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2014-01-27T05:25:07Z

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[[继发性白血病]](secondary leukemia)是一种可辨认的[[急性白血病]]亚型，继发于[[化疗]]、[[放疗]]或有肯定的环境或职业[[接触史]]的急性白血病。
==继发性白血病的病因==
(一)发病原因

越来越多的研究证明，[[继发性白血病]]的发生与原发病治疗方案、原发病的类型、[[疾病]]的持续时间密切相关。[[继发性]]急性髓系[[白血病]](secondary acute myelocytic leukemia,SAML)发生的危险性取决于治疗方案：①[[化疗]](伴或不伴[[放疗]])危险性高，单独放疗危险性最低;②全身照射比大剂量局部照射的危险性高;③患者或实验动物接受治疗的强度与白血病发生的危险度之间存在[[正相关]]。继发性白血病发生的危险程度与原发病类型的关系尚无法估计，有报道主要原发病类型为：①[[血液]]病：包括[[霍奇金病]](HD)、[[多发性骨髓瘤]](MM)、[[非霍奇金淋巴瘤]](NHL)、[[急性淋巴细胞白血病]]([[ALL]])、[[急性早幼粒细胞白血病]](APL)和[[骨髓]][[增殖]]性疾病等，也包括上述疾病[[造血干细胞]][[移植]]后;②非血液病：[[乳腺癌]]、[[卵巢癌]]、[[睾丸癌]]等。继发性白血病病因与以下因素有关。

1.[[电离辐射]] 电离辐射(ionizing radiation)有明确增加人类及实验动物发生AML的危险性。广岛核爆炸产生的400cGy以下的[[核辐射]]导致白血病发生率大约为2例/(106人.年kg)，而接受300～1500cGy[[脊髓]]照射的[[强直性脊柱炎]]患者白血病发生率与之相同;从事临床放射职业人员和接受[[放射治疗]]患者的[[流行病]]调查以及小剂量慢性照射在实验动物可致白血病的结果表明，放疗与继发性白血病发生关系直接而密切。最近，关于霍奇金病的研究表明，接受单纯放疗的患者比接受单纯化疗的继发性白血病发生率低;大剂量局部放疗比全身放疗所致继发性白血病发生率低得多;大剂量放疗比小剂量多次放疗致继发性白血病发生率低，后者已被小剂量慢性照射实验动物致继发性白血病的实验结果所证实，大剂量照射对骨髓[[细胞]]有致死作用，而小剂量照射更易导致非致死性骨髓损伤及[[突变]]发生。

2.[[化疗药物]]

(1)[[烷化剂]]：包括[[氮芥]](nitrogenmus-tards)、[[苯丁酸氮芥]](瘤可宁)、[[环磷酰胺]]、[[美法仑]](马法兰)、[[白消安]]、[[丙卡巴肼]]([[甲基苄肼]])、亚硝脲类烷化剂如[[卡莫司汀]](BCNU)、[[洛莫司汀]](CCNU)、[[司莫司汀]](MeCCNu)等。烷化剂是最强的致白血病药物，其致白血病发生的机制是以不同方式作用于[[DNA]]导致DNA复制停止、[[基因突变]]、[[染色体丢失]]，同时，导致部分[[细胞死亡]]。85%的继发性白血病患者曾接受烷化剂的治疗，各种烷化剂引起继发性白血病的发生率各异，其中，65%的继发性白血病患者接受过环磷酰胺、美法仑、苯丁酸氮芥的治疗。研究表明美法仑致白血病作用可能比环磷酰胺强，这说明烷化剂之间[[致突变作用]]存在差异。

(2)[[拓扑异构酶]]Ⅱ[[抑制剂]]：

①[[鬼臼毒素]]类药物：最具代表的[[依托泊苷]](Etoposide，VP16)和[[替尼泊苷]](Teni-poside，VM26)。鬼臼毒素类是一类非插入性的DNA拓扑异构酶Ⅱ(TopoⅡ)的强抑制剂，它作用于TopoⅡ，使TopoⅡ与DNA以[[共价键]]结合形成稳定的“药物-酶-DNA”[[三元]][[复合物]]，阻碍TopoⅡ对DNA双链再连接，导致DNA缺失和重排，[[染色体断裂]]和[[姐妹染色单体交换]]。实验证明，VP-16致继发性白血病缺乏剂量依赖性和剂量累积的依据，白血病的发生与治疗方案选择以及患者自身因素与药物的相互作用所致的可能性更大。

