112.247.67.26：以“老年人腹股沟斜疝(oblique inguinal hernia in old man)属于后天获得性疝，是老年人的常见病之一。本病随年龄的增大而逐渐发...”为内容创建页面

2014-02-06T06:14:26Z

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老年人[[腹股沟斜疝]](oblique inguinal hernia in old man)属于后天获得性疝，是老年人的[[常见病]]之一。本病随年龄的增大而逐渐发展，少数[[斜疝]]发生嵌顿可引起急性[[肠梗阻]]，危害极大。我国老龄人口众多，不但老年疝的[[发病率]]高过西方国家，而且传统[[疝修补术]]后造成的高复发率也很突出，我国老年人[[腹股沟疝]]中是以斜疝占绝大多数，因此，探索老年腹股沟斜疝的治疗是当今[[外科]]所关注的一个热点问题。
==老人腹股沟斜疝的病因==
(一)发病原因

1.[[腹部]][[肌肉]]的退行性病变在正常情况下，[[腹内斜肌]]和[[腹横肌]]的游离缘对内环和[[腹股沟管]]都具有[[括约肌]]作用，当其收缩时内环和[[腹股沟区]]间隙缩小，可增强腹壁的[[抵抗力]]。老年时因肌肉的退行性病变，即[[胶原纤维]][[退化]]数量多于合成，而使这些肌肉的收缩力减弱，成为老年性[[腹股沟斜疝]]的[[病理]]基础。

2.并存[[腹内压升高]]的[[疾病]] 腹内压升高是疝的重要诱发因素，而且[[前列腺肥大]]、[[慢性便秘]]和[[慢性支气管炎]]等易造成长期腹内压增高，进一步促进了老年人[[腹股沟疝]]的发生、发展。

(二)发病机制

虽然老年人的[[腹膜]][[鞘突]]已经[[闭锁]]，但仍在腹膜口处遗留漏斗形缺陷或内环较大，而且腹股沟区无肌肉保护，且又有[[精索]]穿越通过，形成了一薄弱区。在正常情况下，腹内斜肌和腹横肌的游离缘对内环和腹股沟管都具有括约肌作用。当这些肌肉收缩时，其游离缘包括[[腹直肌]]都向[[腹股沟韧带]]靠拢，[[凹间韧带]]以及内环一起被牵向外上方，从而使内环和腹股沟区间隙缩小，增强腹壁的抵抗力，阻止疝的形成。老年人由于[[衰老]]、组织发生退行性病变，使腹壁肌肉薄弱及[[腹横筋膜]]更脆弱，[[横肌]][[腱膜]]弓和腹内斜肌难与腹股沟韧带靠拢，嵌闭机制失效，致使该区对腹内压力抵抗作用削弱。加之老年人群较普遍存在使腹内压增高的疾病，当腹内压力骤增时，这些肌肉就失去防卫功能，内环松弛，腹[[内脏]]器乘机在内环处将腹膜向外推，形成腹股沟斜疝。

[[胶原蛋白]]作为腹横筋膜的主要成分，对维持腹横筋膜的抗张力强度起着决定性作用。已有研究证实，[[腹外疝]]病人的腹横筋膜弹力[[纤维]]断裂，[[胶原]][[染色]]可见胶原结构稀疏、分离。由此可见，腹横筋膜抵御[[生理]]性或病理性腹内压升高的能力取决于所含胶原纤维的组成和其强度，而腹股沟区腹横筋膜胶原的含量随着年龄的增长而减少，两者呈明显[[负相关]]。随着年龄的增长，机体的[[代谢]]减慢，组织中的胶原因更新速率减慢而老化，易被破坏，致其含量减少。同时，[[成纤维细胞]][[增殖]]受抑，数量也明显减少，这种退行性的组织改变，与[[血清]]中的[[蛋白酶]]和[[抗蛋白酶]]比率失衡及[[抗胰蛋白酶]]的缺乏有关。此外，老年人长期吸烟，烟草中的有害物质如[[自由基]]等进入[[血液循环]]，也扰乱了蛋白酶和抗蛋白酶系统，从而破坏了腹横筋膜的[[弹性蛋白]]和胶原。
==老人腹股沟斜疝的症状==
与[[成人腹股沟斜疝]]相比，老年[[腹股沟斜疝]]具有如下特点：

