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2014-01-25T19:07:52Z

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中文名称:[[细菌性肺炎]]

英文名称:bacterialpneumonia 细菌性肺炎（bacterialpneumonia）占成人各类病原体[[肺炎]]的80％。是经典的肺炎。又叫'''典型肺炎'''。进入[[抗生素]]时代以来，细菌性肺炎{{百科小图片|bk91x.jpg|细菌性肺炎}}的预后一度显著改善，但自60年代以后[[病死率]]居高不降。目前细菌性肺炎出现一些新特点，包括病原谱变迁，特别是医院内肺炎g-[[杆菌]]比率显著上升，肺炎链球菌虽然在社区获得性肺炎病原体中仍占主导地位，但[[临床表现]]多趋于不典型。[[细菌]][[耐药]]率增高，所谓“难治性”肺炎屡见不鲜，尤其在儿童、老年人和[[免疫抑制]]患者中病死率极高。提高[[病原学]]诊断水平，合理应用抗生素，避免耐药菌出现，以及改善支持治疗是肺炎临床处理方面迫切需要强调和解决的问题。　细菌性肺炎是特指由细菌引起的肺炎（通常是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌），不包括支原体、衣原体等致病微生物引起的肺炎。这样区分的原因是两者临床过程不一样，治疗也不大一样。　
==病因==
按[[解剖学]]分类，肺炎可分为大叶性、小叶性和间质性。为便于治疗，现多按病因分类，主要有感染性和理化性如[[放射线]]、毒气、药物以及[[变态反应]]性如[[过敏性肺炎]]等，临床所见绝大多数为细菌、[[病毒]]、[[衣原体]]、[[支原体]]、[[立克次体]]、[[真菌]]和[[寄生虫]]等引起的[[感染性]]肺炎，其中以细菌最为常见。

肺炎的病原体因[[宿主]]年龄、伴随疾病与[[免疫功能]]状态、获得方式（社区获得性肺炎或医院内肺炎）而有较大差异。社区获得性肺炎的[[常见病]]原体为肺炎链球菌、[[流感嗜血杆菌]]、[[金黄色葡萄球菌]]、化脓性[[链球菌]]、[[军团菌]]、[[厌氧菌]]以及病毒、支原体和衣原体等，而医院内肺炎中则以[[绿脓杆菌]]与其他[[假单胞菌]]、肺炎杆菌、[[大肠杆菌]]、阴沟与产生[[肠杆菌]]、[[变形杆菌]]、耐[[甲氧西林]][[金葡菌]]（mrsa）和真菌等常见。[[吸入性肺炎]]大多数为厌氧菌[[感染]]。　　
==发病机理==
[[免疫防御]]机制如对吸入气体的过滤和[[湿化]]、[[会厌]]和[[咳嗽]][[反射]]、[[支气管]][[纤毛]]粘液[[排泄]]系统、体液和[[细胞免疫]]功能的作用，使气管、支气管和[[肺泡]]组织保持[[无菌]]状态。免疫功能受损（如受寒、[[饥饿]]、[[疲劳]]、[[醉酒]]、[[昏迷]]、毒气吸入、低氧[[血症]]、[[肺水肿]]、[[尿毒症]]、[[营养不良]]、[[病毒感染]]以及应用[[糖皮质激素]]、人工气道、鼻[[胃管]]等）或进入下[[呼吸道]]的病原菌[[毒力]]较强或数量较多时，则易发生肺炎。细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入（aspiration）和带菌[[气溶胶]]吸入（inhalation），前者是肺炎最重要的发病机制，特别在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎。细菌直接种植、邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散者少见。

肺炎链球菌肺炎典型的[[病理]]变化分为4期：早期主要为[[水肿]]液和浆液析出；中期为[[红细胞]][[渗出]]；后期有大量[[白细胞]]和[[吞噬细胞]]集积，肺组织[[突变]]；最后为肺炎吸收消散。[[抗菌药物]]应用后，发展至整个大叶性[[炎症]]已不多见，典型的[[肺实变]]则更少，而代之以[[肺段]]性炎症。病理特点是在整个病变过程中没有肺泡壁和其他肺结构的破坏或[[坏死]]，肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留[[纤维化]]或[[肺气肿]]。其他细菌性肺炎虽也有上述类似病理过程，但大多数伴有不同程度的肺泡壁破坏。金葡菌肺炎中，细菌产生的凝固醇可在菌体外形成保护膜以抗吞噬细胞的杀灭作用，而各种酶的释放可导致肺组织的坏死和[[脓肿]]形成。病变侵及或穿破[[胸膜]]则可形成[[脓胸]]或[[脓气胸]]。病变消散时可形成[[肺气]]囊。革兰阴性杆菌肺炎多为双侧[[小叶性肺炎]]，常有多发坏死性空洞或脓肿，部分病人可发[[生脓]]胸。消散常不完全，可引起[[纤维]][[增生]]、残余性[[化脓]]灶和[[支气管扩张]]。　　
==[[症状]]==
常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性[[肺病]]、[[心力衰竭]]等基础疾病，三分患者病前有[[上呼吸道感染]]史。多数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。[[发热]]常见，多为持续[[高热]]，抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、[[咳痰]]甚多，早期为[[干咳]]，渐有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈脓性，金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性；肺炎链球菌肺炎为[[铁锈]]色痰；[[肺炎杆菌肺炎]]为砖红色粘冻样；绿脓杆菌肺炎呈淡绿色；厌氧菌感染常伴臭味。[[抗菌治疗]]后发展至上述典型的痰液表现已不多见。[[咯血]]少见。部分有[[胸痛]]，累及胸膜时则呈针刺样痛。下叶肺炎刺激[[膈胸膜]]，疼痛可放射至肩部或[[腹部]]，后者易误诊为[[急腹症]]。全身症状有[[头痛]]、[[肌肉酸痛]]、[[乏力]]，少数出现[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]、[[腹泻]]等[[胃肠道]]症状。重症患者可有[[嗜睡]]、[[意识障碍]]、[[惊厥]]等[[神经系统]]症状。

