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2014-01-26T00:51:39Z

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'''结核性胸膜炎'''是[[结核菌]]由近[[胸膜]]的原发病灶直接侵入胸膜，或经[[淋巴管]]血行播散至胸膜而引起的[[渗出]]性[[炎症]]。临床主要表现为[[发热]]、[[咳嗽]]伴病侧[[胸痛]]、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发[[感染]]6月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性[[胸膜炎]]、[[渗出性胸膜炎]]、[[结核性脓胸]]（少见）三种类型。结核性胸膜炎是我国常见的胸膜疾病，其发生率占胸腔积液的54.87%以上，治疗不及时化疗不规范可形成慢性包裹性积液、结核性脓胸、支气管瘘等并发症导致肺压缩及胸廓变形，严重影响患者的呼吸功能及生活质量。

==病因==
结核性胸膜炎是[[结核杆菌]]首次侵入机体所引起的[[疾病]]。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的[[抵抗力]]较强，除有耐酸、耐碱、耐[[酒精]]的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。引起结核性胸膜炎的途径有：
*[[肺门]]淋巴结核的[[细菌]]经淋巴管逆流至胸膜；
*邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入[[胸膜腔]]内；
*急性或[[亚急性]]血行播散性结核引致胸膜炎；
*机体的变应性较高，胸膜对结核[[毒素]]出现高度反应引起渗出；
*[[胸椎结核]]和[[肋骨结核]]向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎[[壁层]]胸膜有典型的[[结核病]]理改变。因此，结核杆菌直接累及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。

==临床表现==
大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为[[结核]]的全身[[中毒]]症状和[[胸腔积液]]所致的局部症状。[[结核中毒症状]]主要表现为发热、[[畏寒]]、出汗、[[乏力]]、[[食欲不振]]、[[盗汗]]。局部症状有胸痛、[[干咳]]和[[呼吸困难]]。胸痛多位于[[胸廓]][[呼吸运动]]幅度最大的[[腋前线]]或[[腋后线]]下方，呈[[锐痛]]，随[[深呼吸]]或咳嗽而加重。由于[[胸腔]]内[[积液]]逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有[[胸闷]]、气促，大量积液压迫肺、心和[[纵隔]]，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有[[端坐呼吸]]和[[发绀]]。

[[体征]]与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的[[胸部]]体征不明显，或早期可听到胸膜[[摩擦音]]。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，[[肋间隙]]饱满，呼吸运动受限。[[气管]]、纵隔和[[心脏]]向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，[[叩诊]]浊音或实音。[[听诊]][[呼吸音]]减弱或消失，语音[[传导]]减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有[[胸膜粘连]]与[[胸膜增厚]]时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱。　　　　
==辅助检查==
1、[[胸膜活检]]：针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行[[病理]]检查外，还可行结核菌的培养。如壁层胸膜[[肉芽肿]]改变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病如[[真菌]]性疾病、[[结节病]]、土拉菌病(tuaremia)和风湿性胸膜炎均可有[[肉芽肿病]]变，但95%以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检[[标本]]应该做[[抗酸染色]]，因为偶然在标本中可发现结核杆菌。第1次胸膜活检可发现60%的结核肉芽肿改变，活检3次则为80%左右。如活检标本培养加上[[显微镜]]检查，结核的诊断阳性率为90%。也可用胸腔镜行直视下胸膜活检，阳性率更高。

2、X线检查：胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时[[肋膈角变钝]]，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的[[肋膈角]]。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，[[肺野]]大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。

3、[[超声波]]检查：[[超声]]探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量，提示[[穿刺]]部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。　　
==诊断==
结核性胸膜炎的确诊需要在痰、胸水、或胸膜活检中找到结核分枝杆菌。支持诊断的依据还包括在[[胸膜]]找到结核性[[肉芽肿]]以及胸水中[[腺苷脱氨酶]]( ADA )增高等。
==鉴别诊断==
结核性胸膜炎须与[[细菌性肺炎]]和类[[肺炎]]性胸腔积液，以及恶性胸腔积液进行鉴别。

1、[[细菌性肺炎]]：结核性胸膜炎的[[急性期]]常有[[发热]]、[[胸痛]]、[[咳嗽]]、[[气促]]，血[[白细胞增多]]，胸片X线表现高密度均匀阴影，易误诊为肺炎。但肺炎时咳嗽多有痰，常呈[[铁锈]]色痰。肺部为实变体征，[[痰涂片]]或培养常可发现[[致病菌]]。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部为积液体征，PPD试验可阳性。

2、[[类肺炎性胸腔积液]]：发生于细菌性肺炎、[[肺脓肿]]和[[支气管扩张]]伴有胸腔积液者，患者多有肺部病变的病史，积液量不多，见于病变的同侧。胸液[[白细胞]]数明显增多，以[[中性粒细胞]]为主，胸液培养可有致病菌生长。