1.临床[[症状]]不明显老年人[[腹股沟疝]]在无嵌顿的情况下临床症状多不明显，仅为[[腹股沟区]]的可复性肿块，部分病人有局部下坠及酸胀不适等轻微症状而不引起重视，所以该病病程多较长，达数年甚至数10年，还有的病人当发生了嵌顿，甚至出现[[肠梗阻]]、[[腹膜炎]]等情况才首次就诊。

2.易发生嵌顿和绞窄老年腹股沟斜疝因病程长、反复[[疝出]]，使[[疝囊]]颈长期受到摩擦，表面损伤，以致和[[疝内容物]]发生粘连而不能还纳，造成大的疝块定居于[[阴囊]]。由于疝囊颈是疝囊的最狭窄的部分，所以[[斜疝]]易发生嵌顿和绞窄。

3.[[滑疝]]的发生率高老年人腹股沟疝中滑疝发生率较其他年龄组为高。在临床上对老年男性、病史较长、巨大的阴囊型疝、常呈难复性表现，而又很少发生嵌顿者应怀疑有滑疝的可能。

4.巨型斜疝的发生率高老年人由于体力活动量相对较小，而且疝的病程相对较长，疝口和疝囊较大，常形成巨型斜疝。一旦形成巨型斜疝，发生嵌顿的机会反较青壮年为少。

5.多伴发其他[[疾病]] 除腹股沟斜疝一般所固有的[[体征]]外，老年人常伴有[[腹肌]][[萎缩]]、腹壁张力降低、慢性肛肠疾病、[[前列腺肥大]]、慢性呼吸道疾病、[[心血管疾病]]等体征，应注意检查。

1.生活史与病史详细询问患者有无吸烟史和[[慢性便秘]]史;了解肿块发生的时间、大小、可复性、柔软度和弹性，有否伴随[[疼痛]]或[[消化道]]症状;注意有无可致腹内压增高的[[慢性疾病]]，如[[慢性支气管炎]]、[[肺气肿]]、前列腺肥大等。

2.[[临床表现]] 患者有站立、行走或剧咳时出现、平卧后消失的肿块;肿块随年龄增长而增大;肿块出现时有沉重下坠感或[[腰部]]不适(牵拉[[肠系膜]]所致)。体检时，嘱病人[[咳嗽]]或用力，能在疝外被盖上扪得膨胀性冲动;若疝内容物为[[小肠]]，肿块还纳时可有“咕噜”声;肿块消失后，对男性病人，检查者可用[[食指]]尖从阴囊上部[[皮肤]]沿[[精索]]向上插入外环，可发现其外环较正常的对侧宽大松弛。如指尖进入[[腹股沟管]]内，嘱病人咳嗽，则指尖有冲动感。用[[拇指]]在腹壁外紧压内环处，让病人站立咳嗽，如为[[腹股沟]]斜疮，即无肿块出现，但若让病人咳嗽时，肿块仍可出现;腹肌萎缩、腹壁张力降低。

3.辅助检查疝造影可帮助明确疝的部分;[[CT]]扫描有助于腹股沟斜疝与[[腹壁间疝]]、[[股疝]]、[[闭孔疝]]等的鉴别;彩色多普勒可观察疝内容物的血供状况，[[血流速度]]，以了解有无绞窄和[[坏死]]等。
==老人腹股沟斜疝的诊断==

