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2014-02-05T06:24:40Z

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[[病毒性肝炎]]是由多种[[肝炎病毒]]引起的以[[肝脏]]病变为主的一种[[传染病]]，临床上以[[食欲减退]]、[[恶心]]、[[上腹]]部不适，[[肝区痛]]、[[乏力]]为主要表现。部分病人可有[[黄疸]]、[[发热]]和肝大，伴有[[肝功能]]损害。有些病人可慢性化，甚至发展成[[肝硬化]]，少数可发展为[[肝癌]]。
==老年人病毒性肝炎的病因==
(一)发病原因

[[病毒性肝炎]]的[[病原学]]分型目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种[[肝炎病毒]]，分别写作HAV、[[HBV]]、[[HCV]]、[[HDV]]、HEV。除[[乙型肝炎病毒]]为[[DNA]][[病毒]]外，其余均为[[RNA]]病毒。己型[[肝炎]]曾有报道，但至今病原分离未成功。近年用代表性差异分析所得的属于[[黄病]]毒的庚[[肝病]]毒和[[单链DNA]]的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。

老年肝炎以[[乙型肝炎]]为主，其次 [[丙型肝炎]]，2种或2种以上肝炎病毒重叠[[感染率]]高，[[甲型肝炎]]极少见。

(二)发病机制

各种肝炎病毒所引起肝炎的[[病理]]生理改变，除甲型、戊型肝炎无慢性外，其余基本相同。其基本病理特征为：[[肝细胞]][[变性]]、[[坏死]]、[[凋亡]]、再生，[[炎性细胞浸润]]，间质([[细胞]]外[[基质]])[[增生]]。[[急性肝炎]]以[[炎症]]、变性、坏死为主，[[纤维化]]不明显。[[慢性肝炎]]示不同程度的[[肝细胞坏死]]及炎症，主要在汇管区、汇管区周围及[[肝小叶]]，病变严重可有肝小叶结构破坏、纤维化及[[结节]]再生而形成[[肝硬化]]。[[急性黄疸型肝炎]]为大量肝细胞坏死，而无[[纤维]]组织增生，[[亚急性]]重症肝炎除肝细胞大量坏死外，出现肝细胞再生及[[胶原纤维]]，形成再生结节。慢性重型肝炎则在慢性肝炎和肝硬化的基础上出现亚急性重型肝炎的病理改变。[[淤胆型肝炎]]病理改变为急性肝炎病变的基础上有明显[[毛细血管]]内淤胆、胆栓形成。
==老年人病毒性肝炎的症状==
根据[[病毒性肝炎]]防治方案，可将[[肝炎]]分为5种[[临床类型]]。

1.[[急性肝炎]] 分为[[急性黄疸型肝炎]]和[[急性无黄疸型肝炎]]，[[潜伏期]]在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。

(1)[[黄疸]]前期：有[[畏寒]]、[[发热]]、[[乏力]]、[[食欲不振]]、[[恶心]]、厌油食、[[腹部不适]]、[[肝区痛]]，尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。

(2)黄疸期：热退，[[巩膜]][[皮肤]]黄染，黄疸出现而自觉[[症状]]有所好转，肝大，伴[[压痛]]、[[叩击痛]]，部分轻度[[脾大]]，本期2～6周。

(3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，[[肝功能]]逐渐恢复正常，本期持续2周至4个月，平均1个月。

2.[[慢性肝炎]] 既往有乙型、丙型、[[丁型肝炎]]或[[HBsAg]]携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状，[[体征]]及[[肝功能异常]]者可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、[[全身不适]]、[[食欲减退]]、肝区不适或[[疼痛]]、[[腹胀]]、[[低热]]。体征为面色晦暗、[[巩膜黄染]]、可有[[蜘蛛痣]]或[[肝掌]]、肝大、质地中等或充实感、有压前及[[叩痛]]，多有脾大。严重者可有黄疸加深、[[腹水]]、[[下肢水肿]]、[[出血倾向]]及[[肝性脑病]]。为反映[[肝损害]]程度，临床可分为：

