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2014-02-06T07:12:13Z

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图1　[[颅神经]]及其[[神经核]]

'''（一）[[视力]]和眼底'''

【[[解剖]][[生理]]】

[[视网膜]][[视觉]][[纤维]]→[[视乳头]]→[[视神经]]/孔入颅[[视交叉]]（仅视网膜鼻侧纤维交叉）

[[外侧膝状体]]→[[视放射]]→[[枕叶]]视觉[[皮层]]（视觉径路）

→[[视束]]→

[[中脑顶盖]]前区和[[上丘]]→E-W氏核→[[动眼神经]]（[[瞳孔]]光[[反射]]径路）

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图2　视觉通路

【检查方法】

1．视力：先排除[[眼球]]本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处[[手指]]数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“[[失明]]”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。

2．视野：眼球正视时所能看到的[[注视点]]以外的空间范围称视野。正常[[单眼]]视野颞侧约90°，鼻侧及上、下方约为50-70°。精确的[[视野检查]]使用[[视野计]]，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人[[视野缺损]]的大致情况。

3．眼底：

用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现[[桔红]]色，视神经乳头位于视网膜靠侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之[[生理凹陷]]。[[视网膜中央动脉]]、[[静脉]]穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。[[动脉]]色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、[[静脉管]]径比例约2：3。[[黄斑]]位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。

注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无[[渗出]]物、[[出血]]、[[色素沉着]]及[[水肿]]，[[黄斑中心凹]]是否存在。

【临床意义】

1．视力、视野改变见定位诊断及有关[[疾病]]章节。

2. [[视乳头水肿]]：为[[颅内压增高]]使眼[[静脉回流]]受阻引起。早期视乳头[[充血]]、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。

3．[[视神经萎缩]]：视乳头色白，伴[[视力减退]]或消失，视野向心性缩小，[[瞳孔散大]]，对光反射减弱或消失。[[原发性]]者视乳头边丝清楚，若为一侧性，多系视神经直接受压所致。[[继发性]]者视乳头边缘模糊，由视乳头水肿或[[视神经炎]]所致。

4．[[视网膜动脉硬化]]：早期动脉变细，管壁增厚，反光增强，似铜线状；严重者动脉呈银丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。

'''（二）眼外肌和瞳孔'''

【解剖生理】

1．眼外肌：眼球运动由动眼、[[滑车]]、[[外展神经]]支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过[[海绵窦]]并经[[眶上裂]]入眼眶，分别到达[[上直肌]]、[[下直肌]]、[[内直肌]]、下叙肌、[[上斜肌]]及[[外直肌]]，支配提睑和眼球运动。

2．瞳孔：

（1）缩瞳：Edinger-Westphall核→动眼神经→瞳孔扩约肌。

（2）扩瞳：[[神经纤维]]发自[[下丘脑]]交感中枢，下行至[[脊髓]]C8-T2[[侧角]]（睫状脊髓中枢）发出[[交感神经]]，随颈动脉入颅再随[[三叉神经]]眼支到[[瞳孔扩大肌]]。

此外，交感神经通路也支配同侧[[睑板]]肌（协助提起同侧[[上睑]]）、[[球后]]平涌肌（使眼球稍突出）、面部[[汗腺]]（泌汗）和[[血管]]（收缩血管）。

【检查方法】

1．眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无[[眼睑]]下垂（应排除眼睑本身病变）。附带可检查眼球是否突出或下陷。

2．眼球位置和运动：①[[斜视]]：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜；②眼球运动和[[复视]]；双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视；③同向偏斜和同向运动[[麻痹]]；双眼不同时向一侧注视（侧视麻痹）或向上方、下方注视（垂直运动麻痹）；④辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。

3．瞳孔：①外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。②对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见[[瞳孔缩小]]，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称[[间接光反射]]。③调视反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。

【临床意义】

1．眼动[[神经麻痹]]：参见定位诊断一章。

2．同向运动麻痹：见于[[动眼神经核]]和外展神经核以上的同向[[运动中枢]]及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或（和）下视。刺激[[症状]]则出现双眼同向偏斜或双眼上视[[痉挛]]，详见定位诊断一章。

3．瞳孔异常：

一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等，可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。后者见于[[脑干]]以下颈咬感[[神经]]径路损害，除同侧瞳孔缩小外，并有[[眼球内陷]]、眼裂变小、[[结膜充血]]、颜面[[无汗]]的症状，称Horner[[综合征]]。

'''（三）面部感觉和运动：'''

【解剖生理】

1．面部感觉：头面部和[[五官]]感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、[[下颌支]]，分别经眶上裂、园孔、卵园孔入颅到[[半月神经节]]后，再到桥脑相应神经核，发出纤维上升交叉至对侧[[丘脑]]及[[中央后回]]下部。

2．面部运动

（1）[[表情肌]]运动：主要由[[面神经]]支配，此外，面神经也[[传导]]舌前2/3[[味觉]]等。

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[[面神经核]]上组核受双侧[[皮质]]脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。

（2）[[咀嚼肌]]运动：由三叉神经运动支支配的[[颞肌]]和[[咬肌]]完成。

{{图片|gr8o49r2.jpg|00701.jpg (83706 字节)}}

图3　眼球[[运动神经]]

{{图片|gr8o3ldx.jpg|眼球运动神经的中枢连系}}

图4　眼球运动神经的中枢连系

{{图片|gr8o3xq3.jpg|Horner征的[[神经通路]]}}

图5　Horner征的神经通路

{{图片|gr8o43mu.jpg|颜面三叉神经的分}}

图6　颜面三叉神经的分

{{图片|gr8o3uvg.jpg|三叉神经中枢通路}}

图7 三叉神经中枢通路

{{图片|gr8o4h0c.jpg|面神经通路}}

图8　面神经通路

【检查方法】

1．面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试[[痛觉]]和[[触觉]]，两侧及上中下三支对比。

