112.247.109.102：以“缺血性坏死的特征性病理学改变是由于血液供应受阻而导致的骨细胞死亡。缺血性坏死的严重程度取决于[[循环系统]...”为内容创建页面

2014-01-26T00:58:21Z

以“缺血性坏死的特征性病理学改变是由于血液供应受阻而导致的骨细胞死亡。缺血性坏死的严重程度取决于[[循环系统]...”为内容创建页面

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[[缺血性坏死]]的特征性病理学改变是由于[[血液]]供应受阻而导致的[[骨细胞]]死亡。缺血性坏死的严重程度取决于[[循环系统]]的受损。[[股骨头]](髋部)是最常见的受损部位;其次为[[股骨]][[膝关节]]端和[[肱骨头]](肩部).较少累及[[踝骨]],腕舟骨和[[足舟骨]]。[[股骨头缺血性坏死]]是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头[[骨坏死]]，从而出现髋部[[疼痛]]、活动受限等一系列[[临床表现]]的一种[[疾病]]。可发生于各个年龄段群体，是临床上非常常见的一种疾病。
==缺血性坏死的病因==
很多情况都可以引起本病：

1、多种原发[[疾病]]与[[缺血性坏死]]有关.有些已被证实是诱发因素.

2、最常见的[[外伤]]性缺血性坏死的部位是[[股骨头]],[[肱骨头]],[[踝骨]],腕舟骨.外伤会因[[血液]]供应受阻而导致[[缺血]]性[[骨坏死]].与此同时,在供应股骨头和肱骨头的[[小动脉]]之间会形成功能性的开放吻合,这种现象在人群中比较多见.

3、[[髋关节脱位]]会撕裂[[韧带]]和[[关节囊]],而受损的[[血管]]多位于关节囊的折反处.髋关节脱位超过12小时后,52%的患者出现缺血性坏死,而在12小时内恢复的,骨坏死的发生率为22%.[[骨折]]后行[[固定术]]者,缺血性坏死和萎陷的发生率为11%~45%,与外科医师的技术和固定装置方式无关.

4、缺血性坏死的最常见部位是[[髋关节]],其次是肱骨头.关于发病机制主要有两种理论：血管内因素引起的终末血管阻塞(如[[脂肪栓塞]],[[镰状细胞]],患[[减压病]]的深海潜水员血管中的氮气气泡[[栓塞]]);血管[[外因]]素引起的如Gaucher[[细胞]][[增生]],[[骨髓]][[脂肪细胞]]增生使骨髓压力增高.自发性的[[膝关节]]缺血性坏死也较常见于老年妇女.
==缺血性坏死的症状==
一、[[临床表现]]

1.早期主要临床[[症状]]：

①最先出现的症状为髋部[[疼痛]]、酸胀不适，可呈持续性或间歇性，双侧病变可交替性出现疼痛。

②[[髋关节]]活动正常或轻微丧失，尤内旋活动受限明显。

③[[间歇性跛行]]。

④[[大转子叩痛]]，局部深[[压痛]]，内收肌止点压痛，Thomas征阳性，4字试验阳性。

2.晚期髋关节各个活动受限，肢体短缩，屈曲、内收挛缩[[畸形]]，[[肌肉萎缩]]，患髋可出现[[半脱位]][[体征]]，Trendelenburg征阳性。

二、诊断

患者有[[股骨]],[[膝关节]]或[[肩关节]]疼痛是早期诊断的有力指征.

诊断主要依赖[[疾病]]的程度,[[磁共振成像]]([[MRI]])(应用于发病初期)是一项最具有特异性和敏感性的技术,可以预防[[股骨头]]或其他[[骨骼]]的萎陷.如果病程不明确,可进行[[X线]]检查,[[CT]]扫描以排除其他病变.[[骨扫描]]比X线检查更为灵敏,但缺乏特异性,并且不如MRI应用广泛.

发病数月到5年内X线检查无明显差别.早期X线表现是轻度的[[骨质]][[硬化]].在股骨头,除伴随上述现象外还出现新月征,同时还会有骨萎陷(如股骨头变平),最终出现[[关节腔]]变窄和[[骨坏死]].
==缺血性坏死的诊断==

