112.247.67.26：以“{{Hierarchy header}} 脑出血系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其...”为内容创建页面

2014-02-06T07:12:29Z

以“{{Hierarchy header}} 脑出血系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其...”为内容创建页面

新页面

{{Hierarchy header}}
[[脑出血]]系指脑实质内的[[血管]]破裂引起大块性[[出血]]所言，约80%发生于[[大脑半球]]，以底节区为主，其余20%发生于[[脑干]]和[[小脑]]。

【病因及发病机理】

[[高血压]]和[[动脉硬化]]是脑出血的主要因素，还可由先天性[[脑动脉]]瘤、[[脑血管畸形]]、[[脑瘤]]、[[血液]]病（如[[再生障碍性贫血]]、[[白血病]]、[[血小板减少性紫癜]]及[[血友病]]等）、[[感染]]、药物（如抗凝及[[溶栓]]剂等）、[[外伤]]及[[中毒]]等所致。

其发病机理可能与下列因素有关，①脑内[[小动脉]]的病变，表现脑内小动脉分叉处或其附近中层退变、[[平滑肌]][[细胞]]不规则性[[萎缩]]以至消失，或分节段、呈虫蚀样，这些中层变性与长期高血压有直接关系。由于高血压的机械作用产生[[血管内膜]][[水肿]]以及[[血管痉挛]]使动脉壁发生营养障碍、使血管渗透性增高，[[血浆]]渗过内膜，可有大量[[纤维蛋白溶解酶]]进入血管壁中致组织被溶解，即类纤维性[[坏死]]（内膜玻璃样变）。脑出血患者，脑内小动脉及[[微动脉]]如豆纹[[动脉]]的中段及远段其病变比其他脏器（如[[肾脏]]等）的相应的血管更为严重和弥散，且易于被[[脂肪浸润]]，形成脂肪玻璃变性。②微小[[动脉瘤]]：绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部（如壳核、[[丘脑]]、[[尾状核]]）其次为脑[[皮质]]及皮质下[[白质]]，中、桥脑及小脑皮制裁下白质中亦可见到。

当具备上述[[病理]]改变的患者，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现[[血压]]急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。

【病理】

脑出血一般单发，也可多发或复发，出血灶大小不等。较大新鲜出血灶，其中心是血液或[[血凝]]块（坏死层），周围是坏死脑组织，并含有点、片状出血（出血层），再外周为明显水肿、郁血的脑组织（海绵层）并形成占位效应。如[[血肿]]较大而又发生大脑半球深部，可使整个半球严重[[肿胀]]，对侧半球严重受挤，整个[[小脑幕]]上的脑血流量明显下降，此种[[继发性]][[脑缺血]]又加重了[[脑水肿]]。[[脑室]]系统亦同时受挤、变形及向对侧移位，又加上部分血肿破入脑室系统，使已经移位变小的脑室内灌入了血液并形成血凝块，乃造成脑室系统的[[脑脊液]]循环严重梗阻，这些继发的梗阻性单、双侧[[脑积水]]或[[积血]]，又加重了脑水肿的过程。血肿亦可以向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿破，于是血液进入[[蛛网膜]]下深造成脑沟、脑池及[[上矢状窦]][[蛛网膜颗粒]]阻塞，构成了继发性脑脊液回吸障碍，间接地又增加了脑水肿，减少了脑血循环量，严重的幕上脑出血多伴发患侧半球的[[大脑镰]]下[[扣带回]]疝以及钩回疝（[[小脑幕切迹疝]]），它们又继发造成了脑干扭曲、水肿及出血等。

当脑出血进入恢复期后，血肿和被破坏的脑组织逐渐被吸收，小者形成胶质[[疤痕]]，大者形成一中间含有黄色液体的囊腔。

【[[临床表现]]】

本病多见于[[高血压病]]史和50岁以上的中老年人。多在情绪激动、劳动或活动以及暴冷时发病，少数可在休息或睡眠中发生。寒冷季节多发。

（一）全脑[[症状]]

1．[[意识障碍]]：轻者躁动不安、[[意识模糊]]不清，严重者多在半小时内进入[[昏迷]]状态，[[眼球]]固定于正中位，面色潮红或苍白，鼾直播大作，大汗[[尿失禁]]或尿猪留等。

