112.247.67.26：以“'''老年人外科问题'''(surgical problems in the elderly)，随着老年人口的增长，需要外科治疗的老年人必然增多。外科诊治决策过...”为内容创建页面

2014-02-05T09:48:47Z

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'''老年人外科问题'''(surgical problems in the elderly)，随着老年人口的增长，需要[[外科]]治疗的老年人必然增多。外科诊治决策过程中，仅仅由于老龄而引起的争论也很多。外科医生往往相信老龄本身就会增加手术危险，因此对应该手术治疗的老年人过于谨慎而放弃手术。因对老龄所特有的危险认识与估计不足，未作好充分准备即进行手术结果归于失败的事例也时有发生。因此，掌握有关老年外科的知识，将对老年人的外科治疗决策提供帮助。

[[流行学]]研究结果表明：随年龄增长而[[发病率]]迅速增加的[[恶性肿瘤]]有：[[食管癌]]、[[胃癌]]、[[结肠癌]]、[[胰腺癌]]、[[肺癌]]、[[前列腺癌]]、[[乳腺癌]]及[[宫颈癌]]等。国内外统计资料表明，1970年代以来恶性肿瘤的发病率和[[死亡率]]显著增加的原因中，与人类平均寿命延长、老年人口比例增加有密切关系。因此，研究与认识老年外科中的一些特殊问题又具有普遍的意义。

==老年外科的特点==

有以下特点：

① 由于老龄带来的[[代谢]]与营养状况的改变，老年人人体构成成分发生较明显的变化。人体内总水量减少。体重中瘦体组织群所占比例下降。老龄人群[[营养不良]]的发病率显著高于中青年人群，可达老年人群的60％。上述特点决定了老年患者对[[创伤]]、[[饥饿]]及[[感染]]过程的耐受与[[代偿]]能力均有一定程度的减弱。

② 老年人[[血液]]中邻－[[苯二酚]]胺、[[肾素]]、[[甲状腺素]]及[[胰岛素]]水平均较非老龄人群为低。上述改变削弱了机体对创伤[[应激反应]]的能力，削弱了代谢适应性反应能力，使老年患者机体处于相对不稳定状态，较易因创伤、手术、[[失血]]等导致代谢与循环的失调。

③ 老年患者伴随疾患较多。因一种[[外科疾病]]需要手术治疗的老年患者可同时伴有多个系统器官的疾患，常见者如[[糖尿病]]、[[冠心病]]、[[高血压病]]、慢性[[气道阻塞]]性[[肺病]]变、[[动脉硬化性脑病]]、[[前列腺肥大]]等，手术后这些疾病可加重，甚至致死。

④ 老年人外科疾患的[[临床表现]]也有其特点，这对诊断与治疗决策均有重大影响，若不认识这些特殊性，可造成诊治错误。老年患者机体反应性较迟钝，症状与疾病进程常不一致，临床症状常不典型，如[[溃疡病]]已[[穿孔]]，或[[阑尾炎]]、[[胆囊炎]]已发生[[坏疽]]、穿孔却可无明显的[[反跳痛]]或[[腹肌紧张]]等临床症状。高龄患者对感染、[[炎症]]的限局化能力差，器官功能恢复较缓慢，创伤修复过程需时较长。这些特点对某些外科疾病的治疗决策及手术前后处理均有重要影响。

⑤ 随着年龄的增长，[[人体免疫功能]]也逐渐下降。创伤修复中，[[结缔组织]]增生的能力与速度也随年龄增长而减弱与缓慢。营养不良所致的肌力减弱、[[肺活量]]减少，[[咳嗽]][[无力]]等皆成为手术后各系统多种[[并发症]]（如感染、切口愈合不良、[[伤口]]哆开及肺部并发症等）发生的前提。因此手术方法与时机选择上应当有别于青壮年，手术与[[麻醉]]时间应尽可能地偏短，手术不宜过大。有些需要手术治疗的疾病，如胆囊炎、[[胆石症]]、应尽量避免在急性发作时行急诊手术。老年患者急症手术死亡率比择期手术高出2～4倍。

==老年患者手术危险程度的判断==

为使老年患者安全接受手术治疗，应于手术前根据患者的精神、体力、营养状况以及重要脏器功能检查结果预测其手术危险程度，以便恰当地进行[[术前准备]]，选择适宜的麻醉和手术治疗方案。克雷默按下列标准将老年患者分为三类：①正常组。发病前无其他疾病，器官功能均正常，精力与体力均处于良好状态。②较差组。患者已有明显的“老弱”现象，如：[[体重减轻]]、[[消瘦]]、[[反应迟钝]]，但主要器官功能尚处于代偿状态，适应能力明显下降。③严重组。发病前已有明显的伴随疾患，如：糖尿病、高血压病、冠心病等，适应与储备能力明显不足。对正常组患者可以施行较大的或[[癌症]]根治手术，对后两组患者则必须行全面检查，对重要脏器进行一一评价，在术前做到最大限度的改善，尽力恢复与维持内环境[[稳态]]，在不影响疗效的原则下施行较简捷的手术。