===缺血性坏死的检查化验===
本病的检查方法有：

1.[[X线]]检查：是确诊的主要依据，有时甚至不需要其他的[[影像学]]手段即可做出明确的诊断，经典的Ficat分期将其分为以下五期：0期无任何[[临床表现]]，X线检查正常，[[骨扫描]]示摄入减少。 Ⅰ期无或仅有轻微表现，X线检查正常，骨扫描示[[股骨头]]出现冷区，[[病理]]发现股骨头负重区[[梗死]]，活检可见大量[[死骨]]髓细胞、骨母细胞、[[成骨细胞]]。Ⅱ期临床表现轻微，X线检查出现股骨头密度变化(ⅡA期出现[[硬化]]或[[囊肿]]，股骨头轮廓正常;ⅡB期出现新月征)，骨扫描示摄入增加，病理发现梗死区自发修复，活检可见[[坏死]][[骨小梁]]间有新骨沉积。Ⅲ期轻到中度临床表现，X线检查可见股骨头失去球形轮廓、塌陷，骨扫描示摄入增加，病理发现[[软骨]]下[[骨折]]，塌陷区坏死块碎裂，活检在骨折线两侧均可见骨小梁和[[骨髓]][[细胞]]。Ⅳ期临床表现明显，X线检查见[[关节]]间隙变窄，[[髋臼]]也有改变，骨扫描示摄入增加，病理发现[[骨关节炎]]改变，活检可见髋臼软骨也发生退行性改变。

股骨头的X线[[断层扫描]]对发现早期病变，特别是对新月征得检查有重要价值，因此对已有早期有股骨头缺血坏死者，可做X线[[断层]]检查。

2.[[CT]]检查：CT较X线片可以早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨塌陷存在及其延伸的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息。[[骨坏死]]早期，在股骨头内，初级压力骨小梁和初级张力骨小梁的内侧部分相结合形成一个明显的骨密度增强区，在[[轴位]]像上呈现为放射状的影像，称之为星状征，是早期骨坏死的诊断依据。晚期轴位CT扫描中可见中间或边缘的局限的环形的密度减低区。CT扫描所显示的三维图像，可为评价[[股骨头缺血性坏死]]的程度提供较准确的资料。

3.[[磁共振成像]]([[MRI]])：磁共振成像是一种有效的非[[创伤]]性的早期诊断方法，它对骨坏死有明显的敏感性和特异性，较CT更能早期发现病变，能区分正常的、坏死的[[骨质]]和骨髓，以及修复区带，T1和T2加权像中坏死的骨质与骨髓都有[[高信号]]强度，而[[关节软骨]]下骨质表现为黑暗的条纹，形成有波状或锯齿状图形。

4.骨的血流动力学检查：通常认为对于X线片表现正常或仅有轻度[[骨质疏松]]，临床无症状或有轻度[[疼痛]]、[[髋关节]]活动受限者，做骨的血流动力学检查可以帮助确诊有无早期股骨头缺血性坏死，其准确率达99%。

5.[[动脉造影]]：目前股骨头缺血性坏死的病因，多数学者认为是供应股骨头的[[血液循环]]受到损害所致，动脉造影中所发现[[动脉]]的异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。

6.[[放射性核素扫描]]：该检查是一种安全、简便、灵敏度高、无痛苦、无创伤的检查方法，对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值，特别是当X线检查尚无异常所见，而临床又高度怀疑有骨坏死之可能者作用更大。通常可比X线片早3-6个月。

7.病理组织检查：只限于手术病例，骨坏死的病理诊断依据是[[骨髓纤维化]]，[[脂肪细胞]]坏死，骨小梁坏死，还有一些修复所见，如[[微血管]]再生及[[肉芽组织]]。
===缺血性坏死的鉴别诊断===
本病需与以下[[疾病]]进行鉴别：

1、[[腰椎]]间突出症：[[腰椎间盘突出症]]是[[骨科]][[常见疾病]]，也是[[股骨头坏死]]诊断中最常见的误诊疾病。本病是由于外伤或[[劳损]]后导致腰椎间盘的[[纤维环]]破裂和[[髓核]]组织突出，压迫和刺激[[神经根]]所引起的以腰腿[[疼痛]]为主的疾病。股骨头坏死的疼痛[[症状]]也可以出现在患者的腰腿部，症状相似。由于腰椎间盘突出症的[[发病率]]较高，临床医生首先考虑到腰椎间盘突出症的发生，而忽视了股骨头坏死，出现漏诊和误诊现象。

2、[[髋关节]][[滑膜炎]]：本病发病与外伤有关，表现为髋关节的疼痛，严重时可有局部的[[肿胀]]，髋关节活动受限。[[核磁共振]]检查可提示髋关节腔内有[[积液]]。本病是与儿童股骨头坏死早期易发生混淆。

3、[[类风湿性关节炎]]：本病是一种非特异性[[炎症]]，表现为多发性和对称性慢性[[关节炎]]，其特点是[[关节痛]]和肿胀反复发作逐渐至关节破坏、[[强直]]、[[畸形]]。本病若侵犯髋关节，引起的临床症状与股骨头坏死的临床症状相似，应加以鉴别。

4、[[强直性脊柱炎]]：本病为[[脊椎]]的慢性进行性炎症，侵及[[骶髂关节]]、[[关节突]]、附近[[韧带]]和近躯干的[[大关节]]，导致纤维性或骨性强直和畸形。本病属[[结缔组织]]的[[血清]]阴性反应疾病。同类[[风湿性关节炎]]类似，本病也可侵犯髋关节，出现与股骨头坏死相似的症状表现，临床医生容易误诊和漏诊。