体检病人呈急性病容，[[呼吸]]浅速，部分有[[鼻翼]]??动。常有不同程度的[[紫绀]]和[[心动过速]]。少数可出现[[休克]]（在24小时内[[血压]]骤降至10.6/6.7kpa以下甚至测不出，伴烦躁、[[面色苍白]]、四肢厥冷、[[少尿]]、心动过速和[[心音]]减弱等），多见于老年。肺炎链球菌肺炎常伴[[口唇]][[单纯疱疹]]。早期[[胸部]][[体征]]可无异常发现或仅有少量湿[[罗音]]。随疾病发展，渐出现典型体征。单侧肺炎可有患侧[[呼吸运动]]减弱、[[叩诊]]音浊、[[呼吸音]]降低和湿性罗音。实变体征常提示为[[细菌性感染]]。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和[[慢性支气管炎]]继发肺炎，多同时累及双侧，查体有[[背部]]两个肺湿性罗音。

血白细胞总数和中性[[粒细胞]]多有升高。老年体弱者[[白细胞计数]]可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。[[动脉血]][[氧分压]]常显示下降。　　
==诊断==
根据典型的症状、体征和x线检查常可建立肺炎的[[临床诊断]]。

病原体变迁和多重[[耐药菌株]]的频繁出现使肺炎病原学诊断更为重要。但由于途径口咽部的咳痰受[[正常菌群]]污染，未经筛选的单次普通[[痰培养]]不可靠。[[痰涂片]][[镜检]]有助早期初步的病原诊断，并可借此剔除口咽部菌群污染严重的“不合格”痰[[标本]]而选取“合格”（每低倍视野[[鳞状上皮]][[细胞]]＜10个、白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞；白细胞＜1∶2.5）标本作检查，应予重视。[[涂片]]上见吞噬细胞内g+和g-[[球菌]]或多形短小g-杆菌（流感嗜血杆菌可能）极具诊断意义，但见到g-杆菌其病原学诊断价值不大痰液洗涤和定量培养也是提高痰培养正确性的有效方法，痰中浓度超过107cfu/ml的[[致病菌]]多为肺炎的感染菌，而低于104cfu/ml者多为污染菌。对重症、疑难病例或免疫抑制宿主肺炎，为取得精确的病原诊断，可采用自下呼吸道直接采样的方法，主要有环甲膜[[穿刺]][[经气]]管吸引（tta）、经胸壁穿刺肺吸引（la）、防污染样本毛刷（psb）采样、防污染支气管肺泡灌洗（pbal）等。血和[[胸水]]污染机会少，在病原诊断方法中不应忽视。此外，[[免疫学]]和[[分子]][[生物学方法]]可用于肺炎如[[军团菌感染]]的诊断，对于传染培养方法繁复且不能在短期内检测出病原体尤为适用，不足之处是不能作[[药敏试验]]。　　
===一、病史、症状===
可有受凉、疲倦、饮酒，药物应用，[[慢性疾病]]等诱发因素；多有[[畏寒]]、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，少数有咯血和[[呼吸困难]]；其它症状有[[恶心呕吐]]、周身不适、肌肉酸痛等。病史应询问以上症状的演变过程，治疗情况及治疗效果。　　
===二、体检发现===
[[热病]]容，少数有呼吸急迫和紫绀，重症病人[[体温]]可高达39～40oc，血压下降休克体征，胸部检查患恻呼吸动度减弱，语颤可增强或减弱，叩诊有浊音，[[听诊]]可有支气管呼吸音或湿性罗音，少数可有胸膜[[摩擦音]]或呼吸音减弱。　　
===三、辅助检查===
（一）胸部x线检查：最常见表现为[[支气管肺炎]]型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如[[肺叶]]实变、空洞形成或较大量[[胸腔积液]]多见于细菌性肺炎。[[葡萄球菌]]肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、[[肺脓肿]]和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈[[下叶支]][[气管肺]]炎型，易形成多发性小脓腔。对肺炎诊断有重要价值，炎性[[浸润]]阴影的部位、范围，有无空洞、胸腔积液等与病原菌有关。