(1)轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但[[生化]]指标仅1～2项轻度异常者。

(2)中度：症状、体征、[[实验室检查]]居于轻度和重度之间者。

(3)重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、[[纳差]]、腹胀、[[便溏]]等。可伴有[[肝病]]面客、肝掌、蜘蛛痣或[[肝脾肿大]]而排除其他原因且无门脉[[高压]]症者，实验室检查[[血清]][[谷丙转氨酶]]反复或持续升高：[[白蛋白]]减低或A/G比例异常，[[丙种球蛋白]]明显升高，凡白蛋白≤32g/L，[[胆红素]]&gt;85.5μmol/L、[[凝血酶原]]活动度60%～40%三项检测中有一项者即可诊断为慢性肝炎重度。

3.重型肝炎

(1)急性重型肝炎：起病急，进展快，黄疸深，[[肝脏]]小，起病后10天内迅速出现[[神经]]精神症状(肝性脑病Ⅱ度以上)，出血倾向明显，并可出现[[肝臭]]、腹水、[[肝肾综合征]]。凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，[[胆固醇]]低，肝功能明显异常。

(2)[[亚急性]]重型肝炎：在起病10天以后仍有极度乏力、纳差、[[重度黄疸]](胆红素&gt;171μmol/L)，腹胀并腹水形成，多有明显[[出血]]现象，一般[[肝缩小]]不突出，肝性脑病多见于后期，肝功能严重损害：血清[[ALT]]升高，或升高不明显而[[总胆红素]]明显升高，即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，[[凝血酶原时间]]延长，凝血酶原活动度&lt;40%。

(3)慢性重型肝炎：有慢性肝炎、[[肝硬化]]或有[[乙型肝炎表面抗原]]携带史，或虽无上诉病史，但[[影像学]]、[[腹腔镜检查]]或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，又出现亚急性重症肝炎的[[临床表现]]和实验室改变，为慢性重型肝炎。

4.[[淤胆型肝炎]] 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大，[[皮肤瘙痒]]，[[大便色浅]]，[[血清碱性磷酸酶]]、γ-[[转肽酶]]、胆固醇均有明显增高，黄疸深，[[胆红素升高]]以直接增高为主，[[消化道]]症状不明显，[[转氨酶]]上升幅度小，凝血酶原时间[[和凝]]血[[酶原]]活动度正常。较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。

5.[[肝炎后肝硬化]] 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠[[病理]]诊断、影像学([[超声]]、[[CT]]等)诊断及腹腔镜检查最有参考价值。[[临床诊断]]肝硬化指慢性肝炎病人具有[[门脉高压]]证据，如腹壁及[[食管静脉曲张]]、腹水，影像学发现肝脏缩小，脾大，[[门静脉]]、[[脾静脉]]内径增宽，且排除其他能引起门脉高压的原因者。依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。

对老年肝炎病者，在上述五种临床类型的基础上应注意以下几方面：

(1)发病常不典型：由于老年人的[[生理]]功能与[[免疫功能]]的减退，老年病毒性肝炎有的曾是已经[[感染]]成慢性肝炎或成慢性[[携带者]]，一旦[[抵抗力]]下降就加重出现症状发病，老年肝炎中重症肝炎和[[并发症]]的发生也多，因此[[病死率]]也高。有饮酒嗜好的人容易感染[[乙型肝炎]]和[[丙型肝炎]]，并且这两种肝炎造成慢性肝炎、肝硬化较多见，有的发展成[[肝细胞癌]]。

(2)老年肝炎的临床症状较重：有乏力，恶心、腹胀之外肝大，黄疸发生的多，并且黄疸较深，消退也缓慢，淤胆型肝炎也较常见。

(3)老年病毒性肝炎常常黄疸很深：症状不典型的缘故有时与肝外[[梗阻性黄疸]]不易区别，例如[[胆结石]]或[[肝癌]]、[[胰头]]癌以及[[胆管癌]]等。因此生化检查有关肝功能及[[肝炎抗原]][[抗体]]系统之外有时应用[[B超]]或CT检查。

