112.247.67.26：以“心源性休克是指各种原因所致心脏泵功能衰竭，表现为动脉压显著降低。伴意识障碍，少尿出汗等休克...”为内容创建页面

2014-02-05T15:47:26Z

以“心源性休克是指各种原因所致心脏泵功能衰竭，表现为动脉压显著降低。伴意识障碍，少尿出汗等休克...”为内容创建页面

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[[心源性休克]]是指各种原因所致[[心脏]]泵功能[[衰竭]]，表现为[[动脉]]压显著降低。伴[[意识障碍]]，[[少尿]]出汗等[[休克]]征象。大多由于心脏(主要是[[左心室]])收缩成分减少或丧失，或由于心腔充盈障碍，从而导致心排量急剧减少，乃至出现休克。
==老年人心源性休克的病因==
(一)发病原因

1.[[心源性休克]] 其中大部分是老年心肌[[梗死]]患者(80.64%)。这与老年病人[[心肌缺血]]损害较重及[[心肌]]退行性变有关。

2.其他病因急性重症[[心肌炎]]可引起急性[[心衰]]或心源性休克，多见于儿童及青年，老年人则较少见。扩张性(充血性)[[心肌病]]和[[心瓣膜病]]人通常引起慢性充血性心衰。若这些病人出现急性[[并发症]]，如快速[[心律失常]]或[[肺栓塞]]，则心排量可急剧下降而导致心源性休克。老年人心脏对心率的突然变化适应力较差，特别是当心室率明显增快时，[[心室舒张期]]充盈量减少，心搏量及[[心脏]]指数明显下降，由此引起全身组织及器官的灌注不足，故[[心房颤动]]、[[心房扑动]]、[[室性心动过速]]等快速心律失常是老年[[心脏病]]患者发生心源性休克的常见诱因。近年心脏手术如[[瓣膜]]置换、冠脉旁路手术的适应证已扩大到老年病人，但与青年相比，老年患者手术期并发症及[[死亡率]]较高。低排量[[综合征]]是术后主要并发症之一，是心源性休克常见原因。

(二)发病机制

[[急性心肌梗死]]心源性休克可以分为[[原发性]](心肌性)与[[继发性]]两类，而以前者较为多，占总数2/3。

1.原发性[[休克]] 大多发生在心肌梗死后数小时至24h内，主要由于大块[[心肌梗死]]，[[心室收缩]]成分减少所致，这不仅取决于不可逆性心肌坏死数量，也与可逆性心肌缺血范围大小密切相关，了解这一[[病理]]生理特点。对心源性休克的防治至关重要，心肌梗死最初阶段如能使[[缺血]]心肌得到挽救，免于[[坏死]]，就能限制及缩小梗死范围。

[[病理解剖学]]观察显示死于心源性休克的心肌梗死，新鲜坏死灶及陈旧灶的总面积达左室总面积的40%以上。[[冠状动脉病]]变严重而广泛，[[前降支]]往往受累，大多呈完全性阻塞，2/3病例有3支病变，1/3病例中2支受累。

近年研究证实梗死区周围有一缺血边缘带，含有坏死[[细胞]]和不同程度受损但仍存活的细胞，若缺血进一步加重，则边缘带可完全或部分坏死，使梗死范围扩大。Alonso等(1973)曾发现80%心源性休克病例有梗死区扩大，其中1/3病例梗死区扩大发生在休克之前，1/3不能肯定发病时间，另1/3病例梗死区扩大发生在休克之后。这表明心源性休克过程中可能形成恶性循环，即休克时[[动脉]]压下降，[[冠状动脉灌注]]压降低。心肌缺血恶化，梗死区扩大，这一系列变化使心泵功能进一步受损，最后发展为不可逆休克。

除梗死范围大小外，还有其他因素可使[[左心室]]射[[血量]]降低：①心肌缺血时其能量主要依赖无氧[[代谢]]，心肌[[ATP]]含量减少，[[乳酸]]增多，引起乳酸[[血症]];②[[心动过速]]使[[心室充盈]]量减少;③[[乳头肌]]缺血可引起[[二尖瓣]][[反流]];④病变部位室壁运动异常或有收缩期反常搏动。