2．[[面肌]]运动：查上组面肌时，注意眼裂有无变大，嘱作抬额、皱眉和闭眼动作，看有无额纹消失、变浅以及闭眼[[无力]]或不能。查下组面肌时，注意[[鼻唇沟]]有无变浅；作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜；吹哨和和鼓腮时有无[[漏气]]或不能。

3．[[咀嚼运动]]：观察颞肌、咬肌有无[[萎缩]]；测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等；观察张口时下颌有无偏斜。

4．[[角膜反射]]：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触[[角膜]]，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。

角膜反射[[反射弧]]：

{{图片|gr8o3i37.jpg|面神经核的核上支配}}

图9 面神经核的核上支配

【临床意义】

1.颜面感觉减退和[[三叉神经痛]]，见头面[[神经痛]]一节。

2.中枢性[[面瘫]]和[[周围性面瘫]]；

面神经核或（和）面神经的损害，引起同侧上、下组面肌均[[瘫痪]]，称周围性面瘫。面神经核以上损害，即一侧前中央回或皮质脑干束的病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪，称“中枢性面瘫”。详见定位诊断一节。

3．[[面肌抽搐]]和痉挛：为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收缩。前者为面神经[[激惹]]症状，见于[[小脑]]桥脑角病变等；后者多为[[面神经炎]]恢复不全的遗症状。

4．咬肌萎缩和痉挛。前者见于三叉神经运动支毁坏性病变，除咀嚼肌萎缩外，尚有[[咀嚼]]无力，张口困难；若一侧受累，张口时下颌偏向病侧。后者则出现[[牙关]]紧闭。

5．角膜反射消失：三叉神经第一支、面神经或[[脑干病变]]均可引起。但前者角膜感觉消失，面神经病变则角膜感觉存在。

'''（四）听力检查：'''

【解剖生理】

[[听觉]]由[[听神经]]中的[[耳蜗]]神经传导。听神经中的另一神经为[[前庭神经]]，司平衡。

{{图片|gr8o4dd3.jpg|听觉径路}}

图10 听觉径路

一侧耳蜗核均与双侧[[颞叶]]皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。

2．前庭神经

内听道[[前庭神经节]]的[[前庭]]纤维→前庭神经→[[内耳]]孔入颅→小脑桥脑角→脑干前庭核→两侧内[[纵束]]→眼动神经诸核（眼震通路）。

此外，前庭神经分别通过与[[大脑]]顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及[[迷走神经]]的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及[[植物神经]]反应。

【检查方法】

1.听力：常用（256HZ）音叉试验检查。

（1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后[[乳突]]上测定[[颅骨]][[传导时间]]，待听不到声音时，即刻移至距[[外耳道]]口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。

（2）Weber试验：比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额中央，音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等，故Weber试验居中。

2．[[眼球震颤]]：

嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手指（向外侧方向移动时，勿超过45度），观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相（以快相为震眼方向）的前庭型眼震最多见，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性，表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时，可用迅速更换体位的方法，观察各个位置是否出现眼震，称位置性眼震试验。详见[[眩晕]]一节。

【临床意义】

1．神经性（感音性）[[耳聋]]：由内耳或听神经损害引起。不全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性；Weber试验偏向健侧。当一耳完全性[[神经性聋]]时，由于音波自颅骨传至对侧健耳，造成骨导&gt;气导假象，应加注意；然Weber试验仍偏向健侧，且气导消失，可资鉴别。

2．传导性（传音性）耳聋：由[[中耳]]病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患[[耳骨]]导声音增强，呈现Rinne试验骨导&gt;气导现象，称Rinne试验阴性，Webr试验偏向患侧。

'''（五）[[软腭]]、[[咽喉]]的运动和感觉：'''

【解剖生理】

{{图片|gr8o46tq.jpg|软腭、咽喉}}

此外，[[舌咽神经]]也传导舌后1/3部份的味觉；迷走神经则传导胸腹腔的[[内脏感觉]]，其纤维分别源自[[上神经节]]和结[[神经节]]，传入脑干的[[孤束核]]。

【检查方法】

1．腭咽喉运动：了解并观察有无[[吞咽困难]]，饮水呛咳或[[反流]]，发音嘶哑或鼻音，观察[[悬雍垂]]是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。[[声带]]运动可用间接喉镜观察。

2．咽壁反射：观察和比较用[[压舌板]]轻触左右咽后壁引起的[[恶心]]、作哎反应情况，并了解感觉的灵敏程度。

【临床意义】

1．真性延髓（球）麻痹：指[[疑核]]和[[舌咽]]、迷走神经受损时出现的一侧或双侧[[软腭麻痹]]、咽[[反射减弱]]或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。

2．[[假性延髓麻痹]]：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸[[肌麻痹]]现象，但咽反射存在，可伴双侧[[锥体束]]征等。相当于肢体的上[[运动神经元]]性瘫痪。

均参见定位诊断一章。

'''（六）[[舌肌]]运动'''

【解剖生理】

{{图片|gr8o3o8q.jpg|舌肌}}

【检查方法】

嘱张口，观察舌在[[口腔]]中位置：再嘱[[伸舌]]，看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。

【临床意义】

1．中枢性舌痪：[[舌下神经核]]仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧[[中央前回]]或皮质脑干束损害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病变对侧。

2．周围性舌瘫：指舌下神经核或[[舌下神经]]病变，除引起同侧舌肌瘫痪（伸舌偏向病变侧）外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。

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==参看==
*[[颅神经]]
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神经病学/颅神经 - 版本历史

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