(4)[[合并症]]较多：老年人常患有各种[[慢性病]]，如[[高血压]]、[[冠心病]]、[[慢性气管炎]]、[[肺气肿]]等。老年人的抵抗力也较低，因此会给诊断带来一定影响，如[[心力衰竭]]伴发肝炎时，要与心力衰竭本身引起的肝功异常进行鉴别。

根据病史和临床表现，[[转氨酶升高]]和其他辅助检查即可确诊。
==老年人病毒性肝炎的诊断==

===老年人病毒性肝炎的检查化验===
1.[[肝功能]]检测

(1)[[血清酶]]学检测：[[丙氨酸氨基转移酶]]([[ALT]])在[[肝细胞]]中的浓度比[[血清]]高104倍，只要有1%[[肝细胞坏死]]，可使血清浓度升高1倍。急[[肝阳]]性率达80%～100%，但缺乏特异性。[[门冬氨酸氨基转移酶]]([[AST]])在心肌中浓度最高，故在判定对肝功能的影响时，首先应排除[[心脏]][[疾病]]的影响。AST 80%在肝细胞[[线粒体]]内，一般情况下[[肝损伤]]以ALT升高为主，若血清AST明显增高常表示肝细胞严重[[坏死]]，线粒体中AST释放入血。血清[[转氨酶增高]]的程度大致与病变严重程度相平行，但重症[[肝炎]]时可出现[[胆红素]]不断增高而[[转氨酶]]反而下降，即胆酶分离、为肝细胞坏死殆尽的结果。

(2)[[血清蛋白]]检测：临床上常把血清蛋白作为[[肝脏]][[蛋白代谢]]的[[生化]]指标。[[慢性肝炎]]、[[肝硬化]]时常有[[血清白蛋白]]下降，[[球蛋白]]水平升高，且以γ-球蛋白升高为主。

(3)[[血清胆红素]]检测：肝脏在胆红素[[代谢]]中有摄取、转运、结合、[[排泄]]的功能，肝功损伤致胆红素水平升高，除[[淤胆型肝炎]]外，胆红素水平与肝损伤严重程度成正比。

(4)[[凝血酶原时间]]([[PT]])：能敏感反应肝脏合成[[凝血因子]]Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情况，[[肝病]]时PT长短与肝损伤程度呈[[正相关]]。

2.[[肝炎病毒]]标志检测

(1)[[甲型肝炎]]：[[急性肝炎]]患者血清抗-[[HAVIgM]]阳性，可确诊为HAV近期[[感染]]。抗-HAV-[[IgG]]阳性提示既往感染且已有免疫力。

(2)[[乙型肝炎]]：①[[HBsAg]]与抗-HBs：HBsAg阳性示[[HBV]]目前处于感染阶段，抗-HBs为[[免疫]][[保护性抗体]]，阳性示已产生对HBV的免疫力。慢性HBsAg[[携带者]]的诊断依据为无任何临床[[症状]]和[[体征]]，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。②[[HBeAg]]与抗-HBe：HBeAg阳性为HBV活跃复制及[[传染性]]强的指标，被检血清从HBeAg阳性转变为抗-HBe阳性，表示疾病有缓解，[[感染性]]减弱。③HBcAg与抗-HBc：HBcAg阳性提示存在完整的HBV颗粒，直接反应HBV活跃复制，由于检测方法复杂，临床少用。抗-HBc为HBV感染的标志，抗-HBcIgM阳性提示处于感染早期，体内有病毒复制。在慢性轻度乙型肝炎和HBsAg携带者中、HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项均阳性，具有高度传染性，指标难以阴转。

[[分子]][[生物学]]标记：用分子杂交或PCR法检测血清中HBVDNA，阳性直接反应HBV活跃复制，具有传染性。

(3)[[丙型肝炎]]：丙型肝炎由于血中[[抗原]]量太少，无法测出，故只能检测[[抗体]]。抗-HCV为[[HCV]]感染标记，不是保护性抗体。用套式[[反转录]]PCR法检测血清HCV-[[RNA]]阳性示[[病毒]]活跃复制，具有传染性。