②蒽环类药物：如[[阿霉素]]、[[表柔比星]]([[表阿霉素]])、[[米托蒽醌]]和[[阿克拉霉素]]等，这类药物通过形成稳定的拓扑异构酶Ⅱ-DNA[[复合体]]，抑制[[DNA修复]]导致DNA[[单链]]和双链的断裂，阻止DNA和[[RNA]]的合成。它们是治疗ALL、NHL、睾丸癌的主要药物，常需联合应用烷化剂或放射治疗，因此，尚不能明确蒽环类药物单独应用是否致继发性白血病发生。近几年来，随着急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗成功，APL治疗后继发性白血病病例已报道10余例，考虑与使用蒽环类和VP-16等药物有关。

3.其他药物 [[乙双吗啉]]和Razoxane这两种药物属于疫抑制剂，能抑制DNA的合成，容易引发白血病，长期应用发现其致白血病作用，国内已报道多例。

4.非治疗性物质包括苯及苯的[[衍生物]]、[[汽油]]、有机溶剂、[[杀虫剂]]、染发剂、砷剂、涂料等，长期接触苯的人群继发性白血病的发生率比对照组高出20倍，中位发病时间9.7年，其中发生[[急性白血病]]前6个月～6年有[[全血细胞减少]]。

(二)发病机制

继发性白血病的发病机制尚未阐明，许多研究证明多重作用导致继发性白血病的发生和发展。

1.DNA序列及DNA调控异常所有烷化剂和电离辐射是强致突变剂，它们的致突变作用可能与其致癌性及[[细胞毒]]作用有关。研究证明：继发性白血病累及许多[[基因]]，[[癌基因]]激活或[[抑癌基因]][[失活]]及抑制[[凋亡]]是白血病发生的重要机制。由于DNA的[[遗传信息]]改变导致白血病发生的危险性增加，它们可引起许多类型的[[染色体异常]]，包括染色体断裂、复杂重排、[[染色体]]部分或全部丢失。由于[[化学致癌剂]]和[[放射线]]的作用，使位于染色体可遗传[[变异]]区的癌基因表达增加，通过DNA[[点突变]]和DNA修饰或通过染色体的重排，从而改变细胞癌基因调控，使造血干细胞染色体断裂或重排，产生异常的功能[[蛋白质]]，如ras，myc和c-fms等。许多t-MDS/AML患者存在不平衡染色体改变可使染色体部分或全部丢失，事实证明，在丢失区可能存在某种抑癌基因。拓扑异构酶Ⅱ抑制剂所致的t-MDS/AML中常累及21号染色体[[转录因子]]CBFα2(AMlL-1)，此处最易出现[[易位]]，并累及8、12、3号染色体。MLL(myeloid-lymphoid leukemia)基因是调节[[果蝇]]trithorax基因，与人类同源的基因，MLL基因在控制早期造血干细胞[[分化]]上起着重要作用。业已证实，累及11q23染色体易位有20余种，如VP16诱导带有MLL基因的t(9;11)易位，产生的新的[[融合基因]]直接引起明显的生长失控和白血病发生。

2.[[遗传易感性]] 通过对高发白血病倾向的[[遗传性疾病]]研究发现，这类患者对于[[紫外线]]和化学致癌剂(如烷化剂)的致突变作用十分敏感，这是由于其DNA修复功能缺陷，如[[Fanconi贫血]]，[[Bloom综合征]]及Kostmann[[粒细胞缺乏症]]。这类疾病易发生白血病的可能原因是存在某个与白血病遗传易感性有关基因[[杂合子]]。如Li-Fraumeni[[综合征]]患者带有p53[[肿瘤]]抑癌基因[[胚胎]]突变的杂合子，这些患者的白血病发生率增加。
==继发性白血病的症状==
起病较慢，有明显的原发病病史和[[化学]]药物使用和(或)[[放疗]]史，年龄和性别同原发病，大多数患者在诊断时表现为不同程度的[[骨髓]][[衰竭]]。

