112.247.67.26：以“筛骨迷路由多个小气房组成，变异较大，且位于各鼻窦的中心，与眼眶、颅前窝仅隔一薄骨板，紧密相邻，它...”为内容创建页面

2014-02-05T08:28:33Z

以“筛骨迷路由多个小气房组成，变异较大，且位于各鼻窦的中心，与眼眶、颅前窝仅隔一薄骨板，紧密相邻，它...”为内容创建页面

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[[筛骨迷路]]由多个小气房组成，[[变异]]较大，且位于各鼻窦的中心，与[[眼眶]]、[[颅前窝]]仅隔一薄[[骨板]]，紧密相邻，它体积不大而位置较深，故施行[[筛窦手术]]，若不谙解剖，盲目粗鲁，则有相当的困难和危险性；但另一方面，由于慢性化脓性[[筛窦炎]]是一种常见、[[多发病]]，[[筛窦]]病变不彻底清除，常常成为妨碍其他[[鼻窦炎]]症治愈及造成[[鼻息肉]]屡发的重要因素之一，因此[[筛窦开放]]或切除手术又有其必要性，是[[耳鼻喉科]]临床医师应该掌握的手术，如果做到认真对待、谨慎小心、记住要领、随机应变，则也能达到熟能生巧、得心应手。筛窦切除手术的途径有鼻内、鼻外及经上颌窦三种，现分述如下：

一、鼻内[[筛窦切除术]]

[[适应症]]

1.[[慢性筛窦炎]]或[[慢性全鼻窦炎]]，[[中鼻道]][[引流]]不畅，经非手术[[疗法]]处理，[[症状]]不消，长久不愈者。

2.多发性鼻息肉，手术摘除后多次复发者。

3.原发于筛窦的[[囊肿]]或[[乳头状瘤]]等[[良性肿瘤]]。

4.用来为[[额窦]]、[[蝶窦]]、[[垂体]]手术开辟手术途径。

5.用作提高某些原因不明的[[球后视神经炎]]患者[[视力]]的治疗手段。

手术器械

除一般性手术器械和鼻内手术器械外，还需要一整套筛窦钳和筛窦[[刮匙]]，鼻外筛窦手术尚需[[皮肤]]拉钩、[[乳突]]拉钩、[[甲状腺]]拉钩、小号剥离子、[[咬骨钳]]、圆凿等。

[[术前准备]]

1.详细询问病史，特别是既往手术情况，并作鼻窦X线摄片或CT检查，了解筛窦发育及病变程度，供手术时参考，以减少盲目性。

2.修剪[[鼻毛]]。

3.做[[局部麻醉药]]的皮肤[[过敏试验]]。

[[麻醉]]

先用浸有1%[[丁卡因]]加1‰外用[[肾上腺素]]的棉片作[[鼻腔]]粘膜[[表面麻醉]]，置留时间15～20min。如鼻腔内充满[[息肉]]，可采取仰卧低头位分次滴入适量药液。在初步摘除鼻息肉后，取1%[[普鲁卡因]]20ml（内加注射用肾上腺素4滴），用7号[[长针]]头分别注射于鼻丘、中鼻道及[[中鼻甲]]后端，以提高麻醉效果，减少术中[[出血]]。注药前勿忘抽回血。

