]的[[耐药性]]增加等，降低了疗效，从而增加[[死亡率]]。老年肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭及[[多器官功能衰竭]]，成为死亡的重要原因。解放军总医院报告122例老年多器官[[衰竭]](MOF)，其中112例(92%)MOF的发生以感染为主要诱因，以[[肺部感染]]占首位。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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