1.一般特点约70%继发于使用[[烷化剂]]或放疗后，患者有[[白血病]]前期的表现，典型的白血病前期阶段持续约11.2个月。患者有[[乏力]]、疲倦等[[贫血]]相关[[症状]]，可伴有[[皮肤]]淤点、淤斑、[[鼻出血]]等[[出血]]症状，可有[[发热]]但无明显[[感染]]征象;[[鬼臼毒素]]类(VP16或VM26)或其他的[[拓扑异构酶]]Ⅱ[[抑制剂]]导致的[[继发性白血病]]，常无白血病前期阶段表现。

2.骨髓衰竭患者由白血病前期进入[[急性白血病]]期，常呈现典型的骨髓衰竭表现。[[临床表现]]为病情明显加重且进展迅速，治疗效果差，如不积极治疗，患者可短期死亡。由于严重的骨髓衰竭，出现贫血、出血以及发热感染等症状，表现乏力、[[头晕]]、[[心慌]]、[[呼吸困难]];皮肤淤点、淤斑、[[牙龈出血]]、[[口腔血泡]]、鼻出血，[[血尿]]、[[便血]]少见，严重者可因[[颅内出血]]迅速死亡;感染常见，可有[[低热]]或[[高热]]，部分患者可有明确的[[局部感染]]病灶，还有部分患者无明显感染部位，感染严重者，可出现[[感染性休克]]、[[败血症]]、[[脓毒血症]]等表现，是继发性白血病的常见死亡原因。仅5%患者有肝、脾、[[淋巴结肿大]]。

根据原发病、用药史、放射史、职业[[接触史]]、临床表现、血象及骨髓象特点，诊断一般不难。
==继发性白血病的诊断==

===继发性白血病的检查化验===
1.血象

(1)[[白血病]]前期：此期的突出表现为三系无效造血，[[全血细胞减少]]。大多数患者表现[[红细胞]]生成减少，[[血红蛋白]]([[Hb]])和红[[细胞]]([[RBC]])计数下降，[[MCV]]增加，[[网织红细胞计数]]降低，外周血出现椭圆形[[巨红细胞]]和有核红细胞，此为[[继发性白血病]]最早的血液学变化。MCV增高与[[霍奇金病]](HD)高危发生继发性白血病相关，MCV增高组比对照组发生继发性白血病早3～4年。75%患者有轻度的[[中性粒细胞减少]]，可有[[胞质]]颗粒减少和假Pelger-Hǔet异常，可有[[单核细胞增多]]，[[嗜碱]]粒细胞增多。60%患者有[[血小板减少]]，可见无颗粒[[血小板]]、巨大血小板。

(2)[[急性白血病]]期：血红蛋白、红细胞、[[网织红细胞]]下降，[[白细胞]]数可增高、正常或降低，可见中性粒细胞减少，外周血可见原始[[粒细胞]]、幼稚粒细胞或原始[[单核细胞]]、幼稚单核细胞，血小板减少明显及血小板危象。

2.[[骨髓]]象

(1)白血病前期：该期的骨髓形态学的特征之一是三系细胞异常[[增生]]，以红系增生更为明显。其次，难以用FAB分型来诊断t-MDS，若以FAB分型对t-MDS进行标准分型，诊断为RAEB的患者明显高于[[原发性]]MDS。1/3～1/2的患者[[骨髓增生]]明显或极度活跃，1/3的患者为增生减低，少数患者的骨髓增生程度正常;红系异常增生包括红细胞巨幼样变，环形铁粒幼细胞数量增加，偶可见环形铁粒幼细胞为主，原始红细胞数量增加，出现核出芽、[[核碎裂]]和双核红细胞，胞质[[染色]]不均匀，多嗜性或点彩红细胞、豪-周小体易见;粒细胞系可见胞质颗粒增多、过少或无，核分叶过少或过多或不分叶出现Pelger-Hǔet样异常，幼稚粒细胞比例增加;[[巨核细胞]]系可见小巨核细胞，巨核细胞颗粒减少，幼稚巨核细胞数量可增加。在此期可出现不同程度的[[骨髓纤维化]]。