心源性休克的病理生理可能涉及外周血管的调节障碍。一般，任何原因引起的心排量减低皆有反射性交感神经张力增高，使[[外周阻力]]增加，但有些心源性休克病人其周围阻力不增加，甚而低于正常，试验性心肌缺血研究结果很不一致，心源性休克模型中曾观察到外周不发生缩血管反应，认为可能是心肌缺血区诱发一种[[反射]]的结果。何瑞荣等在阻断犬[[冠状动脉]]左前降支造成急性心肌梗死的实验中，也发现有外周血管活动[[反射性抑制]]现象，认为是通过激活心脏[[迷走神经]]传入[[纤维]]，抑制[[血管]]运动中枢的活动而引起的。

心肌梗死，主要累及左心室，但[[右心室]]可同时发生梗死，病理解剖资料显示其发生率为5%～34%，主要见于左室下后壁有梗死者。其中，后壁梗死累及[[室间隔]]者合并右心室梗死可高达50%，并发右心室梗死的病人，病情较为严重，容易发生心源性休克。

2.继发性休克多发生在心肌梗死后24h至1～2周内，发生休克主要原因有乳头肌梗死或断裂导致急性二尖瓣反流;室间隔穿破发生左向右分流;[[心室壁瘤]]形成，室壁反常搏动;以及[[心室]]壁破裂等。休克产生的机制不同于原发性，主要是由于上述机械性并发症的存在，致使收缩期左心室射血量锐减乃至休克，故称继发性或机械性休克。

(1)[[乳头肌断裂]]：通常发生在起病后第一周内，视断裂的累及部位(乳头肌身或[[头部]])可引起不同程度二尖瓣反流。

(2)室间隔破裂：发生在起病1～2周内，造成急性左向右分流。

(3)[[室壁瘤]]：主要引起[[慢性心力衰竭]]，[[室性心律失常]]，[[体循环]][[栓塞]]等。但心梗[[急性期]]如室壁瘤形成较快，则可显著影响左心室射血功能。左室收缩时，室壁瘤部位膨出，部分[[血液]]滞留在室壁瘤内，减少了搏出量。

(4)左室游离壁穿破：多发生于心梗后3～5天，导致急性心包填塞，心源性休克，迅速致死。有时，血液流入[[心包]]速度较慢，形成心包[[血肿]]和假性室壁瘤。后者也可以穿破。

上述并发症的共同血流动力学后果是收缩期有较多的血液发生分流、反流或郁积在室壁瘤中，导致心搏出量和[[射血分数]]比较显著降低乃至休克。
==老年人心源性休克的症状==
[[心源性休克]]早期临床征象是由于心泵[[衰竭]]，[[交感神经]]兴奋，[[儿茶酚胺]]释放增多和早期血灌注不足所致。表现有心率增快、[[室性心律失常]]、[[肺底]][[湿性啰音]]、[[烦躁不安]]、[[面色苍白]]、出汗等。此时[[动脉]]压变化尚不明显，[[收缩压]]正常或偏低，[[舒张压]]略升高。但[[休克]]早期征象可因[[心肌梗死]]其他[[症状]]较明显而不引起注意。

[[继发性]]休克发生前，一般皆有机械性[[并发症]]的[[临床表现]]，如[[室间隔]]穿破或[[乳头肌断裂]]引起的响亮全[[收缩期杂音]]和假性[[心衰]]症状，左室游离壁穿破所致的[[心包填塞]]发展迅速，诊断不易，临床上可有[[电机械分离现象]]，即突然出现休克，[[血压]]与[[心音]]消失。而心电活动仍存在，此时[[心电监测]]可发现心率突然减慢，有窦缓或房室连接处心律，或[[高度房室传导阻滞]]，或QRS波逐渐增宽，最后停搏。依据上述表现可考虑有心室壁穿破可能。

休克发生后主要表现为动脉压下降，收缩压低于80mmHg，[[脉压小]]，脉细速，组织与[[器官灌注]]不足。脑：[[表情淡漠]]、[[反应迟钝]]，[[昏迷]];肾：[[少尿]]或[[无尿]]。[[尿量]]低于20ml/h;[[皮肤]]：面色及[[皮肤苍白]]，[[口唇]]及[[肢端发绀]]，肢体湿冷，[[出冷汗]];[[心脏]]：心率加快，可达110～140bpm，心音低沉，有室性奔马律或有第四心音;肺：[[呼吸急促]]，两肺有[[湿啰音]]，严重时可有[[急性肺水肿]]。老年人有明显[[脑动脉硬化]]，当[[血压下降]]，脑血流明显减低。故容易伴发[[中枢神经系统]]症状，如[[脑血栓形成]]等。

