2014年4月16日 (三) 14:26 Floyd

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【概述】

[[颈部]][[筋膜]]平面直接与[[上纵隔]]解剖平面和脏器间隙通连，[[下纵隔]]之结构和平面同样通过筋膜与[[腹膜]]后区上部相通。来源于上术一个区域间隙之[[感染]]，能直接通过这一解剖区域进入另一解剖区域。特别是起源于颈部的感染，不仅是因为重力作用，耐用由于[[胸腔]]的负压向下扩散到[[纵隔]]内。以上之间隙和通道，从解剖上讲，有[[咽后间隙]]、[[气管]]前间隙、[[胸骨]]后间隙、颈部血管鞘和[[食管]]周围间隙等。近几年[[心血管]]手术用胸骨正中锯开病例日增，术后[[纵隔感染]]发生率也随之增加。

【诊断】

诊断方法根据上述病史，食管镜检术后或纵隔[[穿透伤]]后，很快出现为高热、[[寒战]]、[[虚脱]]与[[休克]]，胸骨后剧痛，[[呼吸困难]]，心率增快。如为气管或[[食管损伤]]，早期可以于颈部呈皮下气肿及[[皮下捻发音]]，皮下气肿开始于颈区并迅速向全身弥散。[[白细胞]]有不同程度增高，有的可高达30×109/L（3000/mm3）以上。当急性纵隔感染播散至双侧[[肺门]]区域时，有显著之[[肩胛区]]痛。

当胸骨发生不稳定，病人常[[主诉]]胸前切口疼痛加剧，尤其在[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[胸廓]]猛烈振动时，可有胸骨摩擦移动感。如不合并感染，一般并无[[发热反应]]。当胸骨哆开较明显，往往[[表皮]]出现裂缝，从切口完全哆开，则可见两半侧[[胸肌]]随[[呼吸]]而有大幅度的移动，可有交错对扰现象，影响呼吸功能，而使病人出现气促、心率增快等。[[体格检查]]，早期按扪病人胸骨两侧，在[[深呼吸]]时可有胸肌移动感，较明显者，尚可听到胸骨[[摩擦音]]。如有表皮小裂口，在深吸气或咳嗽时可见小气泡从纵隔挤出。完全哆开者，可从创口察看显露的纵隔组织、[[心包]]和[[心脏]]。

总之，采用胸肌正中劈开切口的心脏手术术后如出现胸骨摩擦感，在深呼吸按压胸骨有移动感的[[体征]]，即能作出胸骨哆开的诊断。心内直视手术后，如[[体温]]上升至39℃以上，持续4～5d而无下降趋势，或下降后再出现[[高热]]；仔细检查切口，如胸骨旁有明显触痛和（或）胸骨移动感，或出现脓性分泌物或气泡，即能肯定纵隔感染的诊断。胸骨X线照片如示胸骨后增深阴影或积气亦有助于确诊。必要时可纵隔穿刺吸引或经[[剑突]]下穿刺可抽出脓性分泌物。

【治疗措施】

纵隔[[急性感染]]需要立即采用有力的措施，若有延迟，常造成不可救治的[[并发症]]，甚至迅速死亡。例如[[食管穿孔]]，其中含有许多[[口腔]]内高度有害的[[细菌]]，导致非常严重的[[中毒]]，细菌或[[毒素]]通过纵隔丰富的[[淋巴]]网吸收，很快产生[[菌血症]]、[[毒血症]]和[[败血症]]。

心脏手术胸骨哆开的诊断一旦明确，当即再手术。[[皮肤]]完整而无感染者，只需打开原切口，将松弛的钢丝收缩拧紧，使胸骨得到稳定，即可再次[[缝合]][[皮下组织]]和皮肤。倘若钢丝已断裂或割断胸骨，则需予以拆除，另用钢丝重新缠绕胸骨，扭紧对合。如一侧胸骨松碎或折断，应采用其他缝合方法，如图1所示，才能使哆开的胸骨有可靠地稳定地对拢。

1.[[开放引流]]法这是传统用的方法，敞开切口，冲洗[[创面]]，去除脓液、[[坏死]]的软组织和[[骨质]]、松脱的钢丝和感染的[[肉芽组织]]，然后创口和纵隔用湿[[纱布]][[引流]]经常换药，并使用[[抗生素]]控制感染，待出现清洁的肉芽面后，再[[二期缝合]]切口或[[二期愈合]]。这种[[疗法]]的优点是没有引流不畅所造成的死腔，随时可处理各处的感染灶。其缺点是：①病人的痛苦较大，病程较大；②胸骨移动、胸廓不稳定，影响[[衰竭]]或肺部并发症；③胸骨、纵隔组织和心脏长期显露，易使心脏缝线和代用品遭受[[继发性感染]]的威胁，常可导致心脏、大动脉切口大出血或[[心内膜炎]]等。因此开放引流法的治疗失败率较高，目前仅适用于[[纵隔炎]]出现于手术后2～3年星期胸廓较稳定的病例，以及病情严重合并有[[骨髓炎]]而不能耐受[[麻醉]]再行手术的病例。

