羊水栓塞 - 版本历史

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[[羊水栓塞]]（amniotic fluid embolism，AFE）是指在[[分娩]]过程中[[羊水]]进入母体[[血液循环]]引起的[[肺栓塞]]，导致[[出血]]、[[休克]]和发生[[血管]]内[[凝血]]等一系列[[病理]]改变，是[[产科]]的一种少见而危险的[[并发症]]。发生率文献报道不一致，为1∶5000～1∶80000，但[[病死率]]高达50％～86％。据全国孕产妇死亡调研协作组报道，1984～1988年间，全国21个省、市、自治区孕产妇死亡共7485例，羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4％，居[[死因顺位]]的第4位。　　
==诊断==
主要根据典型的[[临床表现]]，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。

1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状[[浸润]]阴影，沿[[肺门]]周围分布伴右心扩大及轻度[[肺不张]]。

2.[[肺动脉]]或[[下腔静脉]]中取血而找到羊水成分可确诊。

3.DIC[[实验室检查]]的依倨：①[[血小板]]＜100×109/L或进行性下降；②[[纤维蛋白原]]＜1.5g/L；③[[凝血酶原时间]]＞15秒或超过对照组3秒以上；④[[鱼精蛋白]]副凝（三P）试验阳性；⑤[[试管]]法凝血时间＞30分钟（正常8～12分钟）；⑥[[血涂片]]可见破碎的[[红细胞]]。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的[[血凝]]结时间观察试验，以＞16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6～10分钟[[凝结]]，提示纤维蛋白原值正常；11～15分钟凝结，纤维蛋白原值＞1.5g/L；16～30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L；如＞30分钟，纤维蛋白原值＜1.0g/L。

骤死病例唯有经过尸体解剖检查（[[尸检]]）方可确诊。肺[[组织切片]]检查可在[[微动脉]]及[[毛细血管]]内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ[[染色]]见红色脂肪球也可确诊。　　
==治疗措施==
羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用[[肝素]]和及早处理[[妊娠]][[子宫]]。归纳为以下几方面。

1.抗过敏：出现[[过敏性休克]]应该应用大剂量皮质激素，常选用[[氢化可的松]]，即时500mg，一般每日～2000mg，[[静脉滴注]]。但[[激素]]可抑制[[网状内皮系统]]功能，使已激活的[[凝血因子]]不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。

2.吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻[[导管]]给氧效果不佳。有条件时可使用[[人工呼吸机]]，供氧可减轻[[肺水肿]]，改善[[脑缺氧]]及其他组织[[缺氧]]。

3.解除[[肺动脉高压]]：供氧只能解决[[肺泡]]氧压，而不能解决[[肺血流]]低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性[[右心衰竭]]、末梢[[循环衰竭]]和[[急性呼吸衰竭]]。常用药物有下列：

（1）[[氨茶碱]]：具有解除肺血管[[痉挛]]，扩张[[冠状动脉]]及利尿作用，还有解除[[支气管]][[平滑肌]]痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%[[葡萄糖]]液20ml，[[静脉注射]]。

（2）[[罂粟碱]]：对冠状血管和肺、[[脑血管]]均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。

（3）[[阿托品]]：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善[[微循环]]。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15分钟一次，至[[症状]]好转。

（4）[[酚妥拉明]]：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。

4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。

（1）扩充[[血容量]]：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发[[心力衰竭]]。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺[[毛细管]]楔压（PCWP），边监测[[心脏]]负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可根据[[中心静脉压]]指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作[[血液]]沉淀试验，[[涂片]]染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用[[右旋糖酐]]-40 500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及[[平衡液]]。

（2）纠正[[酸中毒]]：首次可给5%[[碳酸氢钠]]100～200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠（g）=（55-测得的CO2CP）×0.026×kg体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做[[动脉血]]血气及酸碱测定，按失衡情况给药。

（3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但[[血压]]仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用[[多巴胺]]20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。

5.防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护[[肾脏]]功能。首次应用肝素量1mg/kg（约50mg），加入[[生理盐水]]100ml内，静脉滴注，1小时滴完。可用试管[[凝血时间测定]]法作监护，确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20分钟左右为好。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的[[产后出血]]发生，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜[[冻干]][[血浆]]等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。

6.预防心力衰竭：可用快速[[洋地黄]]制剂，[[去乙酰毛花苷]]（[[西地兰]]）0.2～0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时4～6小时重复一次，总量每日＜1.2mg。另辅以[[呋塞米]]40～80mg，静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。

7.防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止[[肾功能衰竭]]，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时[[尿量]]仍少于17ml时，应给予[[利尿药]]物治疗。无效者常提示[[急性肾功能衰竭]]，应尽早采用[[血液透析]]等[[急救]]措施。