5、骨性关节病：是一种退行性的骨关节疾病，以[[关节软骨]][[变性]]、损伤及骨性[[增生]]为特点，始发部位在关节软骨。多发生于中年及老年人，以负重[[关节]]和多动关节发生率高，如[[脊柱]]、髋、膝、[[指间关节]]，主要[[临床表现]]为缓慢发展的关节痛、僵硬、[[关节肿大]]畸形伴活动受限。由于股骨头坏死的疼痛症状可表现在髋关节和[[膝关节疼痛]]，所以临床上较常见与本病混淆。
==缺血性坏死的并发症==
[[股骨头缺血性坏死]]晚期容易并发患者跛行，且逐渐加重，表现为明显感觉腿短，行走困难，[[疼痛]]，X片会看到[[股骨头]]扁平，塌陷，[[关节]]间隙狭窄或消失，囊状改变明显，[[骨质]][[硬化]]面积较大.股骨头[[软骨]]完全断裂，[[关节面]]粗糙.[[CT]]检查，股骨头内出现大面积的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊不清，股骨头内大面积高密度硬化性[[死骨]]。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失，股骨头塌陷变形，[[髋臼]]外缘[[增生]]，髋臼骨质硬化或囊状改变，[[髋关节]]间隙变窄或消失。
==缺血性坏死的预防和治疗方法==
由于[[缺血性坏死]]较常见的是[[股骨头缺血性坏死]]，故现以[[股骨头坏死]]为例阐述其治疗方法：

股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，但还没有能阻止[[软骨]]下骨塌陷之前病程进展或延缓软骨下骨塌陷后的[[股骨头]]破坏及[[髋关节]]退变的有效治疗方法，目前主要是根据其分期来选择合适的治疗措施。

1.非手术治疗：适用于青少年病人，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的[[生长发育]]，股骨头常可得到改建，获得满意结果，对于成年人病变属Ⅰ、Ⅱ期，范围较小者也可采用非手术[[疗法]]：①单侧[[髋关节病]]变，严格限制患侧负重、可扶拐、呆[[坐骨支]]架、用[[助行器]]行走;②双侧髋关节病变，应卧床或坐[[轮椅]];③如髋部[[疼痛]]严重，可卧床同时行[[下肢]]牵引可缓解[[症状]];④[[理疗]];⑤[[中药]]如[[骨愈灵胶囊]]。保守治疗的同时应定期拍摄[[X线]]片，至病变完全愈合后才能持重。

2.手术治疗：根据病变分期不同采用不同方法。①[[股骨头钻孔及植骨术]]：适用于Ⅱ期，通过股骨头坏死区减压，有利于重建股骨头血运，术后病人尽早开始用下肢持续被动训练器练习髋关节活动，[[离床活动]]时应扶双拐，术侧避免负重至少半年。②经转子间旋转[[截骨术]]：适用于Ⅱ期，通过改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力，缓解症状，改善功能。③多条[[血管]]束或带血供[[髂骨]][[移植术]]：适用于Ⅱ、Ⅲ期，清除股骨头缺血[[坏死]]区病灶，采用带旋[[髂]]深血管髂骨、[[缝匠肌]]髂骨瓣等方法充填坏死区，以改善股骨头的血供，促使塌陷的股骨头尽可能恢复原来的形状，从而使髋关节功能得到一定程度的改善。④[[人工关节]]置换术：适用于Ⅲ、Ⅳ期，又分为[[人工股骨头]]置换和[[全髋关节置换术]]，可以消除疼痛，改善甚至完全恢复功能。⑤[[髋关节融合术]]：多用于长时间站立、经常走动的工作，以及不适合做其他手术的病人，常使[[关节]]活动完全丧失，并且术后不愈合或[[延迟愈合]]的机会较多，故应非常慎重。
==缺血性坏死的护理==
具体预防措施有：

①[[骨折]]后要立即制动。在就诊之前不要试图站起及活动[[髋关节]]，以防加重[[血管损伤]]。搬动病人时要平稳，避免过度牵拉髋关节。

②骨折后要尽早治疗，时间越长，头[[坏死]]率越高。

③复位要准确。复位质量越高，头坏死率越低。

④争取一次复位，反复复位增加血管损伤。

⑤争取闭合复位，失败时可手术复位。手术时应减少软组织剥离，防止进一步损伤血运。

⑥选择损伤性小，稳定性好的固定方法。多针固定损伤最小，是较好的固定方法。

⑦年龄大的头下型[[骨折病]]人可直接行人工[[关节]]置换，以缩短治疗周期。
==参看==
*[[骨科疾病]]
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