2．[[头痛]]与[[呕吐]]：神志清或轻度意识障碍者可述头痛，以病灶侧为重；朦胧或浅昏迷者可见病人用健侧手触摸病灶侧[[头部]]，病灶侧颞部有明显[[叩击痛]]，亦可见向病灶侧强迫性头位。呕吐多见，多为喷射性，呕吐物为胃内容物，多数为咖啡色，[[呃逆]]也相当多见。

3．去大脑性强直与[[抽搐]]：如出[[血量]]大，破入脑室和影响脑干上部功能时，可出现阵发性[[去皮质]]性强直发作（两[[上肢]]屈曲，两下肢伸直性，持续几秒钟或几分钟不等）或去脑[[强直]]性发作（四肢伸直性强直）。少数病人可出现全身性或部分性[[痉挛]]性[[癫痫]]发作。

4．[[呼吸]]与血压：病人一般呼吸较快，病情重者呼吸深而慢，病情恶化时转为快而不规则，或呈[[潮式呼吸]]，叹息样呼吸，双吸气等。出血早期血压多突然升高，可达26.7/16kpa以上。血压高低不稳和逐渐下降是循环中枢功能[[衰竭]]征象。

5．[[体温]]：出血后即刻出现[[高热]]，乃系[[丘脑下部]]体温调节中枢受到出血损害征象；若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。始终低热者为出血后的吸收热。桥脑出血和[[脑室出血]]均可引起高热。

6．[[瞳孔]]与眼底：早期双侧瞳孔可时大时小，若病灶侧瞳也散大，对光反应迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象；若双侧瞳孔均逐渐散大，对光反应消失，是双侧小脑幕切迹全疝或深昏迷的征象；若两侧[[瞳孔缩小]]或呈针尖样，提示桥脑出血。

眼底多数可见动脉硬化征象和[[视网膜]]斑片出血，[[静脉血]]管扩张。若早期无视[[乳头]]水肿，而后才逐渐出现者，应考虑脑内局灶性血肿形成或瘤[[卒中]]的可能。

7．[[脑膜刺激征]]：见于脑出血已破入脑室或[[脑蛛网膜]]下腔时。倘有颈项僵直或强迫头位而Kernig征不明显时，应考虑[[颅内高压]]引起[[枕骨大孔疝]]可能。

（二）局限性[[神经症]]状

与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。

1．[[大脑]]基底区出血。病灶对侧出现不同程度的[[偏瘫]]。偏身[[感觉障碍]]和[[偏盲]]，[[病理反射]]阳性。双眼球常偏向病灶侧。主侧大脑半球出血者尚可有失语、失用等症状。

2．脑叶性出血：大脑半球皮质下白质[[内出血]]。多为病灶对侧[[单瘫]]或轻偏瘫，或为局部肢体抽搐和感觉障碍。

3．脑室出血：多数昏迷较深，常伴强直性抽搐，可分为继发性和[[原发性]]两类。前者多见于脑出血破入脑室系统所致；后者少见，为脑室壁内血管自身破裂出血引起。脑室出血本身无局限性神经症状，仅三脑室出血影响丘脑时，可见双眼球向下方凝视，[[临床诊断]]较为困难，多依靠[[头颅CT检查]]确诊。

4．桥脑出血：视出血部位和波及范围而出现相应症状。常见出血侧[[周围性面瘫]]和对侧肢体[[瘫痪]](Millard-Gubler[[综合征]]）。若出血波及两侧时出现双侧周围性面瘫和四肢瘫，少数可呈去大脑性强直。两侧瞳孔可呈针尖样，两眼球向病灶对侧偏视。体温升高。

5．[[小脑出血]]：一侧或两侧后部疼痛，[[眩晕]]，视物不清，[[恶心呕吐]]，行走不稳，如无昏迷者可检出[[眼球震颤]][[共济失调]]，呐吃、周围性面瘫，[[锥体束]]征以及颈项强直等。如[[脑干受压]]可伴有[[去大脑强直]]发作。

（三）[[并发症]]