[[右心室]][[梗死]]表现为[[右心衰竭]][[体征]]，[[肺淤血]]不明显，动脉压降低。可有[[三尖瓣]][[反流]]体征(收缩期杂音，[[颈静脉]]V波明显)，[[心电图]]可见V4 R导联ST段抬高，下壁和(或)后壁梗死图形，伴有不同程度的[[房室传导阻滞]]或[[室上性心律失常]]，如窦性静止、[[房性期前收缩]]、[[心房颤动]]等。[[血清]][[心肌]]酶显著升高，[[超声心动图]]可示右心室增大，室间隔呈矛盾性运动。血流动力学检查显示右心室[[充盈压]]，即[[右心房]]平均压升高，[[肺动脉]]楔压或肺动脉[[舒张]]末期压(代表[[左心室]]充盈压)仅轻度增高，二者间比值增加(RAP/PAEDP&gt;0.8)，右心室和肺动脉收缩压不增高，以上压力变化也可见于心脏压塞及[[缩窄性心包炎]]，须予以鉴别。[[肺栓塞]]也可影响右心室功能但可根据肺动脉收缩压增高，以及因肺小动脉[[痉挛]]而引起的肺动脉舒张末期压异常增高伴正常肺动脉楔压加以鉴别。应当指出，右心室梗死血流动力学变化可因心源性休克时动脉压下降而被掩盖，此时进行[[血容量]]扩张后又可显示出来。

心源性休克的[[临床诊断]]依据包括以下两点：

1.动脉压降低收缩压低于80mmHg，或较心肌梗死前降低30mmHg以上，并持续至少30min。

2.组织器官血灌注不足现象脑：烦躁不安或[[神志淡漠]]。肾：尿量少于20ml/h。皮肤：湿冷。

有作者还提出将心脏指数低于2.2L/(min.m2)，LVFP&gt;18mmHg列为诊断标准之一。老年心肌梗死病人症状往往不典型，可无[[胸痛]]，早期表现可仅有血压下降、[[呼吸困难]]或[[神经系统]]症状。因此，老年人突然出现休克时应考虑有[[急性心梗]]心源性休克可能。
==老年人心源性休克的诊断==

===老年人心源性休克的检查化验===
1.[[红细胞计数]]、[[血红蛋白]]和[[血细胞比容]]测定，了解有无[[血液]]浓缩或循环[[血容量]]降低。

2.[[动脉血]]气体分析和pH值测定，检测[[低氧血症]]和[[酸中毒]]、观察疗效。

3.[[尿量]]测定 [[膀胱]]留置[[导尿管]]连续观察尿量。维持尿量&gt;30ml/h，若尿量&lt;20mL/h提示[[肾功能]]趋于[[衰竭]]。

4.其他包括血电解质、[[乳酸]]浓度、肾功能等检测。必要时测[[血小板]]、[[纤维蛋白原]]、[[凝血酶原时间]]、[[血浆]]鱼精蛋白副凝固试验([[3P试验]])及[[纤维蛋白]][[降解产物]]([[FDP]])试验。血培养及细菌学检查等。

若有条件将病人收住加强治疗病房(intensive care unit，ICU)。严密观察[[体温]]、[[呼吸]]及[[脉搏]]，并作必要的血流动力学及实验检查并监测。

1.[[动脉]]压监测除了[[休克]]早期，病人动脉压均降低，倘若周围血管收缩时用袖带测[[血压]]，测值常较实际偏低，若采用经[[动脉插管]]直接监测血压，维持动脉[[收缩压]]90mmHg，平均压80mmHg左右作为调整药物依据，较切合实际。

2.中[[心静脉]]压(central venous pressure，CVP)和[[肺动脉]]楔压(pulmonary wedge pressure，PWP)监测自周围[[静脉插管]]至近[[右心房]]邻近腔静脉处测定CVP，它反映[[右心室]][[充盈压]]，正常值为9～12cmH2O，低于正常为血容量不足，高于正常，提示[[右心功能不全]]或[[输液]]量过多。协助鉴别[[心功能不全]]抑血容量不足休克。