手术方法

1.坐位或半卧位，[[头部]]不可过于后仰（），手术范围局限在双侧眼[[内眦]]边线以下、内眦垂直线之内，中鼻甲附着部之外。

2.如有鼻息肉，先按鼻息肉手术常规，将其大致摘尽。用浸有外用肾上腺素的棉片或纱条[[止血]]，并可使中鼻甲缩小，中鼻道充分暴露。

3.以[[直头]]的筛窦咬钳咬破[[筛泡]]壁，即进入[[前组筛窦]]（）。因此处骨壁较薄，进入相对容易。一般打开筛房后会有粘脓性分泌物溢出，或串珠状小息肉随之拉出，深部可见开放的筛窦小房，循此缺口向外、下、后方逐步扩大，咬除[[后组筛窦]]小房及清除腔内病变组织，直至蝶窦前壁（此时[[钳子]]伸入深度为7.5～8cm）；换翘头筛窦咬钳，后前、上、外方继续咬除前组筛窦小房。在筛窦切除基本完成后，用不同弯度的刮匙，将术腔内残留的粘膜及骨间隔刮去，使腔宽畅、光滑、平整。亦可先用刮匙自鼻丘部，刃口向外徐徐加压，压破骨壁进入筛房，自前向后逐步刮除筛窦（），再配合用咬钳修去残留组织及[[骨片]]。如中鼻甲息肉变明显，影响筛泡区暴露，可先适当切除中鼻甲前端，以方便手术进行。如果手术完成较彻底，充分止血后，应在中鼻甲外侧出现一尖端向前、底在后，扁狭的[[锥体]]形骨性空腔，骨壁光滑而呈乳白色。

4.对伴有[[慢性额窦炎]]、额窦引流不畅，经常出现前额部胀痛症状者，在筛窦切除后，为同时改善额窦引流，可用刮匙刃缘向前下方沿鼻额管将其刮大，或用额窦锉紧贴前壁锉大之（）。

5.如合并[[慢性蝶窦炎]]，必要时可以用蝶窦咬骨钳扩大蝶窦开口（），以利引流；如见蝶窦内存在病变组织，则予以清除。

6.术腔用[[金霉素]]油膏纱条或[[碘仿纱条]]堵塞，以防术后出血；但对切除较彻底、术中出血不多，且手术结束时术腔光滑、未见活动性出血者，也可不加堵塞，或仅填以[[明胶]]海绵，一般也不会发生出血，而病人术后感觉要舒服得多。

注意事项

⑴熟谙解剖。对筛窦的“危险区”、手术保持范围以及从前[[鼻孔]]到筛窦各部位的测量数据等都要牢记在心，陫注意咬钳或刮匙伸入的深度，尤其对多次接受手术的患者，往往中鼻甲已被切除，[[鼻腔外侧壁]]结构欠清，此时注意器械深度、头位、筛窦外部[[定位标志]]等更显得重要，钳子不得贸然深入。但是对测量数据也不能看得太死，还须按照个体差异及实际情况灵活掌握，使手术既安全又彻底。

⑵切忌盲目。整个手术应在充足的光线下明视操作，术野不清、结构不明时，不要任意进行刮、咬。当术中因出血较多影响视野时，可用[[吸引器]]随时将[[血液]]吸去，也可用浸有外用肾上腺素的棉片或纱条置留片刻，待出血止后继续手术。为节省时间，可双侧交替进行操作。

⑶注意手法。无论是用筛窦咬钳还是刮匙，动作都要轻巧，宜顺势而行，不可用力过猛。钳咬时钳子头部勿用力顶压，而是采取像刮匙取样的动作。当刮匙刮到筛窦纸板时，细心体会能感到器械压在一片有弹性的硬薄板上的感觉，这时若用力过度，纸板就会被捅破。钳子或刮匙放入的方向应和中鼻甲保持平行，刮匙用力的方向应向下、向前、向内，避免向上、向外。扩大鼻额管时，刮匙或锉的用力方向只能向前、下方，切勿向后、上方。处理蝶窦前外上角时，要特别小心。

⑷观察反应。当器械伸入已有相当深度，而操作时病人[[主诉]]术侧[[眼球]]有轻微疼痛或头前部疼痛，这往往是手术接近纸板或[[筛板]]的信号；若影响到视力、眼球活动，或钳取出[[脂肪组织]]时，更须立刻中止手术，作眼部检查，进一步确定原因，及时采取必要措施。

⑸适可而止。当打开筛房，见窦内粘膜光滑，无明显[[水肿]]、息肉或[[积脓]]，则没有必要将筛窦全部彻底切除；如遇因出血难以控制，术野不清楚，一时不能确定是筛房，或病人合作差等情况，宁可分次手术，而不要勉强冒进。

2.术中尽量保留中鼻甲，作为手术时的标志，又可起到保护筛板的作用。如不影响引流，则完成筛窦切除后，也不必将其切除；如息肉肥大明显，妨碍引流，可放在最后作部分切除，但一般仍宜保留其附着部约0.5cm宽度，以作再次手术时的标志。去除中鼻甲可用中甲剪刀、[[圈套器]]，残留的粘膜或骨片用筛窦咬钳或咬骨钳，不要用息肉钳强行撕下。