(4)[[丁型肝炎]]：[[HDV]]为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，可表现为HDV-HBV同时感染。[[HDAg]]仅在血中出现数天，随之出现[[IgM]]型抗-HD，慢性HDV感染，抗-HDIgG持续升高。自血清中检出HDV-RNA则是更直接、更特异的诊断方法。

(5)戊型肝炎：急性肝炎患者血清中检出抗-HEVIgM抗体。[[恢复期血清]]中，IgG[[抗体滴度]]很低，抗-HEVIgG在血清中持续时间短于1年，故抗-HEVIgM、抗-HEVIgG均可作为HEV近期感染指标。

(6)[[庚型肝炎]]：RT-PCR技术可检测HGV RNA，是HGV早期诊断和监测[[病毒血症]]的有效方法。抗-HGV的IgM和IgG抗体目前尚未成熟，存在检出率低且与RT-PCR结果不相符等特点。

3.肝穿[[活组织检查]] 是诊断各型[[病毒性肝炎]]的主要指标，亦是诊断早期肝硬化的确切证据，但因为系[[创伤]]性检查，尚不能普及，亦不作为首选。

[[超声]]及[[电子计算机断层扫描]]([[CT]])：超声检查应用非常广泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的诊断指标已明确，并可帮助肝硬化与[[肝癌]]及[[黄疸]]的鉴别，CT检查亦对上述诊断有重要价值，但因受种种条件的限制，目前不能普及。
===老年人病毒性肝炎的鉴别诊断===
鉴别诊断中应排除其他原因引起的[[肝损伤]]，如其他[[病毒]](EBV、CMV等)或药物引起的肝损伤、[[感染]]中毒性[[肝炎]]及[[酒精性肝炎]]等。还应注意与[[溶血]]、肝外梗阻所致的[[黄疸]]鉴别。
==老年人病毒性肝炎的并发症==
可并发[[门脉高压]]症、[[出血倾向]]、[[肝硬化]]、[[肝性脑病]]、肝性脑病等。
==老年人病毒性肝炎的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.常规治疗

(1)一般治疗：[[急性肝炎]]及[[慢性肝炎]]活动期需住院治疗，卧床休息，合理营养，保证热量、[[蛋白质]]、[[维生素]]供给，严禁饮酒。恢复期应逐渐增加活动，慢性肝炎[[静止期]]可做力所能及的工作。重型[[肝炎]]、要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，保证热量、维生素，可输[[人血白蛋白]]或新鲜[[血浆]]，维持水、电解质平稳。

(2)抗病毒治疗：急性肝炎一般不用抗病毒治疗，仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用[[干扰素]]，防止慢性化，而[[慢性病毒性肝炎]]需要抗病毒治疗。

①干扰素：[[重组DNA]][[白细胞]]干扰素(IFN-α)可抑制[[HBV]]的复制。隔天[[肌注]]300万～500万U连续6个月，仅有30%～50%患者获得较持久的效果，患者[[DNA]][[聚合酶]]活力和[[HBeAg]]及HBV-DNA可相继转阴，[[转氨酶]]趋于正常、肝组织等变化获得改善，但要使[[HBsAg]]持续阴转较难，部分患者停药后DNA聚合酶又上升，疗效不能巩固。[[丙型肝炎]]的首选药物为干扰素，可与[[利巴韦林]]联合应用。干扰素的[[副作用]]可有[[发热]]、[[寒战]]、[[全身不适]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]、[[低血压]]、[[肌痛]]、[[头痛]]、[[脱发]]、[[骨髓抑制]]等，但[[发病率]]低。