肺动脉楔压(PWP)监测左室功能。用气囊飘浮[[导管]](swan-ganz)自周围[[静脉]]送至肺小动脉，楔嵌入测定PWP，正常值为6～12mmHg。通常PWP与左室[[舒张]]末期压(LVEDP)近似或相等。低于正常值提示血容量不足，&gt;18mmHg提示左心功能不全。监测PWP可估计血容量和监测输液速度，是防止发生[[肺水肿]]的一项有用指标。

3.心排血量(CO)和[[心脏]]指数(cardiac index，CI) CO正常范围3.5～5.5L/min，CI为3.0～4.5L/(min. m2)，同时监测PWP和CI，目的是不使PWP&gt;18mmHg的前提下，指导临床选择用药，尽量提高CO水平。

4.[[心电图]]监测心率和识别[[心律失常]]。
===老年人心源性休克的鉴别诊断===
[[急性心梗]][[心源性休克]]发病最初24h内应与以下情况鉴别：

1.[[迷走神经兴奋]]所致的[[低血压]]和[[窦性心动过速]] 主要见于下壁[[心肌梗死]]，给予[[阿托品]]，[[血压]]可很快回升。

2.[[室性心律失常]] 如[[室性心动过速]]可使血压突然下降，电复律后血压即可恢复正常。

3.[[低血容量]] [[呕吐]]出汗、饮食摄入过少均可引起，也可能与[[血液]]重新分布有关，此种变化老年人更容易发生，此时作血流动力学检查，左室[[充盈压]]及[[心脏]]指数均降低。
==老年人心源性休克的并发症==
主要[[并发症]]有心律失常，[[急性肺水肿]]、[[室间隔穿孔]]和[[乳头肌断裂]]等。
==老年人心源性休克的预防和治疗方法==
老年[[心源性休克]]为极其危重的[[心脏]]急症，[[病死率]]很高。心源性休克，大都发生在严重器质性[[心脏病]]的基础上，为了预防心源性休克的发生，重点应放在原发病的治疗及监护上。对从事[[心血管]]病的医护人员，尤其是工作在CCU的人员，应该对心源性休克的诊断监护及紧急处理有一全面深入的了解。同时还应掌握与非心源性休克的鉴别诊断，以免贻误治疗。
===老年人心源性休克的西医治疗===
(一)治疗

近年由于[[药理学]]与医疗技术的进步，[[心源性休克]]的治疗也取得一些进展。许多病例通过正性肌力药、升压药、扩[[血管]]药、[[急性心肌梗死]]的早期[[溶栓]]以及[[辅助循环]]等治疗，[[死亡率]]有所下降。但是，无可否认还是有相当多心源性休克病例，常规治疗无能为力，预后很差，据统计心源性休克[[病死率]]仍高达70%～90%。

1.升压药、正性肌力药与扩血管药物治疗心源性休克的常规治疗中，[[儿茶酚胺类]]药物仍然是最为常用的第一线药物、应用最多的是[[多巴胺]]、[[多巴酚丁胺]]，具有升压及正性肌力作用，小剂量多巴胺尚有扩血管增加[[肾脏]][[血流量]]的作用。[[间羟胺]]([[阿拉明]])也是常用升压药物。对严重[[低血压]]而外周血管阻力不高者也可用去[[甲肾上腺素]]。为了正确合理使用升压药及扩血管药物，应当注意以下几点：

(1)必须首先纠正病人的[[低血容量]]状态：否则升压药及扩血管药难以发挥治疗作用。判断低血容量的可靠依据是测定左室[[充盈压]](LVFP)，如LVFP&lt;8mmHg(一般是通过Swan-Ganz[[导管]]测出[[肺动脉]]楔压作为代表)则可定为低血容量，也可测定[[中心静脉压]](CVP)来加以判断，如&lt;6cmH2O也提示[[血容量]]不足，扩容治疗一般采用[[低分子右旋糖酐]][[静脉点滴]]，使LVFP升至16～20mmHg，CVP升至8～12cmH2O。然后再给予升压药及扩血管药，治疗就能取得较好效果，但应注意老年病人对容量负荷耐受较差，[[输液]]过多过快，容易发生[[肺水肿]]，当LVFP&gt;20mmHg，CVP&gt;5cmH2O时应停止输液。

