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2014-02-06T04:31:07Z

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老年终末期[[肺炎]]是指各种[[疾病]]晚期或长期卧床，体质极度[[衰竭]]导致的[[免疫]]机能低下和[[呼吸系统]]防御机能的减退所致的肺炎。引起终末期肺炎的[[常见疾病]]有：各种[[脑血管病恢复期]]，[[恶性肿瘤]]晚期，重症[[糖尿病]]患者，[[肝肾功能衰竭]]，[[脑外伤]]，[[放疗]][[化疗]]患者，[[获得性免疫]]缺陷症([[AIDS]])，大手术后，[[器官移植]]患者，以及留置导尿和气管插管的患者。常将这些患者称为[[免疫损害]][[宿主]]，其合并[[感染]]的发生率相当高，其中以[[肺部感染]]最为常见，也是死亡的主要原因。
==老年人终末期肺炎的病因==
(一)发病原因

终末期[[肺炎]]患者以老年人为多。随着年龄的增大，其[[呼吸系统]]结构、功能及[[呼吸]]力学的退行性变，[[上呼吸道]]的加湿功能减退，排痰能力减退，特别是[[脑血管病]]、[[意识障碍]]的患者，[[吞咽反射]]及[[咳嗽反射]]的刺激阈均明显升高，[[喉头]][[功能障碍]]，睡眠中易出现误吸造成[[吸入性肺炎]]。鼻饲患者由[[胃管]]刺激引起[[呕吐]]也可导致吸入性肺炎。故在终末期肺炎中，吸入性肺炎占有相当多的比例。也有一部分是由于机体免疫力低下，[[细菌]]从身体其他部分通过血行进入肺内，造成[[肺部感染]]，其中包括[[真菌]]。

老年终末期肺炎常因排痰能力减弱，或由于意识障碍，得不到满意的痰[[标本]]，因而[[病原菌]]不明确的病例远较一般肺炎多，一般来说[[免疫损害]]的相关因素与易感[[病原体]]存在一定的关系。由[[T细胞]]异常造成免疫损害的终末期患者易感染李斯特菌、[[分枝杆菌]]属、奴卡菌属、[[沙门菌]](除[[伤寒]]外)、[[军团菌]]属，真菌包括[[新型隐球菌]]、组织胞浆菌、[[毛霉]]菌、球孢子菌。[[病毒]]包括[[巨细胞病毒]]、[[带状疱疹病毒]]、[[单纯疱疹病毒]]。[[寄生虫]]包括卡氏肺孢子虫、粪类圆线虫。由[[B细胞]]异常造成免疫损害的终末期患者主要[[感染]]菌为肺炎链球菌、[[流感嗜血杆菌]]。[[粒细胞]]缺乏患者主要感染[[大肠埃希菌]]、[[铜绿]]假单胞菌、克雷白杆菌、沙雷菌及其他革兰阳性[[杆菌]]、真菌。[[脾切除术]]的终末期患者易感染肺炎链球菌、[[金黄色葡萄球菌]]、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌。应用[[激素]]或[[细胞毒]]药物的终末期患者的感染菌为金黄色葡萄球菌、李斯特菌、铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌、真菌、巨细胞病毒、带状疱疹病毒、卡氏肺孢子虫、弓浆虫、粪类圆线虫。屏障破坏及带有各种插管的终末期病人主要感染[[葡萄球菌]]、铜绿假单胞菌等。