2.密闭引流法对胸骨哆开纵隔感染一经确诊，立即再次手术，彻底清创，移除纵隔感染组织和[[纤维]]沉积物，并一期关闭切口。术后用抗生素溶液或povidond-碘溶液连续感的抗生素。此法能迅速控制感染，在感染未扩散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳，已被公认为较合宜的处理措施。本院17例均采用本法处理，其效果较好，具体操作方法如下：

在[[静脉注射]]氯氨酮和静脉综合麻醉下再次手术。[[气管插管]]行[[辅助呼吸]]。拆除胸骨正中劈开切口的缝线，沿原切口切开，去除所有缝线结头，拔除松脱、断裂或切割的不锈钢丝，刮除胸骨边缘上所涂的[[骨蜡]]。[[出血点]]用电灼[[止血]]，尽量不用丝线[[结扎]]。撑开胸骨，吸尽纵隔内脓液。如心包已封闭，无感染有宜探入心包，以免扩散感染。若心包内有脓液积聚，需拆除心包缝线，敞开[[心包腔]]，用大量[[生理盐水]]或用碘氟、[[甲硝唑]]、抗生素黧冲洗，同时清除纵隔、心脏和大动脉表面上的脓性纤维块。彻底清创后，敞开的心包不予缝合，然后在颈部胸骨上凹旁做一小切口，引入一有多个侧孔、直径0.3cm的[[硅胶]]管，放置于上纵隔，尾端连接灌注吊瓶管道。另在[[膈面]]心包腔询问和[[右心房]]旁各放置一乳胶引流管，尾端从切口下方引出，连接负压吸收［-1.18～-1.57kPa(-12～-15cmH2O）］。再用不锈钢丝稳固地对拢缝合胸骨；钢丝不宜放置在原肋间部位。最后皮肤和皮下组织全层缝合。

手术结束前即开始连续灌注抗生素溶液，一般可先用[[庆大霉素]]，每500ml生理盐水加8万U或用甲硝唑，以后可改用其他敏感的抗生素[[稀释液]]，如[[卡那霉素]]、[[先锋霉素]]、[[氨苄青霉素]]或[[肽霉素]]等。抗生素溶液滴注量为1500～2000ml/d。灌注过程必须保持引流管通畅，防止被纤维堵塞。同时全身再使用敏感的抗生素和[[支持疗法]]。一般病例在冲灌3～5d后，引流液即由混浊逐渐转为清晰，引流时与灌注量趋于平衡，体温逐步下降，全身情况改善，多在7～10d内停止灌注。先拔除滴注[[硅橡胶]]管，过1～2d再拔除乳胶引流管，创口大多一期[[拆线]]愈合。此种方法的优点是：①没有胸骨的移动，胸骨稳定性好，有良好的呼吸功能。②病人痛苦小，没有因撑开胸骨对病人有精神刺激。愈合时间短。③减少因多次换药造成的再次感染和造成心脏及[[大血管]]的[[出血]]。缺点是可能有引流不畅所造成的死腔。

3.[[肌肉]]充填法对于纵隔感染侵及胸骨的病人，使胸骨造成了严重的感染，甚至坏死。可部分或全部切除胸骨，同时将[[胸大肌]]、[[腹直肌]]做部分离断，将肌肉填充到因胸骨切除留下的间隙之中，然后[[一期缝合]]。PairolerRC统计的38例，其中17例胸骨切除，37例行胸大肌重建，一期关胸，存活33例，虽有5例死亡，但与胸骨感染无关，效果较好。其优点是愈合时间短、胸廓稳定性好，良好的呼吸功能，避免换[[敷料]]的并发平，减少[[精神创伤]]。本院1例慢性纵隔感染清创后做了部分胸骨切除后，填入胸大肌，一期缝合，愈合较好。该法特别是用于慢性、反复性发作的病人较好。

所以，[[胸骨裂]]开纵隔感染一经诊断立即手术。没有胸肌裂开，或感染不严重，可局部换药，累及胸骨、[[前纵隔]]时，必需彻底清创，胸骨再[[固定术]]。清创后放置引流管，用抗生素冲洗；[[晚期]]胸骨感染，手术时要清除胸骨病灶，彻底清创，[[植入]]胸大肌。