===老人腹股沟斜疝的检查化验===
1.疝造影术(herniography) 能诊断早期[[腹股沟疝]]，且对不明原因的[[腹股沟区]][[疼痛]]的患者是最好的鉴别诊断方法。手术前，它可以精确诊断疝的类型、数目，以协助手术方式的选择，有效地减少遗留疝的发生。手术后疝造影术，既可诊断[[复发性腹股沟疝]]，又能较准确地分别出遗留疝、新发疝或真性复发疝，为其有效的[[外科]]治疗提供更为客观的依据。

2.[[B超]]检查彩色多普勒能探查腹股沟疝病人的双侧[[腹壁下动脉]]，并根据[[疝囊]]颈和疝囊位于腹壁下动脉内侧还是外侧确定患者为[[直疝]]或[[斜疝]];还可以观察[[疝内容物]]的血供情况，[[血流速度]]，以了解有无绞窄和[[坏死]]。

3.立位[[X线]]平片在嵌顿性腹股沟疝时显示[[肠胀气]]、阶梯状气液平等[[肠梗阻]]征象，有助于明确诊断。

4.[[CT]]扫描对于[[腹股沟斜疝]]与[[腹壁间疝]]、[[股疝]]、[[闭孔疝]]诊断与鉴别诊断有重要价值。
===老人腹股沟斜疝的鉴别诊断===
1.[[睾丸鞘膜积液]] 肿块全部在[[阴囊]]内，可扪出肿块的上界，用手捏挤或卧位均不能还纳，透光试验阳性。[[鞘膜积液]][[睾丸]]不能扪及(在[[积液]]中)，而[[腹股沟斜疝]]可在肿块后方扪到睾丸。

2.[[精索静脉曲张]] 巨大的精索静脉曲张与[[斜疝]]很相似，前者95%以上发生在左侧，因左侧[[精索]]内[[静脉]]进入[[左肾静脉]]处为直角，[[血液]]回流不畅所致(右侧精索内静脉进入[[下腔静脉]]成钝角)。斜疝则多见右侧。精索静脉曲张[[触诊]]呈[[蚯蚓]]样感，透光试验阴性，没有典型的[[咳嗽]]冲动，不像疝回纳时的突然回缩。

3.[[髂窝]]部[[寒性脓肿]] 肿块往往较大，位置多在[[腹股沟]]的外侧偏髂窝处，边缘不清楚，但质软而有波动感。[[腰椎]]或[[骶髂关节]]有[[结核病]]变。

4.[[腹股沟区]]肿大的[[淋巴结]]、[[脂肪瘤]]或其他[[肿瘤]] 与斜疝特别是[[嵌顿疝]]的鉴别有时较为困难。然而上述肿块由小变大，逐渐[[增生]]，且开始就不能移动或回纳，不会有[[肠梗阻]][[症状]]。
==老人腹股沟斜疝的并发症==
老年人发生[[腹股沟斜疝]]后，因其[[韧带]]坚韧，[[血管硬化]]，其发生[[嵌顿疝]]和绞窄的几率增加，出现的时间较低龄者提前，易发生[[肠坏死]]和中[[毒性]][[休克]]。
==老人腹股沟斜疝的预防和治疗方法==
(一)治疗

老年人[[腹股沟斜疝]]的[[疗法]]有两种：佩用[[疝带]]和手术修补。手术修补是治愈的理想方法而疝带只有在手术有禁忌，患者不愿手术，或手术暂时不能施行时应用。

1.疝带治疗适宜于年老体弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手术者。佩带疝带时病人必须平卧，使[[疝内容物]]完全回纳。因此，疝带不适用于[[难复性疝]]。

使用时疝带大小适合(疝帽必须稍大于[[疝环]])，疝帽压在疝环顶部，以阻止疝块外突。用患者白天佩戴疝带，晚上睡时除去。长期使用疝带后，[[疝囊]][[颈部]]因反复摩擦变得肥厚坚韧，疝内容物与疝囊内壁易发生粘连，形成难复性疝。故疝带不能有效控制疝内容物脱出时，应及时改用手术疗法。