(二)发病机制

人每天吸入的空气在1万升以上，其中可能含有大量[[微生物]]，一般情况下肺和[[呼吸道]]的[[防御机制]]可将这些致病因子排出、[[灭活]]和消除，但如吸入的[[病原微生物]]过多或过强或肺的防御功能减退就可能导致呼吸道[[炎症]]的发生。老年人的肺与[[肺气肿]]颇相似，[[胸廓]]硬度增加，呼吸肌力量减弱，故[[咳嗽]]效果减少，加之[[支气管]][[纤毛]]活动减退和无效腔增大，易发生[[呼吸道感染]]。终末期肺炎大多为[[小叶]]性支气管性肺炎，即感染可沿支气管分布，由于此类患者[[吞噬细胞]]功能的减退，不能及时吞噬[[肺泡]]内的异物(死亡的细菌等)，易导致吸收延缓性肺炎，即应用敏感[[抗生素]]后，[[症状]][[体征]]消失，但[[胸部X线检查]]炎症阴影长期不吸收。吸入性肺炎时吸入物可刺激[[气管]]引起[[支气管痉挛]]，之后造成支气管[[上皮]]的[[急性炎症]]及[[支气管周围炎]]症[[浸润]]，进入肺泡的胃液迅速扩散至周围组织，肺泡[[上皮细胞]]破坏、[[变性]]，并累及[[毛细血管]]壁，[[血管]]通透性增加，形成间质性[[肺水肿]]。吸入食物或异物时若将[[口腔]]寄居菌带进肺内，形成[[肺脓肿]]。肺水肿使肺组织弹性减弱，[[顺应性]]降低，肺容量减少，加之[[肺泡表面活性物质]]的减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起微[[肺不张]]，均可造成通气不足，通气血流比例失调和动静脉分流增加，导致[[低氧血症]]或[[酸中毒]]。
==老年人终末期肺炎的症状==
1.[[症状]] ①大多无典型[[肺炎]]的症状如[[发热]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]等，起病方式一般以[[精神萎靡]]、[[乏力]]、卧床、[[大小便失禁]]、神志变化、跌倒多见，易误诊及漏诊。②病情变化多端，[[并发症]]多见，如[[呼吸衰竭]]、心[[肾功能衰竭]]、[[心律失常]]、[[电解质紊乱]]、[[脱水]]等，预后较差。③常有多脏器功能受累或[[营养不良]]、[[全身衰竭]]。④疗效差，[[病死率]]高。⑤有反复[[感染]]的特点。⑥常有二重或多重感染。⑦起病隐袭，病程易迁延。

2.[[体征]] [[意识模糊]]、[[嗜睡]]及[[昏睡]]，[[呼吸]]浅促，合并[[酸中毒]]时呼吸深大，合并[[低氧血症]]时出现[[发绀]]，伴脱水时可有脱水貌及[[皮肤弹性差]]。典型肺部体征多于[[背部]]闻及[[湿啰音]]，形成[[阻塞性肺炎]]时可有[[呼吸音]]消失。但终末期肺炎往往缺乏体征。

老年终末期肺炎大多数缺乏典型症状和体征，诊断主要依据肺部[[X线]]，有小片状阴影，结合肺部可闻及[[水泡]]音，即可诊断。
==老年人终末期肺炎的诊断==

===老年人终末期肺炎的检查化验===
[[血液]]化验：[[白细胞增多]]不如一般[[肺炎]]多见，有40%～50%的病例[[白细胞]]在正常范围，90%病例可有核左移，50%病例有不同程度的[[贫血]]，80%左右的患者[[血沉增快]]，常合并[[低蛋白血症]]，[[血浆蛋白]]及[[总蛋白]]均低于正常。低钾及低钠、[[低氯血症]]常见。[[血气分析]]50%病例有[[低氧血症]]，[[二氧化碳分压]]常在正常水平，当合并[[慢性阻塞性肺疾病]]时，可出现[[高碳酸血症]]。痰细菌学检查：终末期肺炎患者由于排痰能力减弱，或由于[[意识障碍]]得不到满意的痰[[标本]]，因而[[病原学]]诊断较困难，但对于重症或经验性治疗无效的患者迫切要求可靠的病原学诊断。目前最有用的技术是经纤支镜防污染取痰，但存在着一定的危险性，一般来说如[[氧分压]]&gt;8kPa(60mmHg)，无严重的[[心血管疾病]]，无[[凝血机制]]异常，经过充分准备，此项技术是可用的。终末期肺炎的常见[[致病菌]]为肺炎链球菌、[[流感嗜血杆菌]]、[[大肠]]埃希杆菌、[[铜绿]]假单胞菌、克雷白杆菌、[[金黄色葡萄球菌]]、李斯特菌及其他革兰阴性杆菌。其他[[病原体]]还包括[[真菌]]、[[病毒]]([[巨细胞病毒]]、[[带状疱疹病毒]]等)、[[寄生虫]](卡氏肺孢子虫、粪类圆线虫)等。