(2)急性白血病期：骨髓增生程度同t-MDS，三系细胞出现明显的病态造血，[[原始细胞]]增多≥30%，Auer小体很少见，原始[[粒细胞增多]]，为M1、M2，常由[[烷化剂]]所致;原始单核细胞增多，为M4、M5，常由[[拓扑异构酶]]Ⅱ[[抑制剂]]所致，前者发生率多于后者。t-AML常很难利用FAB分型标准分型，常有两种或两种以上的形态学改变。t-[[ALL]]、t-CML、t-APL骨髓象同原发性白血病改变。

3.[[细胞化学]]

(1)[[中性粒细胞]][[碱性磷酸酶]](NAP) NAP阳性率减低，积分降低。

(2)[[过氧化物酶]](POX) t-AML患者该酶阳性率减低，继发性白血病为10%，原发白血病可达100%。

(3)氯醋酸 AS-D[[萘酚]][[酯酶]]20% t-AML的患者该酶阳性，阳性率低于原发性AML，后者达47%。

4.[[染色体检查]] 通过[[染色体]]G带染色及姐妹染色体交换等技术可检测到。76%～90%继发性白血病患者原始细胞存在[[克隆]][[性染色体]]异常，而原发性AML仅有48%～66%，原发性MDS为38%～60%。继发性白血病的复合[[染色体异常]]为75%，高于原发性AML(45%)和MDS(25%)。49%的继发性白血病患者有异[[常核]]型([[AA]])，36%的患者为正常[[核型]]与异常核型[[嵌合体]](AN)，15%的患者为正常核型(NN)。在[[染色体数目异常]]中，常为[[亚二倍体]]染色体，[[超二倍体]]少见，而原发性AML多为[[二倍体]]或超二倍体，烷化剂使用后的继发性白血病多出现复合染色体异常，最常见为-5/5q-，-7/7q-，继发于拓扑异构酶Ⅱ抑制剂的继发性白血病最易累及11q23或2lq22，致染色体[[易位]]。

5.分子[[生物学]]检查染色体易位实质是形成特定的[[融合基因]]，多累及核[[结合因子]](CBF)、HOX家族成员、ETS家族成员和其他[[转录]]调节因子，其结果出现新[[转录因子]]或转录因子[[受体]]，导致异常的[[分化]]、[[增殖]]和[[凋亡]]。

6.原始细胞的体外培养继发性白血病患者的原始细胞培养示CFU-GM[[集落]]生成减少或不生成，而集簇数目增多，与原发性白血病患者相似，认为白血病前期的髓系集落形成率降低具有诊断和预后意义，但对临床治疗价值有限。

继发性白血病可出现[[出血]]、[[感染]]、[[肝脾肿大]]等。应选择性的做[[X线]]、[[CT]]、B 超，[[心电图]]、血[[生化]]、血培养、[[痰培养]]等检查。
===继发性白血病的鉴别诊断===
在诊断[[继发性白血病]]时，还应与以下[[疾病]]相鉴别。

1.[[原发性]]急性[[白血病]] 起病急，通常无明显的白血病前期表现，[[贫血]]、[[感染]]、[[出血]]及组织器官[[浸润]]，[[染色体异常]]少见，初治[[化疗]]敏感，缓解率高。

2.原发性MDS 原发性MDS通常无原发病及用药史和[[放疗]]史，[[继发性]]MDS三系[[增生]]明显异常，以RAEB多见，治疗效果差。

3.[[巨幼细胞性贫血]] 有时与继发性MDS相混淆，但前者[[骨髓]]中原始[[细胞]]不增多，[[幼红细胞]]的PAS染色呈阴性，无继发性致白血病因素存在。
==继发性白血病的并发症==
1.[[感染]]、[[发热]] 主要见于[[肺部感染]]，[[败血症]]、[[感染中毒性休克]]。