2.手术治疗老年人腹股沟斜疝的手术原则大体上与年轻人相同，主要是高位[[结扎]]并切除疝囊，缝闭内环和修补薄弱的腹壁。老年人腹股沟斜疝的手术方式和评价，应充分考虑到其特殊的[[解剖]][[病理]]变化和所伴有的全身性器官功能的[[疾病]]。手术前对老年病人的全身状况应作出正确评价，改善老年病人全身营养状况，提高其机体免疫抗病能力，并对可能增加手术危险而又可以治疗的[[内科]]疾病认真加以处理，同时要重视对[[慢性咳嗽]]、[[排尿困难]]、[[顽固性便秘]]、[[腹水]]等引起腹内压增高的一些老年性疾病的控制和治疗，以期减少手术危险性和术后[[并发症]]。对于有些高龄病人，疝内肠管可贮有粪便，有时出现[[肠梗阻]][[症状]]，称之为疝贮便，可用[[按摩]]及[[灌肠]]法促进[[排便]]后，再考虑择期手术。

目前，常见的术式包括以下几个方面：

(1)Bassini法：适用于老年人一般的腹股沟斜疝。其要点是切断并高位结扎疝囊颈后将[[精索]]游离提起，在精索深面将[[腹内斜肌]]下缘、腹横[[腱膜]]弓和联合[[肌腱]]缝至[[腹股沟韧带]]上以增强[[腹股沟管]]后壁。

(2)Mc Vay法：对于老年人腹壁[[肌肉]]薄弱、巨大或复发性疝患者较适用。此法与Bassini法不同之处是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合肌腱缝至[[耻骨梳韧带]]上，作为加强腹股沟管后壁的办法，对增强腹壁薄弱区效果较好。但由于耻骨梳韧带位置深，术中操作难度较大，[[缝合]]时若不注意有伤及[[股静脉]]的危险。

(3)Halsted法：本法也是加强腹股沟管后壁的修补方法，其要点是将精索游离移位于皮下，在其深面先作腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合膜与腹股沟韧带缝合，再将[[腹外斜肌腱膜]]外侧叶重迭缝于内侧叶上，使精索位于腹外斜肌腱膜和皮下之间。本法适用于老年人的腹股沟斜疝、巨大疝及复发疝。

(4)Shouldice[[疝修补术]]：Shouldice疝修补术是一种低张力修补术，即把把[[腹横筋膜]]自[[耻骨结节]]处向外上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以[[重叠缝合]]。在Shouldice所在的[[医院]]中，复发率仅为O.8%。但对于老年腹股沟斜疝患者，正如前述，腹横筋膜已明显[[退化]]，抗张力强度明显减弱，Shouldice疝修补术用该层组织加强腹股沟管后壁，会使修补更显薄弱，易造成修补失败和复发，尤其是远期的复发。

(5)无张力疝修补术：加强了腹横筋膜的强度，使腹股沟管后壁更加牢固，真正解决了疝发生的[[解剖学]]缺陷，此术式特别适用于老年病人。

3.几种特殊老年人腹股沟斜疝的处理

(1)[[腹股沟滑动性疝]]：多见于病史较长的老年患者，大多下坠至[[阴囊]]，疝块巨大。由于滑动过程容易发生粘连，而通常成为难复性疝，其[[病理学]]特点是和疝囊相连的组织内含有供应脱出脏器的主要[[血管]]，损伤切断后可使其失去活力，手术时须予注意。老年人滑动性疝，如疝巨大，有较长一段肠襻受累，应采用腹腔内修补术，以免引起肠襻屈曲梗阻或影响其血运。