(2)儿茶酚胺类药物：其药理作用与剂量及用法有关，采用冲击剂量[[静脉推注]]，α[[受体]]效应为主，外周效果阻力增加，[[血压升高]]，[[冠状动脉灌注]]压升高，但测定潮气末[[二氧化碳]]则下降，如采用静脉点滴给药，则β受体效应为主，冠状动脉灌注压不是升高而是有所下降，测定潮气末二氧化碳反而升高。

用药过程中应注意个体差异。多巴胺及多巴酚丁胺的明显正性肌力作用的剂量为5～10µg/(kg.min)，由于存在个体差异，[[有效剂量]]亦不完全一致。正性肌力作用大小与病人[[心脏]]β1受体水平有关，如果由于某种原因，心脏β1受体水平下调，则多巴胺及多巴酚丁胺的作用也下降，长期使用大剂量外源性[[儿茶酚胺]]药物，会促使心脏β1受体水平下调，这一点应引起重视。

(3)扩血管药物能减低心脏负荷，减低氧耗，增加心排量及心脏[[射血分数]]，尤其当外周血管阻力较高时，更有必要选用。有的作者认为[[血管扩张剂]]使外周血管阻力降低。会降低[[舒张]]期[[灌注压]]，减少冠状动脉灌注，可能加重[[心肌]]损害及[[休克]]。这些不同看法，还需要更多实验及临床研究加以阐明，但根据临床实践经验，如能合理调整扩血管药与正性肌力药[[配伍]]剂量，有可能达到既降低外周血管阻力，又保持适当[[血压]]及灌注压。当然，关键还取决于病情是否具有可逆性。例如急性心肌梗死并发[[室间隔穿孔]]，[[乳头肌断裂]]或左室游离壁穿破所致之心源性休克，仅依赖药物治疗是难以奏效的。必须借助辅助循环、恢复冠脉灌注及手术治疗。

2.溶栓治疗急性心肌梗死的溶栓治疗已在国内外广泛开展，较为一致的意见是早期有效的溶栓治疗是治疗急性心肌梗死的根本措施，但对伴有心源性休克的心梗溶栓效果尚不肯定。目前用于心梗[[溶栓药]]物主要有3种，即[[链激酶]](SK)、国内多用[[尿激酶]](UK)、[[阿替普酶]](组织[[纤溶酶原激活剂]],t-[[PA]])、[[乙酰]]化纤溶[[酶原]]链激酶激活[[复合物]](APSAC)。三者在清除率、[[纤维蛋白]]选择性、[[纤溶酶]]原结合力及潜在的[[过敏反应]]等方面均不同。三者对血压的影响也不一致。阿替普酶(t-PA)不会引起[[血压下降]]，而尿激酶(SK)及APSAC引起低血压的占10%。故心源性休克的溶栓治疗应首选阿替普酶(t-PA)。有许多临床研究提示[[急性心梗]]并发心源性休克溶栓疗效同心梗时[[心功能]]状况(Killip分级)和再通情况直接相关，即KillipⅡ、Ⅲ级和溶栓再通成功者效果尚可，相反KillipⅣ级和溶栓失败者，其效果同[[安慰剂]]对照组无明显差别，此外溶栓总再通率尚不足50%，所以溶栓疗效并不乐观。不及[[冠状动脉成形术]](PTCA)。但是，溶栓治疗的应用远较PTCA广，而且方便及时，如果病人没有条件立即作PTCA，还是应该立即给予溶栓治疗。