2.[[出血]] [[皮肤黏膜出血]]、[[脑出血]]。
==继发性白血病的西医治疗==
(一)治疗

无论何时诊断t-MDS/AML，治疗将是一个非常棘手的问题，尽管新的[[细胞生长因子]]和新的[[化疗药物]]使用，治疗结果仍不理想，总的来说，t-MDS/AML总体效果和预后较[[原发性]]MDS/AML差。Visai等报道根据患者的不同预后来选择治疗方案，可将[[继发性白血病]]的预后分为三型：①疗效好组：M3型伴有t(8;21)或inv(16)[[染色体异常]];②疗效中等组：继发于[[ALL]]治疗和[[拓扑异构酶]]Ⅱ[[抑制剂]];③疗效差组：伴5号或7号染色体异常和继发于MDS者。针对不同的预后，提出治疗方案如下：①预后好组：采用单纯[[化疗]];②预后中等组：采用标准剂量/[[大剂量化疗]]+[[造血干细胞]][[移植]];③预后差组：若年龄&gt;65岁，给予支持治疗，年龄&lt;65岁，采用标准剂量/大剂量化疗+支持治疗。

1.支持治疗大多数患者确诊时一般情况较差，机体[[抵抗力]]较弱，[[免疫功能]]较低，既往反复的[[细胞毒性]]药物治疗使患者的[[骨髓]]造血储备能力下降，从而对进一步的化疗或[[放疗]]的[[耐受性]]明显减低，因此，对于老年患者或有显著[[合并症]]的患者，支持治疗就成为主要的治疗方案。

(1)成分[[输血]]：成分输血的目的是改善临床[[症状]]，[[贫血]]患者输注浓缩[[红细胞]]使其[[血红蛋白]]维持在80g/L以上。但反复输注浓缩红细胞可使体内铁负荷过重，甚至导致[[继发性]][[血色病]]的发生，最终因器官功能[[衰竭]]死亡。因此，对此类患者应定期测定[[血清铁]]，[[运铁蛋白]]饱和度和[[铁蛋白]]含量。若铁负荷过多，应给予铁[[螯合剂]]治疗，加速体内铁的[[排泄]]，减轻对心、肝、胰等重要器官的损害。常用[[去铁胺]](Deferomamine)治疗，1.5g/d，每周治疗5天，缓慢[[皮下注射]]，直至铁负荷降至正常停用。此外，还可使用铁螯合剂口服。对于[[血小板]]持续减少，PLT&lt;20×109/L伴有[[出血]]的患者，给予[[浓缩血小板悬液]]输注，可有效[[止血]]，但长期输注后，易使患者体内产生抗血小板相关[[抗体]]，使输注的血小板迅速破坏，引起血小板无效输注。目前，建议输注来自单一[[供体]]的血小板浓缩物，因为前者比随机多供体的血小板浓缩物能明显降低[[同种免疫]]反应的发生率。

(2)预防[[感染]]：感染是继发性白血病患者常见[[并发症]]，也是致死的主要原因，因此，预防感染甚为重要。适当给予小剂量[[免疫球蛋白]]制剂是必要的，常用[[静脉]]免疫球蛋白[[针剂]]5～10g/d，用5～10天，尽量减少[[糖皮质激素]]的应用，不采用[[白细胞]]输注。若发生感染，则按[[急性白血病]]的抗感染策略进行治疗。

(3)[[叶酸]]：因继发性白血病常常出现巨幼细胞贫血的形态学特征，非[[叶酸缺乏]]，补充叶酸是无效的。可用叶酸试验性治疗，以鉴别是否有叶酸缺乏。剂量：10mg/次，3次/d，口服，无明显[[不良反应]]。

(4)[[维生素B6]]：有人试用大剂量的维生素B6，50～200mg/d，分次口服，结果证明部分患者仅有[[网织红细胞]]升高，输血次数减少，但对病态造血无影响。