(2)[[腹股沟]]巨型疝：老年患者腹壁肌肉及其腱膜、[[韧带]][[萎缩]][[变性]]，[[张力减退]]，病程亦较长，内环明显扩大，有时可有大量的腹腔内容(如[[小肠]]、[[结肠]]等)脱至疝囊内，形成巨型疝。对于此种巨型疝的修补，有人主张采取整块修复的方法。即从阴囊中将整个疝囊游离以后，连同其中的疝内容物整块回纳入腹腔，并利用疝囊底部以修补内环部的[[腹膜]]缺损，而无须切除疝囊和分离粘连的疝内容物。因肠襻之间的粘连并不等于一定会发生梗阻，在病人术前无肠梗阻症状的情况下，勉强分离粘连往往徒劳无益，有时反而会引起大出血或损伤肠管等并发症，甚至术后有发生[[粘连性肠梗阻]]的危险。对于腹壁明显缺损者宜选用人工修补材料加强之，以Stoppa手术最为适宜。切忌在张力过大情况下强行同邻近组织拉拢缝合，否则势必导致腱膜、韧带等即时或日后撕裂，造成新的缺损而导致疝复发。应注意下列事项：①术前应嘱患者平卧1周时间，平卧时臀部抬高，有利于疝内容物全部或部分自行回纳。②将整个疝囊连同疝内容物整块回纳入腹腔后，多余腹膜不必切除，可采用内翻[[折叠缝合]]。

(3)并存疝：老年人虽以腹股沟斜疝多见，但由于Hesselbach三角薄弱，[[直疝]]发生率相对较高，且有[[腹股沟直疝]]、[[斜疝]]并存的可能，文献报告并存率为4%。为避免遗漏并存疝，[[横断]]疝囊后，应常规以[[食指]]自疝环伸入腹腔，以确定疝环与[[腹壁下动脉]]的关系，探触Hesselbach三角的强度，有无[[筋膜]]缺损及隐存的腹膜外突。如证实并存疝存在，则于还纳直疝疝囊后，可向内牵引进一步分离已横断的斜疝近侧囊，使两个疝囊合并成一个疝囊，再作高位结扎。

(4)复发性疝：复发性疝再手术时需特别强调以下几个问题：①常规疝囊高位结扎的处理方法是疝囊内荷包加贯穿缝扎，但荷包不适用老年复发患者，因为老年复发疝的内环口大，荷包不易收紧，并容易撕裂腹膜。可采用重叠[[褥式缝合]]关闭疝囊颈，使疝囊大口变小口，最后贯穿缝扎加结扎;②在已关闭疝囊的下方将腹内斜肌下缘与腹横筋膜缝合2～3针，加强内环口;③对[[腹股沟区]]组织缺损较重、修补确实困难者，应从[[生物]]力学和[[生理学]]的角度来解决[[外科]]问题，以选用无张力疝修补术为宜。

(二)预后

老年病人术后最需控制的是[[疼痛]]、[[心力衰竭]]及[[感染]]，尤其是[[肺部感染]]对老年病人术后威胁最大，这不仅易引起疝的复发，而且可导致死亡。预防重于治疗，故对老年病人术后应鼓励早期下床活动，或半坐体位，那种害怕术后疝复发而采取平卧体位的方法是不可取的。选择适宜的[[抗生素]]，加强[[深呼吸]]锻炼及拍背排痰，适当保暖等，可协助老年病人安全度过手术期。
==老人腹股沟斜疝的护理==
1.改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式

(1)戒烟：吸烟不仅可引起[[慢性咳嗽]]，导致[[腹内压升高]]，而且可抑制[[胶原纤维]]的合成，促进[[腹肌]]退行性变，是老年[[腹股沟疝]]的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。

(2)保持[[大便]]通畅：[[便秘]]是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食[[蔬菜]]、水果，定量饮水，养成定时[[排便]]的习惯等。

2.积极预防和治疗促使腹内压增高的[[疾病]]，如[[慢性支气管炎]]、[[肺气肿]]、[[前列腺肥大]]等。
==参看==
*[[肠胃外科疾病]]
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老人腹股沟斜疝 - 版本历史

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