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2014-02-05T07:34:02Z

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[[细菌性腹膜炎]]是指[[肝病]]或[[肾病]][[腹水]]，非腹[[内脏]]器[[感染]]引发的急性细菌性[[腹膜炎]]。可能与患者[[网状内皮系统]]功能损害、[[吞噬细胞]]活性减低、调理功能减弱、[[腹膜]]防御[[细菌]]能力降低有关。[[肝硬化]][[门脉高压]]时，细菌在肝内清除减少，肠道细菌透过肠壁进入腹水所致移位感染也有可能。[[致病菌]]多为[[大肠杆菌]]，其次为[[肺炎]]球菌、[[链球菌]]等。　　
==发病机制==
1．肠道细菌侵入腹腔几率增加向发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。正常情况下[[小肠]]内只有少量需氧（兼性）革兰阴性[[杆菌]]．严或f病时小肠内细菌L移[[易位]]导致[[肠道菌群失调]]，增加了需氧革兰阴性杆菌侵人的机会而引起[[肠源性感染]]＿－一般认为其进人腹腔可经以下途径：①血行性：正常小肠内除[[回肠]]向少数细菌外，其他部位皆无菌。肝硬化时肠道细菌分布异常，约75％患者回肠甚至[[空肠]]／.二指肠内有大量杆菌繁殖。肝硬化[[门静脉高压症]]时小肠壁[[淤血]]，[[绒毛]][[水肿]]，[[上皮]]和[[基膜]]变性，肠内细菌可通过缓膜上皮进入[[门静脉]]系统。有70％～80％门静脉血可经门一体分流绕过[[肝脏]]直接进人体循环，形成[[菌血症]]；②[[淋巴]]源性：已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过猪膜上[[淋巴管]]及[[肠系膜淋巴结]]，发生定位转移，带菌的[[淋巴液]]及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经[[肝门]]、[[肝包膜]]下淋巴丛漏人腹腔；③细菌跨膜迁移性：肝硬化时由于肠动膜[[充血]]、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透；④直接蔓延性：邻近器官如女性生殖系统感染，细菌可直接蔓延到腹腔。

2．[[宿主]]防御功能低下①[[体液免疫]]异常。这其中包括[[补体]]下降，[[调理素]]活性降低及[[白细胞]][[趋化因子]]（C3a、C5a、C567）减少。②[[细胞免疫]]功能降低。③单核一吞噬细胞系统的吞噬功能 80％是由肝[[巨噬细胞]]完成的。透射电镜下正常肝组织中 20～30个[[肝细胞]]就能发现1个肝巨噬细胞，肝硬化肝巨噬细胞明显减少，几乎很难找到。肝巨噬细胞不仅数量减少，甚至吞噬功能也降低。肝巨噬细胞调理素——[[纤维连接蛋白]]也下降，致使从肠道吸收入门[[静脉]]的[[内毒素]]和细菌未能经过肝巨噬细胞充分[[解毒]]及清除而得以进人体循环。

3．腹水[[抗菌]]活性减弱业已证明肝硬化腹水中[[清蛋白]]、纤维连接蛋白含量和[[免疫球蛋白]]补体浓度以及调理素活性等几种防御成分均低于非肝硬化性腹水。肝硬化腹水杀菌能力亦随之下降。丧失了抗菌能力的腹水本身就是一个理想的[[培养液]]，细菌在腹水中可以迅速繁殖。

4．自发性腹膜炎诱发因素 [[腹泻]]可损害肠轮膜，破坏宿主和肠道细菌之间平衡，并改变肠道菌群构成，使侵袭性细菌取代无害细菌。体内存在感染病灶，如肺炎、[[心内膜炎]]、[[泌尿生殖系统]]感染时，细菌可进人血液，引起菌血症。内镜检查，[[食管]]曲张静脉硬化治疗，[[腹腔穿刺]]，留置[[导管]]，钡[[灌肠]]．[[外科]]小手术等都可能引起感染。　　
==诊断==
1．病史典型者有[[发热]]、[[腹痛]]、[[腹部]][[压痛]]、[[反跳痛]]等腹膜刺激征。发热多在38.5°C以上，腹痛多无定位，腹膜刺激征不如[[急腹症]]时腹膜炎那样明确。患者多有肝硬化或肾病腹水。少数患者[[临床表现]]不典型而以腹水骤增、利尿治疗失效等为发病表现。