②[[拉米夫定]](lamivudine)：是一种合成的[[二脱氧]][[胞嘧啶核甘]]类药物，具有抗：HBV的作用。其机制是可以抑制HBV DNA[[多聚酶]]，同时可以与胞甘酸(LTP)竞争性掺入HBV DNA链中，终止DNA链合成，抑制HBV DNA的复制。口服拉米夫定100mg/d， 2～4周，[[血清]]HBV-DNA水平可明显下降，服药12周HBV-DNA转阴率达90%以上。长期用药可降低[[ALT]]，改善[[肝脏]][[炎症]]。但HBeAg阴转率仅16%～18%。治疗6个月以上可发生HBV的[[变异]]，但仍可继续服用。本药副作用轻，可继续服用1～4年。

③[[泛昔洛韦]](famciclovic)：是一种鸟苷类药物，它的半衰期长，在细胞内浓度高，可以抑制HBV-DNA的复制。方法：500mg，3次/d，共16周。本药副作用轻，可与拉米夫定、干扰素等合用提高疗效。

④其他抗病药物，如[[阿昔洛韦]]、[[阿德福韦]]、[[膦甲酸钠]]等均有一定抑制HBV效果。

(3)[[免疫调节]]剂：

①[[胸腺素]]α1([[日达仙]])：有双向免疫调节作用。可重建原发、[[继发性免疫缺陷]]患者的[[免疫功能]]。用法：1.6mg/次，2次/d，[[皮下注射]]，疗程为6个月。

②胸腺素：参与机体的[[细胞]]发生[[免疫反应]]，诱导[[T淋巴细胞]]的[[分化]]成熟，放大[[T细胞]]对抗原的反应，调节T细胞各[[亚群]]的平衡。用法：20～30mg/d，静滴，2～3月为1疗程。

③[[免疫核糖核酸]]：在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。100～300mg加入5%[[葡萄糖]]或[[生理盐水]]250mg中静滴。

(4)导向治疗：新的[[免疫治疗]](如DNA[[疫苗]]、[[免疫复合物]]治疗等)，[[基因治疗]](反义[[核酸]]治疗、转基因治疗)正在研究中。

(5)[[护肝]]药物：

①[[促肝细胞生长素]]：能刺激正常[[肝细胞]]DNA合成，促进肝细胞再生，对肝细胞损伤有保护作用，促进病变细胞修复，并能调节机体免疫功能和抗[[纤维化]]作用。慢性肝炎：40～80mg加入10%的葡萄糖液静滴，1次/d，疗程1～3个月。

②[[水飞蓟宾]]：有保护和稳定肝细胞膜作用，可口服1～3个月。

③[[甘草酸二铵]]([[甘利欣]])：具有较强的抗炎、保护[[细胞膜]]及改善[[肝功能]]的作用。适用于伴有[[谷丙转氨酶升高]]的[[慢性迁延性肝炎]]及[[慢性活动性肝炎]]。用法：口服150mg/次，3次/d;静滴30～50ml加入10%葡萄糖或生理盐水250ml中，1次/d，疗程2～8周。

④[[腺苷蛋氨酸]]([[思美泰]])：是[[蛋氨酸]]和三磷[[腺苷]]([[ATP]])在腺苷蛋氨酸酶作用下产生的[[化合物]]，[[病毒性肝炎]]可引起内源性的腺苷蛋氨酸缺乏，影响细胞[[代谢]]，导致[[肝内胆汁淤积]]，损伤肝细胞，补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进[[黄疸]]消退和肝功能恢复的作用。

(6)中医药：[[辨证]]治疗对改善[[症状]]及肝功能有较好疗效，如茵陈、[[栀子]]、[[赤芍]]、[[丹参]]等。

2.择优方案

(1)对急性重症及慢性重症肝炎：①应卧床休息，保证热量，蛋白质、维生素供给。②可给予葡萄糖、[[维生素C]]静滴。③促肝细胞生长素：80～120mg加10%葡萄糖液静滴，1次/d，疗程一般为1个月。④黄疸深者，可加用腺苷蛋氨酸(思美泰)，1000mg加入10%葡萄糖250ml静滴，1次/d，疗程20天至1个月。⑤合并[[肝性脑病]]者，给予[[精氨酸]]加[[六合氨基酸]]静滴。