==老年患者的术前准备==

必须加倍重视术前的全身检查，尤其是循环器官功能，肺功能，肝、[[肾功能]]，[[血糖]]，[[动脉血]][[气分]]析，[[心电图]]等检查。

老年患者中，约2/3已有肺部疾患，主要是老年[[慢性支气管炎]]。这对麻醉选择与术后护理至关重要。[[肺功能检查]]最大通气量低于85％或虽高于85％但有临床症状或出现[[紫绀]]者，或动脉血气分析PaO<sub>2</sub>低于60mmHg或PaCO<sub>2</sub>高于45mmHg者，均有较高的术后并发症发病率和死亡率。应劝说其戒烟，减少分泌，选择性手术应安排在[[呼吸道感染]]发病少的季节，并在感染控制后进行。

[[心血管]]疾患也是老年人群中最常见的疾病。要充分估计[[循环系统]]储备功能的减弱状况。单纯高[[血压]]病虽不能构成并发症，但术中、术后有发生[[脑出血]]或[[心肌梗塞]]的危险。术前与术中均应设法避免过大的血压波动。有频发[[心绞痛]]史的患者行选择性手术前应进行[[内科]]治疗以控制发作。已有心肌梗塞病史者，6个月内不宜行选择性手术。[[心功能]]代偿不全者或[[心律失常]]患者，均应于术前控制[[心衰]]，并使之[[洋地黄]]化。

老年人的肾功能可能储备很低。麻醉与手术中任何原因所致的[[失水]]或[[血容量]]丧失，均可导致[[休克]]，从而引起[[肾功能不全]]，因此，术前对电解质、[[血红蛋白]]和[[血细胞]]压积的检查以及肾功能试验是必要的。

==老年患者的麻醉==

老年人的麻醉问题在于安全界限狭窄：循环和[[呼吸系统]]极易引起显著变化；麻醉后并发症增多；循环系统的[[衰老]]可使麻醉时心搏出量或周围阻力突然丧失，血压急剧下降；可出现心律失常特别是严重的[[传导阻滞]]，于诱导[[气管插管]]时一过性[[血压上升]]也会带来意外。老年人术前宜使用轻量的[[麻醉前用药]]，以免导致呼吸循环抑制。绝大多数老年人对[[麻醉药]]耐受量低。对[[全身麻醉]]和长时间麻醉耐受力低下。安定用作老年人的全麻诱导剂是比较安全的。氟芬合剂[[静脉注射]]，辅以[[吸入麻醉]]和[[肌松药]]是老年病人和衰弱病人的安全麻醉方法。但老年人使用肌松药物宜小量，以能维持手术进行为度，以免自主呼吸长时间不恢复。

因老年人[[椎间隙]]变窄，[[韧带钙化]]，[[穿刺]][[硬脊膜]]外腔时常遇困难。老年人的硬脊膜外腔狭小，同样容量的药物常引起高平面麻醉，故其[[硬膜外麻醉]]药的用量，仅是年轻人的1/3～1/2。随年龄增长，药量应逐渐减少。因硬膜外麻醉，术中可保持清醒，应激反应较轻，术后并发症少，恢复较快，较实用于老年人的[[腹部]]及[[下肢]]手术。对老年人行腰麻时因麻醉平面不易控制，引起的血压波动较大，故腰麻很少用于老年患者。

老年人麻醉与术中易发生许多心血管和呼吸系统的变化与并发症，如血压不稳定、心律失常及[[心跳骤停]]、[[支气管痉挛]]、[[呕吐]]与误吸等。术中严密监测是防止各项意外的重要环节，它也关系着术后平顺的恢复。麻醉中除监测通气量外，应行[[血气分析]]，术中发生[[低氧血症]]及[[二氧化碳]]蓄积，必将延迟麻醉后的苏醒。

==老年患者的术后治疗与并发症防治==

老年患者宜少给[[镇静药]]以免引起脑部血供不足。鼓励老年患者用力咳嗽，防止[[肺部感染]]。必要时还可作蒸汽吸入。为防止老年多见的术后[[下肢静脉血栓形成]]和[[栓塞]]，宜用脚高位，多做主动或被动的下肢屈伸活动，在病情许可时，鼓励老年患者早日起床活动。

老年患者术后较易发生[[尿潴留]]，有的男性患者还伴不同程度的前列腺肥大，若术后6～8小时仍不能自行[[排尿]]，应行留置[[导尿]]，1～2日后拔除。

老年患者术后常见切口感染和切口裂开。常见于[[拆线]]后或二周后，应在充分麻醉下再作全层[[间断缝合]]，并应加用[[减张缝合]]。

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