2．腹水检查送检腹水应抗凝，并宜立即检查，以免[[细胞计数]]失真。检查项目：①腹水白细胞及[[中性粒细胞]]计数。②腹水pH值(应在抽取腹水后30分钟内完成) 及[[动脉血]]pH值。③[[细菌培养]]。临床意义：①腹水白细胞>O．5×109／L，中性粒细胞>O.50，[[症状]]典型即可确诊。②腹水白细胞> O.3x109／L，中性粒细胞>O.5，结合临床表现，可[[临床诊断]]为自发性细菌性腹膜炎。③腹水白细胞>O.3×109／L，中性粒细胞>0.25，即使无临床表现，应视作可疑自发性细菌性腹膜炎并予以治疗。④腹水检查不能达到上述标准，但腹水pH值<7.30，或动脉血与腹水pH值梯度差>O.10且临床表现符合者，也可诊断为本病并按本病治疗。

注意：本病的诊断首先应除外[[结核性腹膜炎]]和腹膜[[癌]]转移引起的腹水。　　
==治疗==
一旦诊断明确，立即应用[[抗生素]]。一般选用第三代[[头孢菌素]]。[[头孢哌酮]]2g～4g／日，静注、静滴或肌注。[[头孢曲松钠]]2g／日，缓慢静注或静滴。[[头孢他啶]]([[复达欣]])1g～2.Og／日，肌注或静脉。以上剂量根据病情轻重及[[肾功能]]状况予以调整。按上述治疗疗效不显著者，应参考细菌培养及[[药敏试验]]结果调整用药，换用第四代头孢菌素，如[[头孢吡肟]]([[马斯平]])。本病经治疗控制后应注意预防复发。　　
==临床表现==
典型SBP临床表现为发热、腹痛、[[腹肌]]紧张、腹部压痛、反跳痛和[[肠鸣音]]减弱。根据主要临床表现，可将SBP分为下列[[临床类型]]：①急腹症型；②腹水骤增型；③[[休克]]型：④[[肝性脑病]]型；⑤隐匿型。但[[晚期]]肝硬化或重症肝病病人并发SBP时I临床表现大多不典型：[[体温]]可正常或仅有发热，无腹痛；约有l/3的病例无腹部症状和[[体征]]；或仅有低热或仅有腹泻；血白细胞可不高，甚至偏低；或无任何症状，仅表现为[[肝功能]]损害或一般情况下进行性加重。

出现以下间接征象时，要考虑SBP：①出现不明显原因发热或不同程度[[腹胀]]、腹痛或腹泻：②腹水在短期内骤增或进行性增加或表现为难治性腹水，以及利尿效果不好；③突然发生[[感染性休克]]；④无明显原因出现一般情况迅速恶化或[[肝肾]]功能迅速恶化，短期内[[黄疸]]加深，出现肝性脑病。　　
==[[实验室检查]]==
[[血常规]] 白细胞不一定增高，但中性粒细胞比例增高，多数病人白细胞比感染前增加1倍以上，应该注意前后比较，观察血象变化。

血培养约50％SBP病人血培养可与腹水培养出相同的细菌，而有1/3腹水培养阴性病人血培养也可阳性。

腹水检查腹水分析是确诊SBP的主要依据。白细胞数≥/0.25×109/L，PMN≥0.25或白细胞＜<0.3×109/L，PMN≥0.45，有诊断意义。此外，腹水[[乳酸]]值增高、pH＜7.34也有诊断意义。

肝功能较感染前损害加重。

诊断SBP的关键是腹水分析和细菌培养并排除腹内原发感染灶、结核性腹膜炎、[[继发性腹膜炎]]以及[[肿瘤]]等。治疗

关键是迅速有效地控制感染，预防和治疗休克、[[凝血障碍]]等；清除或控制可能存在于其他部位的感染灶；积极保护肝、肾、心等重要脏器功能；预防和纠正水、电解质[[代谢]]紊乱。