（二）细菌学检查：痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验．连续2、3次为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度≥107cfa/ml为致病菌，105～107cfa/ml为可疑，＜105cfa/ml多为污染菌。

（三）[[血液]]检查：白细胞计数及[[中性粒细胞]]一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高。

（四）免疫学检查：用[[免疫荧光]]，[[酶联免疫吸附试验]]，[[对流免疫电泳]]等方法检测[[血清病]]原菌的[[抗原]]或[[抗体]]，有助诊断．[[聚合酶链反应]]对病原体的检测有一定的意义。

（五）其它检查：必要时行[[血气分析]]，肝、[[肾功能]]、[[血清]]电解质等相关检查。　　
==鉴别诊断==
少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如[[急性呼吸窘迫综合征]]（ards）、[[充血性心力衰竭]]、[[肺栓塞]]、[[化学]]气体吸入、过敏性[[肺泡炎]]、药物性肺炎、[[放射性肺炎]]、[[结缔组织]]疾病累及肺部、[[肺结核]]、[[白血病]]或其他[[恶性肿瘤]]肺内浸润或转移等，应注意鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。　　
==治疗==
抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。表1罗列急性肺炎的常见病原体以及常用选药方案，供参考。

抗感染治疗2～3天后，病情仍无改善甚或恶化，应调换抗感染药物。已有病原检查结果时，应根据药敏试验选择敏感的药物。无病原学资料可依，则应重新审视肺炎的可能病原，进行新一轮的经验性治疗。轻、中度肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3～7天结束；病情较重者为1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或肺脓肿，总疗程须数周至数月。

其他治疗应根据病情选用，如吸氧、[[止咳化痰]]、输液与抗休克等。　　
===一、一般性治疗===
卧床休息，进易[[消化]]富[[蛋白质]]、电解质，[[维生素]]食物，注意水份的补充。高热者给予[[物理]]降温，必要时给[[解热]]药物。剧烈胸痛可予[[芬必得]]0.3g口服2次/日，或[[可待因片]]15mg口服。咳嗽剧烈给[[咳必清]]25mg或[[退嗽]]100mg口服3次/日，必要时用[[可待因]]。　　
===二、促进排痰===
鼓励病人咳嗽、翻身，或拍背促进排痰。给于[[祛痰]][[解痉]]药，必要时[[生理盐水]]10ml加α--[[糜蛋白酶]]5mg、[[地塞米松]]5mg及少量抗生素，[[雾化吸入]]2次／d。　　
===三、抗生素的应用===
病源菌未明确者，可按下列经验用药。

（一）革兰阳性球菌，用[[青霉素]]，[[头孢唑啉]]，[[红霉素]]，[[复方新诺明]]。革兰[[阴性菌]]或[[混合感染]]可用头孢唑啉，[[阿莫西林]]，[[头孢呋辛]]等。病情较重选用三代[[头孢菌素]]，b内酰胺类+氨基糖甙类，复方新诺明。

（二）院内感染：轻、中度可用[[哌拉西林]]，头胞唑林加[[庆大霉素]]，头胞呋辛，头胞羟唑或头胞噻肟、头胞唑肟、[[环丙沙星]]、[[氧氟沙星]]等，也可用[[优立新]]等（β内酰胺类加酶抑制剂的抗生素）。有误吸史或胸腹大手术者，应加用甲消唑或[[克林霉素]]。金葡菌感染可用[[苯唑西林]]、耐夫西林或[[万古霉素]]．长期用[[激素]]、[[抗菌素]]者应用三代头孢菌素、[[泰能]]、环丙沙星等加用氨基糖甙类抗生素．合并[[霉菌感染]]加用[[氟康唑]]。病原菌确定后，应根据痰培养的药敏试验的结果调整抗菌药物。　　
===四、[[免疫治疗]]===
[[免疫球蛋白]]，[[转移因子]]、[[胸腺肽]]等[[免疫调节]]剂可辅助治疗有一定帮助，绿脓杆菌[[抗血清]]，[[内毒素]]抗体尚处试验阶段。　　
===五、[[并发症]]治疗===
合并[[呼吸衰竭]]给予氧疗及呼吸支持。有[[电解质紊乱]]、肝、肾功能损害给予相应治疗。脓胸应于[[引流]]或[[外科]]处理。　　
==预后==
老年、伴严重基础疾病、免疫功能抑制宿主肺炎预后较差。抗菌药物广泛应用后，肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右。但革兰阴性杆菌、金葡菌特别是mrsa引起的肺炎，病死率仍较高。增强体质、避免上呼吸道感染、在高危患者选择性应用[[疫苗]]对预防肺炎有一定意义。

细菌性肺炎相关药品哌拉西林[[头孢哌酮]]/[[舒巴坦]][[亚胺培南]][[头孢曲松]]

[[分类:疾病]]
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