3.辅助循环辅助循环是心源性休克治疗的重要进展，对生命垂危的休克病人可提供紧急生命支持，暂时维持血流动力学稳定，为重建[[冠脉循环]]创造有利条件。应用较多的辅助循环是[[主动脉]]内气囊反搏(intro-aortic balloon pumping;IABP)。具体方法是采用1根柱形气囊导管，经[[股动脉]]插入[[降主动脉]]胸段左锁骨下[[动脉]]水平，使气囊与[[心电图]]同步，在[[主动脉瓣]]关闭[[时气]]囊自动[[膨胀]]，通过突然增加主动脉内容量使主动脉压力上升，冠状动脉灌注增加。心脏收缩前气囊自动塌陷，使主动脉容量突然减少而压力下降，[[后负荷]]降低，促进左室排空。IABP不同于一般药物治疗，在氧供得到改善时并不增加心肌氧耗，只要正确掌握其指征(表2)，及时应用，就能使病人较安全地接受[[冠状动脉]]及左室造影，并为重建冠脉循环及其他手术创造条件。但是IABP也有其[[并发症]]，主要有：①插入气囊侧的[[下肢]]的[[缺血]]性损伤，主要由同侧股动脉或[[髂]]动脉损伤及[[球囊]]本身阻断血管引起;②主动脉损伤和主动脉撕裂，发生率可达5%～10%。经大量临床观察，IABP对心梗心源性休克病人的存活率的提高仍很有限，关键还在于能否及时建立起受累冠脉的再灌注。

近年通过体外膜氧化系统(extracorporeal membrane oxygenation system)建立起来的经皮心肺旁路支持(Percutaneous cardiopulmonary bypass support;PCBS)或[[外科]]心肺旁路为心源性休克及[[心脏骤停]]患者提供了[[复苏]]及进一步治疗的机会。一组73例各种病因引起的心源性休克，经过PCBS或外科旁路，其中有35例于复苏后接受了冠状动脉旁路手术，心脏瓣膜修补手术，以及[[心脏移植]]手术。表明经皮心肺旁路是一种很有效的辅助循环，值得引起重视。

4.恢复冠状动脉灌注恢复冠状动脉灌注主要有：

(1)急性心梗的溶栓治疗，包括静脉内及冠状动脉内溶栓，如前所述效果不甚理想，而且严重的[[出血]]等并发症也使其在老年病人中的应用受到一定的限制。

(2)经皮冠状动脉成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)。通过带有气囊的导管插入[[冠状动脉狭窄]]部位，通过气囊充气扩张狭窄的冠状动脉，以恢复受累血管的再灌注。据一些国外报道，对急性心梗心源性休克病人行PTCA术，阻塞血管再通成功者住院期存活率可达69.3%，然而对再通失败者，[[生存率]]仍低于30%，故总生存率为55.6%，这同保守治疗的35.5%的生存率来比，已有明显的提高。经一些临床实践发现，PTCA与溶栓[[疗法]]相比，可以取得较高的生存率。对于心梗治疗较远期的效果，一项6个月随访研究显示，经PTCA治疗的病人，其主要最终临床事件(包括死亡、[[卒中]]、再[[梗死]]及再缺血)的发生率可以同溶栓治疗相比，甚至更低。由此看出，PTCA对于改善心梗(包括心源性休克)的预后具有较重要的意义，是抢救急性心梗心源性休克的主要手段。但是，术后的再狭窄问题仍有待于进一步解决。

5.外科治疗外科[[冠状动脉旁路移植术]](coronary artery bypass grafting;CABG)是恢复冠状动脉灌注的重要手段。有学者提出冠状动脉多支病变者预后差，而这些病人如及时或PTCA术后行外科旁路[[移植术]]，其生存率可得到提高。一般来说，多支冠状动脉严重狭窄，左侧冠状动脉主干病变，以及PTCA失败者是CABG的主要适应证。

其他[[外科手术]]治疗：个别病例如条件许可，可以考虑作心脏移植。不过目前国内开展此项手术尚有一定困难。乳头肌断裂及室间隔穿孔均主张早期手术，不宜拖延，以免丧失手术时机。左室游离壁穿破则被认为是致死性并发症。

综上所述，心源性休克发生在老年心肌梗死病例，其治疗更为困难，预后更为危险，需要及时做出诊断，给予血流动力学监测，并给予早期溶栓、辅助循环、恢复冠状动脉灌注，必要时亦可考虑手术治疗。

(二)预后

心源性休克是急性心梗最严重并发症，预后最差，病死率高于70%。近年来采用各种辅助循环、恢复冠状动脉灌注及其他手术治疗，使心源性休克有所改观。积极开展急性心肌梗死早期溶栓治疗及PTCA术可能降低心源性休克的发生率，值得引起注意。
==参看==
*[[重症监护所科疾病]]
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老年人心源性休克 - 版本历史

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