用药原则 ①早期选用针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性[[球菌]]的[[广谱]]抗生素，以后根据药敏选择敏感[[抗菌药物]]及时调整治疗，足量早期使用，疗程2周，3-5日无效换药。②静脉给药。③严重感染可联合用药。④选择肝肾[[毒性]]小、不会发生[[二重感染]]的药物，根据肝肾功能调整药量。⑤腹水白细胞＞O.25×1099/L，PMN＞0.45；临床症状典型，不论腹水白细胞数多少，均应给予抗生素。

抗菌药物的选择第三代头孢菌素是目前治疗SBP的首选药物，新型[[半合成]][[青霉素]]对[[绿脓杆菌]]、大肠杆菌、[[吲哚]]阳性变形菌有显著抗菌效果，不能抑制[[厌氧菌]]生长。其中[[氧哌嗪青霉素]]治疗革兰阴性杆菌感染的总有效率达80％以上。[[氟喹诺酮类]]对于轻症的SBP可先用。但近来大肠杆菌对该类药物的[[耐药]]株明显增多，婴幼儿慎用。其他抗菌药物如：①[[氨曲南]]对多种[[医院内感染]]的耐药革兰[[阴性菌]]，包括绿脓杆菌均有很强作用，对肠道[[正常菌群]]的干扰较小，对其他B一内酰胺类或[[氨基糖苷类抗生素]]耐药的细菌仍有抗菌活性。②碳青霉烯类对革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌均有很强的[[抗菌作用]]。③对于厌氧菌感染可以给予[[甲硝唑]]、[[替硝唑]]治疗。耐药革兰阳性菌感染可选择[[万古霉素]]，[[真菌感染]]可以抗真菌治疗。

[[混合感染]]或病原不明或严重感染时可以选择如下方案：①第三代头孢菌素加甲硝唑或替硝唑；②第三代头孢菌素加[[喹诺酮类]]抗菌药，或同时加用甲硝唑、替硝唑；③[[氨基糖苷类]]加第三代头孢菌素或半合成青霉素。

传统[[抗菌治疗]]提倡疗程2周。

预防和治疗内毒素[[血症]]对SBP的治疗至关重要。抑制内毒素释放加速内毒素清除，抑制内毒素吸收，加速肠道细菌与内毒素的排除，是配合抗菌治疗的重要措施，如适当使用[[血管扩张剂]]降低门静脉压，改善肠[[黏膜]][[微循环]]，或选用[[田七]]、[[丹参]]、[[赤芍]]等中药，控制肠黏膜[[炎症]]；应用活性碳、[[白陶土]]等吸附以减少内毒素的吸收；应用[[硫酸镁]]或10％[[甘露醇]]内服以加速肠道排空。口服[[乳果糖]]清除肠道内毒素。

另外加强支持、利尿治疗，保证能量需要，有助于病情恢复；给予[[胸腺肽]]类制剂或输入[[白蛋白]]、[[血浆]]，反复少量新鲜血，增强机体免疫功能，加速感染控制。

腹腔内注射抗生素腹腔引流与灌洗也是治疗SBP的一种局部治疗方法，但放腹水或[[腹腔灌洗]]时需静脉输入白蛋白或血浆以补充有效循环[[血量]]。　　
==预防==
维持肠道微生态平衡，保持大便畅通，应用有利调节肠道菌群的微生态制剂，如[[整肠生]]、[[培菲康]]、米雅细粒及[[丽珠肠乐]]等。

利尿：应用[[利尿剂]]能减少或清除腹水，提高腹水中的调理素活性，腹水[[总蛋白]]以及腹水C3、C4浓度均可显著改变。

增强[[抵抗力]]，预防[[呼吸道]]、[[泌尿道感染]]，保持病房空气清新，清洁[[口腔]]，3％NaHCO3漱口，保持[[皮肤]]及泌尿道清洁。使用胸腺肽类制剂增强[[免疫功能]]。输注白蛋白、利尿剂等增强内源性抗菌活性。

预防肠源性感染：[[肠道细菌移位]]引起透壁性感染，是SBP最主要的细菌来源。可使用[[诺氟沙星]]预防和治疗内毒素血症。

[[分类:肝硬化]][[分类:腹膜炎]]
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