2.诱导[[分化]]剂

(1)[[维A酸]]：

①[[异维A酸]](13-顺式[[维甲酸]])：体外研究证明，13cisRA抑制[[急性早幼粒细胞白血病]](APL)患者的[[白血病]]细胞[[增殖]]，诱导白血病细胞分化。该药在继发性白血病的初期临床治疗中结果令人鼓舞，但随机研究未能取得较好的反应率，认为该药疗效不肯定。剂量：2～4mg/(kg.d)或20～125mg/(m2.d)，疗程1～11个月，通常口服至少3个月以上。不良反应有[[肝损害]]([[ALT]]、[[AST]]增高，[[胆红素]]增高)，[[口唇]]干裂，[[皮肤]]过度角化，[[口腔炎]]，[[血清]]三酰甘油增高等。不良反应与剂量有关，剂量在100mg/m2之内可减少不良反应。

②维A酸([[全反式]]维甲酸)：维A酸(ATRA)是一种新的[[维生素A]][[衍生物]]，对APL及HL-60[[细胞系]]有诱导分化作用，但对绝大多数继发性白血病无效。剂量：20～30mg/d，口服，至少用药3个月，疗程1～9个月。不良反应：[[口干]]，[[唇干]]，皮肤过度角化，[[关节酸痛]]，[[肌肉痛]]，ALT增加，[[胆红素升高]]，剂量过大可出现维A酸[[综合征]]。

(2)[[维生素D3]]及其衍生物：通过与细胞内的特异性维生素D3[[受体]](VDR)结合，调节[[DNA]]复制和翻译，促进异常[[细胞分化]]。用[[骨化三醇]]([[罗钙全]])治疗t-MDS患者，未观察到临床反应。剂量：2µg/d，口服，连用4～20周。

(3)小剂量[[阿糖胞苷]](Ara-C)：[[LD]]-阿糖胞苷(Ara-C)的作用机制是细胞分化还是[[细胞毒]]作用尚有争议，目前认为两种作用兼而有之。对继发性白血病疗效仅有较低的反应率(10%～25%)，中位反应持续时间短，通常在3～15个月。一项关于LD-阿糖胞苷(Ara-C)治疗的Meta分析显示，170名患者中27名(16%)获得CR，中位反应期10.5个月，但未能延长生存期。剂量：10～20mg/(m2.d)，连用21天为一疗程，有效可继续用，也有主张在缓解后，每月维持4天，维持数月。不良反应：[[骨髓抑制]]，[[口腔黏膜]]炎。

(4)地西他滨(5-氮杂-2,[[脱氧胞苷]])：地西他滨(DAC)能抑制DNA[[甲基转移酶]]，降低DNA[[甲基化]]，抑制[[集落]]生长，诱导异常细胞分化，体外实验证明该药是有细胞毒作用的，因此，可能同时导致异常[[克隆]]的产生。一项研究中43例MDS患者接受地西他滨(DAC)治疗，7例为t-MDS患者，总反应率为49%，CR率为12%，总体中位生存期为13.3个月。剂量：45mg/(m2.d)，连用3天为1疗程，5～7周重复1疗程。不良反应：骨髓抑制，[[胃肠道症状]]，[[肝功能]]损害。

(5)诱导分化剂联合应用：可使用的方案有：①异维A酸(13cisRA )60mg(m2.d)+阿糖胞苷(Ara-C) 5mg/(m2.d)，每12 h一次，皮下注射;②异维A酸(13cisRA)1mg/(kg.d)+INF-α3×106

U/d+维生素D31μg/d;③维A酸(ATRA) 45mg/(m2.d)，第1～12周+G-CSF 5μg/(kg.d)，第5～12周;④异维A酸(13cisRA) 2mg/(m2.d)+维生素D3 0.75μg/d，连用21天+阿糖胞苷(Ara-C)10mg/m2 每12小时1次，连用15天。

3.刺激骨髓造血药物

(1)[[雄激素]]：[[睾酮]]刺激红细胞生成的作用机制是驱使G0期的CFU-S进入增殖周期，加强了[[干细胞]]增殖与分化的作用，刺激[[红细胞生成素]]产生。以[[达那唑]](Danazol)研究较多，剂量为600mg/d，分次口服，治疗时间至少在3个月以上，绝大多数病例显示无效。不良反应：肝功能损害。