1.[[心电图]] 本病有60%～70%病例心电图可出现异常，包括T波倒置、ST段下移、[[期前收缩]]、[[心房纤颤]]、肺型P波等。

2.[[影像学]] 终末期肺炎由于[[症状]]、[[体征]]不明显，故诊断主要依据[[X线]]，多显示小片状阴影，沿[[支气管]][[走行]]，[[右下肺]]为著，但临床上也可听到肺部可闻及明显的[[水泡]]音，而胸片[[炎症]]征象不明显者，可能与长期卧床、炎性分泌物[[积聚]]到[[脊柱]]旁导致炎症阴影显示不清有关。除此以外如合并[[心衰]]可见心影增大，并可见[[胸腔积液]]征象，其原因考虑由于[[胸膜炎]]症反应，低蛋白血症及心衰综合因素所致。
===老年人终末期肺炎的鉴别诊断===
1.[[心力衰竭]] [[左心衰竭]]早期有[[咳嗽]]，咳泡[[沫痰]]，[[呼吸困难]]较显著，不能平卧，两肺[[湿啰音]]较为广泛，且可随体位而改变。

2.[[肺癌]]伴发[[阻塞性肺炎]] 经充分的[[抗生素]]治疗效果不理想或肺内阴影性质不明时，应作痰脱落[[细胞]]、[[癌胚抗原]]、[[X线]]体层摄片、[[CT]]以及[[纤维]]支气管镜等检查，有助于诊断。

3.[[肺结核]] 老年肺结核常缺乏典型的[[症状]]、[[体征]]和X线表现，对[[发热]]原因不明、X线有明显阴影存在、一般抗感染效果不佳者，应考虑肺结核的可能。仔细追溯病史，X线片上老[[结核]]灶的存在及痰[[抗酸杆菌]]检查有助于诊断。

4.[[肺栓塞]] 有[[外科手术]]、[[外伤]]、[[心脏病]](尤其合并[[心房纤颤]]者)及动、[[静脉炎]]病史，表现为突发性呼吸困难，咳嗽、[[咳血痰]]及[[胸痛]]明显。[[心电图]]典型变化有助于鉴别。

5.其他伴[[消化道]]症状者应与[[急性胃肠炎]]、[[急腹症]]鉴别;[[休克型肺炎]]应与[[脑血管意外]]及其原因所致[[休克]]等进行鉴别。
==老年人终末期肺炎的并发症==
[[并发症]]有[[呼吸衰竭]]、[[心律失常]]、心[[肾功能衰竭]]、[[电解质紊乱]]等。
==老年人终末期肺炎的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.常规治疗鉴于终末期[[肺炎]]患者的特点，在[[抗菌治疗]]时应注意以下问题：①详细询问病史，仔细查体，了解基础[[疾病]]，既往用药情况，明确[[感染]]的严重程度。②尽可能拿到准确的[[病原学]]依据。③尽快开始经验性抗菌治疗。④根据病原学情况，随时调整用药。⑤注意观察药物的[[不良反应]]。⑥避免使用对[[肝肾]]功能有损害的药。

[[抗生素]]的经验性治疗，社区获得性肺炎可选用[[青霉素]]族或青霉素族+β-内酰胺酶抑制剂类，第二代[[头孢]](葛兰素公司生产的[[头孢呋辛]]([[西力欣]])，新大环内酯类等。[[医院获得性肺炎]]可选用第三代头孢、氨基甙类或[[喹诺酮类]]。随着新药的不断开发和面世，具有新特点或新优势的药物可能更适合老年终末期肺炎患者。新大环内酯类如[[阿奇霉素]](辉瑞公司生产的[[希舒美]])，其[[抗菌谱]]有所扩展，[[药动学]]得到明显改善，[[消化道]]反应明显减轻比较适合于老年终末期肺炎，且对[[支原体感染]]有效;[[亚胺培南]]虽上市多年，但仍是目前各种抗生素中[[耐药]]率最低者，对于重症感染仍不失为疗效最佳的一种药物;头孢三代抗生素+β-内酰胺酶抑制剂，如[[头孢哌酮]]/[[舒巴坦]]([[舒普深]])在耐药率不断提高的今天，仍具有良好的应用价值，同样适用于老年患者。[[头孢他啶]] (葛兰素公司生产的[[复达欣]])抗革兰阴性杆菌特别是抗[[铜绿]]假单胞菌活性最强，对酶稳定，[[耐药性]]较低，对重症患者尤其有用。[[哌拉西林]]联合[[他唑巴坦]]的新制剂如他唑仙(联邦制药生产)，具有[[副作用]]小、[[抗菌]]活性强、很少引起[[真菌感染]]等特点，不失为一种好药。