(2)慢性肝炎：[[复方丹参]]加[[黄芪]]静滴，可[[活血化瘀]]，提高免疫功能，促进肝细胞再生。用法：复方丹参20mg，黄芪40g加入10%葡萄糖250ml中静滴，30天为1疗程。

3.抗病毒治疗目前认为单用干扰素α对慢性肝炎的疗效不够满意，主张与免疫调节剂联合应用，亦可采用干扰素联合其他[[抗病毒药物]]。

(1)[[乙型肝炎]]的治疗：

①干扰素加胸腺素(日达仙)：干扰素500万U，隔天1次肌注，胸腺素(日达仙)1.6mg/次，每周2次皮下注射，疗程4～6个月。

②干扰素加拉米夫定：拉米夫定可每天100mg口服1～4年。

③拉米夫定加[[苦参素]](博尔泰力)：苦参素是由天然植物[[苦豆子]]中提取的[[生物碱]]，具有直接抗[[乙型肝炎病毒]]，调节[[免疫]]，保护肝细胞，防治[[肝纤维化]]的作用。600mg，1次/d，肌注45天，400mg，1次/d，肌注45天，疗程3个月。

(2)丙型肝炎的治疗：

①干扰素加利巴韦林([[病毒唑]])：干扰素300万～500万U，隔天1次，疗程12～18个月。

②干扰素加胸腺素(日达仙)：干扰素300万U，隔天1次肌注，胸腺素(日达仙)1.6mg/次，每周2次皮下注射。

4.[[康复治疗]] 病毒性肝炎病情好转，仍需清淡饮食，富含维生素保证热量，避免饮食过多而增加肝脏的负担

(二)预后

[[甲型肝炎]]，一般预后良好。慢性、乙型肝炎预后差，大多数迁延不愈，少数发展为[[肝硬化]]。丙型肝炎较易发生肝硬化及[[肝癌]]。HEV[[感染]]不变慢性，但总的[[病死率]]较甲型为高。
==老年人病毒性肝炎的护理==
[[甲型肝炎]]系由摄取[[甲型肝炎病毒]]污染食物而[[感染]]，故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况，传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关。[[乙型肝炎病毒]]最主要的传播因子是[[血液]]，因而最重要的传播方式是[[母婴垂直传播]]和[[医源性感染]]，因而[[病毒性肝炎]]的预防措施为：

1.管理[[传染源]] 对急性甲型肝炎患者进行[[隔离]]至[[传染性]]消失，[[慢性肝炎]]及无症状[[HBV]]、[[HCV]][[携带者]]应禁止[[献血]]及从事饮食、幼托等工作。对HBV标志阳性[[肝病]]患者要依其[[症状]]、[[体征]]和[[实验室检查]]结果分别进行治疗和管理指导。

2.切断[[传播途径]] 甲、戊型肝炎重点防止粪-口传播，加强水源保护、食品及个人卫生，加强粪便管理。乙、丙、[[丁型肝炎]]重点在于防止通过血液、体液传播，加强[[献血员]]筛选，严格掌握[[输血]]及[[血制品]]应用，如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒可能时，可应用高效价[[乙肝免疫球蛋白]]。[[注射器]]，介入性检查治疗器械应严格[[消毒]]，控制[[母婴传播]]。

3.保护[[易感人群]] 人工[[免疫]]，特别是[[主动免疫]]为预防[[肝炎]]的根本措施，然而有些[[肝炎病毒]](如HCV)，因[[基因]][[异质]]性，迄今尚无可广泛应用的[[疫苗]]，[[甲肝疫苗]]已开始应用，[[乙肝疫苗]]已在我国推广，取得较好的效果。对[[HBsAg]]、[[HBeAg]]阳性孕妇所生[[婴儿]]，于出生24h内注射高效价乙肝免疫球蛋白([[HBIG]])，同时[[接种]]一次乙肝疫苗，于出生后1个月，再注射HBIG和疫苗。

对病毒性肝炎要尽早发现，早诊断，早隔离，早报告，早治疗及早处理[[疫点]]，以防止流行，提高疗效。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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