术后处理

1.鼻腔堵塞纱条者，术后第2d开始鼻内滴[[石蜡油]]，24～28h抽纱条，如较易出血者，可分次抽除。未填纱条者，鼻孔口塞以[[消毒]]干[[棉球]]，如棉球被渗血污染，应随时更换；以[[呋喃西林]][[麻黄素]]滴鼻，并注意出血情况，如出[[血量]]较多，应及时处理。

2.禁止用力擤鼻，注意有无[[并发症]]产生的征象。

3.常规应用[[抗生素]]3～5d。

4.去净堵塞物后，1～2周内每日清理术腔，可用浸有[[地塞米松]]、[[林可霉素]]、[[新福林]]混合液的棉片贴敷、收敛，如有水肿样肉芽或[[血块]]、干[[痂]][[凝结]]，随时去除之。出院后仍应[[门诊]]随访，予以清理，并配合中、[[西药]]物积极控制鼻窦炎，可减少复发。

5.如鼻腔干燥、多干痂，可用[[复方薄荷油]]滴鼻，或用抗生素药物、[[溶菌酶]]等[[喷雾]]或蒸汽吸入。

二、鼻外筛窦切除术

适应症

1.慢性筛窦炎急性发作，引起眶内或颅内并发症，或向外溃破形成瘘管。

2.[[筛窦囊肿]]、[[骨瘤]]、[[血管瘤]]等良性病变。

3.[[筛窦异物]]。

术前准备

同鼻内筛窦切除术。

麻醉

局部以1%普鲁卡因加适量肾上腺素作切口、皮下及[[骨膜下浸润麻醉]]，针头沿骨壁适当向眶内深入。[[鼻粘膜]]表面麻醉同鼻内筛窦切除术，并辅以[[基础麻醉]]；亦可采用全麻。

手术方法

1.患者仰卧，眼内涂以抗生素软膏保护[[角膜]]，局部妥善消毒后，将术侧上下[[眼睑]][[缝合]]一针。

2.自眉端下方距内眦约0.5cm开始，向下作长约3cm的弧形切口（），深达[[骨质]]。

3.用小号剥离器沿[[骨膜]]下分离[[泪囊]]，[[内眦韧带]]及[[上斜肌]][[滑车]]，使泪囊游离。置拉钩或自动张开器，将内眦韧带等连同眼球一起牵向外侧，暴露[[鼻骨]]、[[上颌骨额突]]、[[泪骨]]及[[筛骨]]纸板，遇筛动脉结扎之，如[[结扎]]困难，可用[[双极电凝器]][[烧伤]]。

4.用小号骨凿自[[泪囊窝]]后方凿入筛窦（）。用咬骨钳扩大手术野，可包括部分上颌骨额突，[[额骨]]鼻部及筛骨纸板前部，则前筛房大部可获暴露，如筛骨纸板已有穿破，可用小咬骨钳或刮匙将瘘口扩大，再使用咬骨钳。

5.用刮匙或筛窦咬钳自前向后清除病变筛房（），直至全部筛窦切除呈一空腔。术中以吸引器随时吸去血液，以保持本野清晰。根据情况，决定中鼻甲切除或保留；中鼻道粘膜可切开后翻入筛窦腔或切除，使术腔与鼻腔相通。检查无活动出血及骨片、异物残留后，窦腔及鼻腔内填入抗生素软膏纱条压迫止血，纱条一端自[[前鼻孔]]引出。如出血不多，止血较彻底，亦可仅填明胶海绵。

6.分两层缝合切口，拆去眼睑缝线，适当加压包扎。

注意事项

剥离时应多加小心，不要剥破[[眶骨膜]]，以免术后继发眶内[[感染]]。也不要剥破泪囊，及离断内眦韧带和上斜肌滑车。向后分离勿太深（筛后孔离[[视神经]]距离仅0.6～1cm），牵拉眼球力量要适当，注意保护眼球和视神经。筛窦纸板宜尽量保留。

术后处理术后次日更换[[包扎]][[敷料]]，注意切口及眼部情况。5～6d[[拆线]]。余与鼻内筛窦切除术相同。

三、经上颌窦筛窦切除术

见“[[鼻显微手术]]”。

[[分类:手术]]

筛窦手术 - 版本历史

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