(2)[[肾上腺皮质激素]]：文献报道用大剂量[[甲泼尼龙]]治疗t-MDS，1g/d，连用3天，结果无效，部分患者可诱发感染。

4.[[细胞因子]] 随着[[细胞生物学]]和[[分子]][[生物学]]的进展。越来越多造血因子可通过[[基因工程]]的方法大批量生产并进入临床应用。从理论上讲，造血因子可加速骨髓中残存的正常[[祖细胞]]增殖分化，诱导MDS细胞分化使之转为正常的[[造血细胞]]，促进强烈化疗后患者造血功能的恢复，改善患者[[全血细胞减少]]，但治疗结果显示，三系[[细胞]]恢复罕见，且不能清除异常克隆。目前已应用的细胞因子有以下几种。

(1)红细胞生成素(EPO)：EPO体外试验可促进MDS患者红系祖细胞的增殖，呈剂量依赖性，在100U/ml最强。EPO水平低于500U/ml的患者若接受rhEPO治疗，将有10%～20%患者贫血改善;若联合G-CSF治疗，则大多数患者[[红细胞计数]]改善，但不影响无病生存期。剂量：50～100μg/kg，3～5次/周，至少用药12周以上。不良反应：水钠[[潴留]]，[[高血压]]等。

(2)粒/粒-[[单核细胞]][[集落刺激因子]](G-CSF/莫拉司亭(GM-CSF))：大部分继发性白血病患者CFU-GM减低，体外试验证明，G-CSF、莫拉司亭(GM-CSF)促进大多数继发性白血病患者的粒单祖细胞的增殖，促进[[中性粒细胞]]成熟，增强中性粒细胞功能，且能抑制恶性克隆[[增生]]，但有时可使[[原始细胞]]数量增加。剂量为120μg/(m2.d)，皮下注射持续2周，间歇2周;也可从小剂量开始，0.1μg/(kg.d)，皮下注射，每2周增加剂量1次，逐渐增至3μg/(kg.d)，连用6～8周。不良反应为[[肌肉]]、[[关节疼痛]]和[[毛细血管]]漏出综合征，包括[[水肿]]、[[心包积液]]、[[胸腔积液]]等，少数有过敏现象，如[[颜面潮红]]、[[心动过速]]、[[呼吸困难]]、[[寒战]]，甚至[[晕厥]]，也有极少数出现[[骨髓纤维化]]。

(3)[[白细胞介素]]3(IL-3)：IL-3能刺激造血干细胞增殖，在不同程度上促进红系、粒单系、巨核系及[[淋巴系]]祖细胞增殖，尤其对[[巨核细胞]]有较大作用。剂量为250～500g/(m2.d)，皮下注射，15天为1疗程。不良反应：[[发热]]，[[头痛]]，[[骨痛]]及颈项[[疼痛]]等。

(4)[[干扰素]](IFN)：干扰素α和干扰素γ均试用于继发性白血病，目前没有观察到明显的作用，理论讲干扰素可刺激原始[[粒细胞]]的成熟及向单核细胞分化，使细胞内[[癌基因]]c-myc表达下降，逆转细胞的恶性[[表型]]。剂量为(2～5)×106U/(m2.d)至少应用6个月以上，最好长期用药。不良反应为发热、[[流感样症状]]、[[血小板减少]]等。

5.联合化疗文献报道强烈联合化疗治疗继发性白血病比LD-阿糖胞苷(Ara-C)和5-Aza有更高的CR率，644例患者采用标准的诱导化疗方案，182例(28%)达到CR。在一系列小样本研究中，已取得了30%～70%CR率。在诱导缓解阶段，这些方案伴随着明显化疗不良反应的发生和15%～30%的[[死亡率]]。年轻的患者和预后好的患者有较高的CR率和较长的持续CR时间。Kantrjian报道63例MDS采用不同强烈化疗方案，其CR率为64%，诱导缓解期死亡率为19%，中位CR时间为10个月，2年的无病[[生存率]]为25%，其中有13例为t-MDS，其CR率低于原发性MDS(31%对68%)，而且5和7号染色体异常的患者对化疗反应性差。