3、[[恶性胸腔积液]]：肺部[[恶性肿瘤]]、[[乳腺癌]]、[[淋巴瘤]]的胸膜直接侵犯或转移、[[胸膜间皮瘤]]等均可产生胸腔积液，而以肺部[[肿瘤]]伴发胸腔积液最为常见。结核性胸膜炎有时须与[[系统性红斑狼疮]]性胸膜炎、[[类风湿]]性胸膜炎等伴有胸腔积液者鉴别，这些疾病均有各自的临床特点，鉴别不难。　　
==治疗==
结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液和[[抗结核治疗]]。其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。

1、一般治疗：[[体温]]38℃以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续2～3个月。

2、胸腔穿刺抽液：由于结核性胸膜炎胸液[[蛋白含量]]和[[纤维蛋白]]含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后[[肺水肿]]和[[循环衰竭]]。若出现[[头晕]]、出汗、[[面色苍白]]、脉搏细弱、四肢[[发冷]]、[[血压]]下降等反应，立即停止抽液，[[皮下注射]]0.5%[[肾上腺素]]0.5ml，同时静脉内注射[[地塞米松]]5～10mg，保留[[静脉输液]][[导管]]，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。胸腔抽液有以下作用：①减轻中毒症状，加速[[退热]]。②解除肺脏和心脏血管受压，改善[[呼吸]]及循环功能。③防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管[[引流]]可减少胸膜增厚和胸膜粘连等[[并发症]]。

3、[[抗结核药物治疗]]：一般采用[[链霉素]](SM)、[[异烟肼]](INH)和[[利福平]](RFP)或链霉素(SM) 异烟肼(INH) [[乙胺丁醇]](EMB)联合治疗。链霉素(SM)0.75～1.0g/d，[[肌内注射]]，疗程2～3个月。异烟肼(INH) 0.3g/d，[[顿服]]，利福平(RFP) 0.45～0.6g/d，顿服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，顿服，上述口服药物均连续服用1.0～1.5年。治疗过程必须注意抗结核药物的[[副作用]]，如听力的变化、[[视觉]]的变化和[[肝功能]]等，发生时应根据情况减量或停用。

结核性胸膜炎不主张常规使用[[糖皮质激素]]，因为有许多副作用。当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用[[泼尼松]]30mg/d，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少5～10mg，一般4～6周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或[[毒性]]症状的反跳。[[胸腔内注射]]抗结核药物或皮质激素没有肯定意义。抗结核药物在胸液的浓度已经足够，胸腔内注射药物对胸液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异。　　

总之, 结核性胸膜炎治疗目的在于控制胸膜炎症、减少渗出、清除胸液或促进胸液吸，防止并发症发生。只要规范治疗，本着早期抗痨治疗，积极抽胸腔积液，辅以激素的合理应用，可达到较快的治疗效果。
==注意事项==
结核性胸膜炎出院后应注意：
*按时按量服用结核药物；
*服用结核药物半月复查肝功能；
*注意休息，加强营养，调节[[免疫]]，避免受凉；
*服用结核药物后一个月复查胸部平片或CT；
*避免刺激性食物（烟、酒、辛辣），一般食物无禁忌　
==预防==
1、[[控制传染源]]，减少传染机会：结核菌涂片阳性病人是结核主要[[传染源]]，早期发现和合理治疗[[涂片]]阳性结核病人，是预防结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和[[隔离]]传染源，能有效地减少感染结核的机会。

2、普及[[卡介苗]][[接种]]：实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在[[新生儿期]]接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂[[三角肌]]上端，[[皮内注射]]，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。[[卫生部]]1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗[[复种]]计划。但必要时，对该年龄[[结素试验]]阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与[[乙肝疫苗]]分手臂同天注射。接种卡介苗禁忌证：阳性[[结素]]反应；[[湿疹]]或[[皮肤病]]患者；[[急性传染病]]恢复期(1个月)；[[先天性胸腺发育不全]]症或[[严重联合免疫缺陷病]]患者。

3、预防性[[化疗]]主要用于以下对象：1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)[[密切接触者]]。(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。(4)结素试验呈[[强阳性]]反应者。(5)结素试验阳性需较长期使用[[肾上腺皮质激素]]或其他[[免疫抑制剂]]者。　　　
==护理==
1.避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。

2.[[恶寒发热]]、[[寒热往来]]时，随[[寒热]]轻重程度的不同，增减衣被，观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、[[呼吸时胸痛]]加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。

3.使用[[逐水]]药时，应做好服药前准备，检查[[胸水]]部位，观察药后反应，注意呼吸、胸痛及全身情况的变化。

4.饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品，以扶助[[正气]]，并可选用甲鱼、[[百合]]、[[银耳]]等品滋补调养。

5.病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。

==查看==
*[[胸膜炎]]
*[[肺结核]]
*[[胸腔积液]]
*[[胸痛]]
*[[抗结核治疗]]
==参考文献==
*结核性胸膜炎治疗新进展.中国医药导报.2012-01-25
*结核性胸膜炎的临床诊断与治疗.临床肺科杂志.2008-11-08
[[分类:胸膜炎]]
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结核性胸膜炎 - 版本历史

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