【[[病因学]]】

纵隔感染最常见的[[致病菌]]是[[葡萄球菌]]，如白色葡萄球菌、[[金黄色葡萄球菌]]或[[表皮葡萄球菌]]，其他是革兰阴性[[肠杆菌]]，如肠产气[[杆菌]]、产碱杆菌和[[变形杆菌]]、[[荚膜]]杆菌、[[绿脓杆菌]]。近年来由于常规采用[[广谱]]抗生素，金黄色葡萄球菌已少见，脓液[[细菌培养]]常为阴性。在慢性感染病例中常找到霉菌，如[[白色念珠菌]]。

【发病机理】

纵隔内器管破裂

不同原因造成食管、气管及[[支气管]]破裂可引起化脓性纵隔感染。

急性上纵隔感染，多由于颈部或[[胸部]]食管损伤引起；例如[[食管镜检查]]，造成医源性器械损伤，[[食管异物]]穿通侵蚀食管壁等。以往的硬质金属管镜检查比较容易产生这种[[穿孔]]。

[[食管手术]]后引起之胸内食管胃吻合口瘘，亦是急性纵隔感染常见的原因，不过这种[[炎症]]多迅速扩散至胸腔内，覆盖了急性纵隔感染问题。剧烈[[呕吐]]诱发之[[自发性食管破裂]]，则主要产生致死性纵隔感染。

[[经气]]管前间隙、[[咽周间隙]]、[[椎前间隙]]向下蔓延可造成上纵隔感染。因为颈部表浅，便于引流用抗生素也易于控制，所以由颈部蜂窝织炎、[[急性淋巴结炎]]进展为急性上纵隔感染也是一种产生纵隔感染的原因。胸[[内化]]脓性病变，例如[[脓胸]]、邻近纵隔的肺[[化脓]]症，偶尔也可以直接播散达纵隔内。由急性化脓性[[心包炎]]和腹膜后区之感染上行引起之纵隔感染者极为罕见。在心脏手术，特别是[[正中切口]]病例，术后需作[[气管切开]]的病人中，由于手术中分离了[[胸骨上窝]]，使得气管切口和胸骨后间隙相通，使一些气管[[内分泌物]]流入纵隔造成纵隔的感染。在临床上常有报道。

【[[临床表现]]】

[[继发性纵隔感染]]的主要临床表现为[[发热]]、疼痛和脓性分泌。病人术后体温不退，1星期内上升至39℃以上或消退后又上升。于弛张高热前，尚有[[寒颤]]。切口疼痛加剧，最后在局部切口或引流处出现的时间最短在术后3D，长者在2星期以上，一般在7d左右。体格检查，按压切口旁、胸骨边缘有[[压痛]]。如纵隔感染已扩散至骨髓炎，胸骨开始不稳定，则有胸骨哆开的一些体征。血化验，[[白细胞计数]]和[[多核细胞]]显著增高。计数可增至（10～20）×109/L（1000～2000/mm3）以上，有高达30×109/L（3000/mm3）以上者；多核细胞常在90%以上。胸骨侧位摄片示胸骨后方有密度增深的阴影，如有骨髓炎尚示[[骨质疏松]]和破坏。

【预防】

1.锯胸骨必须劈正。我院17例中，3例纵劈胸骨时劈偏，造成胸骨[[横断]]。

2.术中止血不完善，过多使用骨蜡、电灼，引流管不畅、[[血块]]积聚和再次开胸均有增加感染的可能性。

3.经胸骨旁[[肋间隙]]穿钢丝固定胸肌可靠，成人不少于5～6根钢丝。Culliford认为2根钢丝放置[[胸骨柄]]，4根钢丝放置胸骨旁肋间隙中较好。

4.胸大肌筋膜覆盖钢丝和胸骨间隙。

5.心包尽量缝合，防止感染侵入心包腔造成心脏感染大出血。

6.对有剧烈咳嗽、咳痰的病例，疑有胸骨裂开的可能时，用[[胸带]][[包扎]]固定。

7.一般术后5～7d做气管切开，同时应注意气管切开后的护理，预防[[伤口感染]]。
==健康问答网关于继发性纵隔感染的相关提问==
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	7.一般术后5～7d做气管切开，同时应注意气管切开后的护理，预防[[伤口感染]]。		7.一般术后5～7d做气管切开，同时应注意气管切开后的护理，预防[[伤口感染]]。
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继发性纵隔感染 - 版本历史

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