近年来具有[[免疫调节]]作用的抗生素备受关注，增强人体[[非特异性免疫]]的有[[头孢克洛]]、[[头孢地秦]]、亚胺培南-[[西司他丁钠]]([[泰能]])等;增强[[特异性免疫]]功能的有头孢哌酮([[先锋必]])、头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、[[环丙沙星]]、[[氧氟沙星]]等。上述药物对老年[[免疫功能低下]]病人及[[慢性疾病]]终末期病人抗感染时的免疫调节作用具有重要意义。

真菌感染目前应用最广泛的为[[氟康唑]](辉瑞公司产[[大扶康]])。[[两性霉素B]]由于[[毒副作用]]大，只在特殊情况下再考虑应用。

[[病毒感染]]如[[巨细胞病毒]]，应用[[更昔洛韦]](可同时应用高剂量丙球静滴)，[[单纯疱疹病毒]]、[[带状疱疹病毒]]可用[[阿昔洛韦]]。[[干扰素]]在治疗病毒感染早期有一定作用。

2.择优方案：

(1)0.9%盐水60ml+亚胺培南-西司他丁钠(泰能)0.5g，1次/8h，静滴。或0.9%盐水100ml+头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)2.0g，2次/d，静滴。或0.9%盐水100ml+他唑仙4.5g，2次/d静滴。

(2)如合并真菌感染，给予氟康唑(大扶康)0.2～0.4g，1次/d，口服。

3.[[康复治疗]] 肺炎的好发季节主要为冬春，患有慢性疾病特别是终末期患者更是如此，主要是由于冬春季节空气干燥、气候寒冷，[[呼吸道]]局部防御能力下降，肺炎[[病原微生物]]往往乘虚而入所致，所以这些患者在冬春季节要时刻警惕，做到“冬病夏治”。另外吸烟也可促使肺内局部防御力减弱，也是导致肺炎的一个重要原因。故应教育患者戒烟。

肺炎患者的饮食应该以病人的[[康复]]、营养物质的补充和增强机体抗病能力为原则，进食[[高热]]量、高维生素、高蛋白、易[[消化]]饮食。[[发热]]病人要多饮水、多食水果、不宜食用含脂肪较高食物。对于[[意识障碍]]、长期卧床、[[衰竭]]、[[咳痰]][[反射减弱]]的患者，要定期翻身拍背，做雾化治疗，必要时吸痰，以利于痰液[[引流]]。对于[[低氧血症]]病人，应给予吸氧，改善器官功能状态。如[[进食困难]]，可给予鼻饲或[[静脉高营养]]，以改善机体营养状态。

(二)预后

老年终末期肺炎的[[发病率]]高于青壮年肺炎，随着年龄的增加，发病率增高，[[病死率]]明显的上升，老年终末期肺炎的病死率是青壮年肺炎的3倍。
==老年人终末期肺炎的护理==
随着人口的老龄化，[[呼吸系统]]的结构与功能发生一系列的变化，这些变化包括[[咳嗽反射]]降低，[[脊柱弯曲]]后突等使老年人倾向于易患[[肺炎]]及导致死亡。老年人机体防御机能的改变包括肺组织黏液分泌增加，[[纤毛]]运动减弱，[[多形核白细胞]]吞噬活力降低，以及与增龄相关的[[T细胞]]功能的显著缺乏，这些都为[[微生物]]的入侵创造了可乘之机。患有各种[[慢性疾病]]的老年患者至终末期时，极易合并肺炎，从预防的角度，对于上述[[疾病]]终末期患者社区应进行登记备案，定期对本人及家属进行健康宣教，可根据季节变化及[[病原体]]流行情况进行针对性的[[预防接种]]，尽量避免接触[[呼吸道感染]]患者，经常开窗通风，定时煮沸食醋进行房间空气[[消毒]]，对于长期卧床患者，要定期翻身、拍背，以利于[[呼吸道分泌物]]的[[引流]]，减少[[感染]]机会。每天做[[口腔]]清洁护理，防止口腔内[[病原微生物]]的吸入。保证[[睡眠]]时间，饮食应给予营养丰富的食物。可在床上做一些功能锻炼，以增强机体免疫力。如患者出现[[发热]]、[[精神萎靡]]、[[拒食]]、神志变化等，应立即送往[[医院]]诊治。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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