继发性白血病化疗的结果取决于原发的[[肿瘤]]、预先存在MDS、染色体异常、年龄和机体状态。许多报道显示大剂量阿糖胞苷(Ara-C)(HD-阿糖胞苷(Ara-C))有高的CR率，但持续缓解期短。

6.造血干细胞移植(HSCT) [[异基因骨髓移植]](Allo-BMT)是继发性白血病患者获得长期存活的惟一希望。文献报道，患者年龄&lt;60岁，有HLA配型相合的供体可考虑Allo-BMT，年轻患者可考虑无关供体异基[[骨髓移植]]和[[单倍体]]亲缘间骨髓移植。资料显示，它们治疗效果与原发性MDS/AML无差异。相反，另一组资料比较了原发性MDS/AML与继发性白血病的Allo-HSCF移植后5年DFS为34.5%和7.8%，复发率24%和43%，无复发相关死亡率(NRM)为41.9%和49%，认为继发性白血病的结果比原发性MDS/AML差，其主要原因是：NRM。最近，罗马会议上报道89例患者接受HSCT移植，81例患者死亡，28例死于复发，18例死于感染，17例死于器官功能衰竭，7例死于GVHD，4例死于[[中枢神经系统]]出血，4例原因不明，3例死于继发性肿瘤，Kaplan-meier复发率在3.1年达28.6%，Kaplan-meier生存率在6.4年处于平台期达12%。[[自体骨髓移植]](ABMT)应用仍存在着体外净化和移植后复发率较高的问题。自体外周血干细胞移植(APB-SCT)发展较快，将骨髓中造血干细胞动员到外周血中，以采集到足够数量的外周血造血干细胞(PBSC)，以保证移植后造血恢复。

(二)预后

t-MDS预后并不比t-AML好，因为50%以上t-MDS很快转变为t-AML，因此，继发性白血病预后极差，自然病程3～6个月。经现代治疗，[[疾病]]可部分缓解，但缓解持续时间短，无病生存亦短。预后因素有：①年龄：年龄越大越差。②亚型：M3及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂引起的M4、M5预后好。③[[染色体]][[核型]]：t(8;21)或inv(16)染色体好，而-5、-7或5q-、7q-者差。④原发疾病：继发于儿童ALL的预后相对较好，而继发于MDS则预后差。
==继发性白血病的护理==
强烈[[化疗]]和[[放疗]]延长了[[ALL]]、[[淋巴瘤]]、[[骨髓瘤]]、[[睾丸癌]]、[[卵巢癌]]的生存期，辅助化疗经常用于近期诊断的仅有[[腋窝]][[淋巴结]]转移的[[乳腺癌]]患者和其他对化疗敏感的[[肿瘤]]患者的术前和术后治疗。在这些患者中，[[大剂量化疗]]或放疗后给予[[造血干细胞]]支持治疗的应用越来越多，治疗后生存期延长，因而，[[继发性白血病]]的发生率可能会相应地增加。这些治疗虽然明显改善了肿瘤患者的[[生存率]]和生活质量，但对继发性白血病发生的危险性估计应成为制定总体治疗方案的一部分，对有致[[白血病]]作用的治疗方案应予充分的考虑。当治疗某一[[疾病]]时，若疗效相当，致白血病弱的药物应取代[[烷化剂]];当患者原发病复发的风险较低时，辅助性化疗的选择应慎重，尽量不用烷化剂类药物。有几种在儿童期已出现[[基因突变]]易于发展为继发性白血病的疾病，如[[唐氏综合征]]、先天性[[免疫缺陷]][[综合征]]、[[范科尼贫血]]和[[神经纤维]][[母细胞瘤]]，烷化剂、亚硝脲类烷化剂、[[鬼臼毒素]]类药物不能应用，应选用[[抗代谢药物]]。烷化剂在[[真性红细胞增多症]]的使用应慎重，最好应用[[羟基脲]]。治疗HD时，ABVD更优于MOPP，[[环磷酰胺]]比其他烷化剂有更小的致白血病性。

所有的烷化剂和鬼臼毒素类药物对非恶性疾病的应用应极为慎重。
==参看==
*[[血液内科疾病]]
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