8.及时正确使用[[抗生素]]，以预防[[感染]]。

9.产科处理：及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于[[胎儿]]娩出前，应积极改善[[呼吸]]循环功能、防止DIC、抢救休克等。如[[子宫颈]]口未开或未开全者，应行[[剖宫产术]]，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于[[坐骨棘]]下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意[[子宫出血]]等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行[[子宫切除术]]，以控制[[胎盘]]剥离面[[血窦]]出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。众所周知[[子宫收缩]]和缩复可起到[[生物学]][[结扎]]血管作用，是产后胎盘剥离面[[止血]]的重要机制，为防治产后大出血权衡利弊还是以用药为好。但发病时如尚未分娩而正在输注[[缩宫素]]，应立即停输。　　
==[[病因学]]==
羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：[[扁平上皮]]、毳毛、胎脂、胎粪、[[粘蛋白]]等。其诱因如下：①经产妇居多；②多有[[胎膜早破]]或[[人工破膜]]史；③常见于宫缩过强或缩宫素（[[催产素]]）应用不当；④[[胎盘早期剥离]]、[[前置胎盘]]、[[子宫破裂]]或手术产易发生羊水栓塞；⑤[[死胎]]不下可增加羊水栓塞的[[发病率]]。羊水进入母体循环的条件是[[胎膜]]已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜[[静脉]]及子宫下段静脉；胎盘边缘[[静脉窦]]；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈[[裂伤]]。　　
==发病机理==
1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质[[栓塞]]造成[[小血管]]机械性阻塞，这些微粒物质还具有[[化学]]介质性质，能刺激肺组织产生和释放[[前列腺素]]F2α、E2及5-[[羟色胺]]等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致[[肺动脉压]]升高，右心负荷加重，[[左心房]]压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，[[肺通气]]与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的[[抗原]]物质可引起[[过敏反应]]而导致休克。

2.急性[[弥散性血管内凝血]]（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织[[凝血活酶]]（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的[[胰蛋白酶]]样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使[[凝血酶原]]转化为[[凝血酶]]，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及[[凝血障碍]]。此外[[纤维蛋白裂解产物]]蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。

3.多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭：DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、[[急性肾小管坏死]]、广泛出血性[[肝坏死]]、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能[[衰竭]]时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率几乎达100%。羊水栓塞病理生理改变。　　
==临床表现==
羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现[[寒战]]、[[烦躁不安]]、[[咳嗽]]、气急、[[发绀]]、[[呕吐]]等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。

1.[[呼吸循环衰竭]]：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现[[呼吸困难]]、发绀。[[急性肺水肿]]时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳[[呼吸骤停]]而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。

2.全身[[出血倾向]]：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量[[阴道]]流血为主的全身出血倾向，如粘膜、[[皮肤]]、针眼出血及[[血尿]]等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为[[子宫收缩乏力]]引起产后出血。

3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏[[外肾]]脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现[[尿少]]、[[尿闭]]、血尿、[[氮质血症]]，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、[[抽搐]]、[[昏迷]]。　　
==预防==
如能注意以下数项，则对于预防羊水栓塞有利。

1.人工破膜时不兼行剥膜，以减少[[子宫颈管]]的小血管破损。

2.不在宫缩时行人工破膜。

3.掌握剖宫产指征，术中刺破[[羊膜]]前保护好子宫切口上的开放性血管。

4.掌握缩宫素应用指征。

5.对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。

6.避免[[产伤]]、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
==参看==
*[[急诊医学/羊水栓塞|《急诊医学》- 羊水栓塞]]
*[[家庭诊疗/羊水栓塞|《默克家庭诊疗手册》- 羊水栓塞]]
*[[妇产科学/羊水栓塞|《妇产科学》- 羊水栓塞]]

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 [[羊水栓塞]]（amniotic fluid embolism，AFE）是指在[[分娩]]过程中[[羊水]]进入母体[[血液循环]]引起的[[肺栓塞]]，导致[[出血]]、[[休克]]和发生[[血管]]内[[凝血]]等一系列[[病理]]改变，是[[产科]]的一种少见而危险的[[并发症]]。发生率文献报道不一致，为1∶5000～1∶80000，但[[病死率]]高达50％～86％。据全国孕产妇死亡调研协作组报道，1984～1988年间，全国21个省、市、自治区孕产妇死亡共7485例，羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4％，居[[死因顺位]]的第4位。
 ==诊断==
 主要根据典型的[[临床表现]]，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。

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 .产科处理：及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于[[胎儿]]娩出前，应积极改善[[呼吸]]循环功能、防止DIC、抢救休克等。如[[子宫颈]]口未开或未开全者，应行[[剖宫产术]]，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于[[坐骨棘]]下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意[[子宫出血]]等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行[[子宫切除术]]，以控制[[胎盘]]剥离面[[血窦]]出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。众所周知[[子宫收缩]]和缩复可起到[[生物学]][[结扎]]血管作用，是产后胎盘剥离面[[止血]]的重要机制，为防治产后大出血权衡利弊还是以用药为好。但发病时如尚未分娩而正在输注[[缩宫素]]，应立即停输。
 ==[[病因学]]==
-羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：[[扁平上皮]]、毳毛、胎脂、胎粪、[[粘蛋白]]等。其诱因如下：①经产妇居多；②多有[[胎膜早破]]或[[人工破膜]]史；③常见于宫缩过强或缩宫素（[[催产素]]）应用不当；④[[胎盘早期剥离]]、[[前置胎盘]]、[[子宫破裂]]或手术产易发生羊水栓塞；⑤[[死胎]]不下可增加羊水栓塞的[[发病率]]。羊水进入母体循环的条件是[[胎膜]]已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜[[静脉]]及子宫下段静脉；胎盘边缘[[静脉窦]]；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈[[裂伤]]。
 ==发病机理==
 .急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质[[栓塞]]造成[[小血管]]机械性阻塞，这些微粒物质还具有[[化学]]介质性质，能刺激肺组织产生和释放[[前列腺素]]F2α、E2及5-[[羟色胺]]等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致[[肺动脉压]]升高，右心负荷加重，[[左心房]]压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，[[肺通气]]与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的[[抗原]]物质可引起[[过敏反应]]而导致休克。