1．[[消化道出血]]：轻症或早期病人可出现呃逆，随后呕吐胃内容物；重者可大量呕吐[[咖啡]]样液体及[[柏油样便]]。多为丘脑下部[[植物神经]]中枢受损，引起胃部血管舒缩机能紊乱，[[血管扩张]]，血液缓慢及[[淤滞]]而导致[[消化道]]粘膜[[糜烂]]坏死所致。2．脑-心综合征。发生[[急性心肌梗塞]]或[[心肌缺血]]，[[冠状动脉供血不足]]，[[心律失常]]等。多与[[额叶]]哐面、丘脑下部、[[中脑]]网状结构损害，[[交感神经]]机能增高及血中[[儿茶酚胺]]增多有关。3．[[呼吸道]]不畅与[[肺炎]]：病人因昏迷，[[口腔]]及[[呼吸道分泌物]]不能排出，易发生呼吸道通气不畅、[[缺氧]]、甚至[[窒息]]，也易并发肺炎等。少数病人亦可发生[[神经]]性[[肺水肿]]。

（四）辅助检查

1．脑脊液检查：[[颅内压]]力多数增高，并呈血性，但约25%的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。腰穿易导致[[脑疝]]形成或使病情加重，故须慎重考虑。

2．头颅CT检查：可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和和积血，以及出血性周围脑组织水肿等。

3．[[脑血管造影]]：可见[[大脑前动脉]]向对侧移位，[[大脑中动脉]]和侧裂点向外移位，豆纹动脉向下移位。

4．脑部B超检查：大脑半球出血多量者有中线结构向对侧移位，可用以床边监护血肿发展情况。

5．[[脑电图]]：[[颅内压增高]]者可出现弥散性慢波，如为大脑半脑出血，出血侧还可有局灶性慢波灶等变化。

此外，重症脑出血[[白血球]]和中性[[粒细胞]]增高，部分病人可出现暂时性[[尿糖]]和[[蛋白尿]]。

【诊断与鉴别诊断】

（一）脑出血的诊断要点：①大多数发生在50岁以上高血压病患者。②常在情绪激动或体力活动时突然发病。③病情进展迅速，具有典型的全脑症状或和局限性神经[[体征]]。④脑脊液压力增高，多数为血性。⑤头颅CT扫描可确诊。

各类[[脑血管病]]的鉴别诊断

{| class="wikitable"
|-
| | 鉴别要点
| | 脑出血
| | [[脑蛛网膜下腔出血]]
| | [[脑血栓形成]]
| | [[脑栓塞]]
| | [[短暂性脑缺血发作]]
|-
| | 年龄
| | 中年以上
| | 青壮年
| | 中老年
| | 青壮年
| | 中老年
|-
| | [[常见病]]因
| | 高血压动脉硬化
| | 动脉瘤，[[动静脉畸形]]
| | 动脉硬化
| | [[心脏病]]
| | 动脉硬化，[[颈椎病]]，[[低血压]]等
|-
| | 发病形式
| | 急骤，多在用力或情绪激动时发生
| | 同左
| | 缓慢，多在安静中发生
| | 急骤，随时发生
| | 同左
|-
| | 意识状态
| | 昏迷深，持续时间长
| | 多无或仅有短暂昏迷
| | 多清醒
| | 昏迷轻，为时较短
| | 可无或仅有短暂昏迷
|-
| | 脑膜刺激征
| | 多有，但较轻
| | 明显
| | 无
| | 无
| | 无
|-
| | 常见神经体征
| | 三偏，[[失语]]
| | 无或轻微
| | 同脑出血较轻
| | 同脑出血
| | 体征常在几小时内恢复
|-
| | 头颅CT
| | 高密度病灶，占位效应，破入脑室等
| | 颅底或脑表面有血
| | 低密度病灶
| | 同左
| | 正常或有较小低密度病灶
|-
| | 脑脊液
| | 压力高，多呈血性
| | 同左
| | 正常
| | 压力高
| | 正常
|}

病程及预后：因素有：①血肿较大，严重脑组织破坏，且引起持续颅内增高者，预后不良。血肿破入脑室者其预后更严重。②意识障碍明显者。③并发[[上消化道出血]]者。④瞳孔一侧散大者（脑疝形成者）。⑤[[高烧]]。⑥七十岁以上高龄者。⑦并发[[呼吸道感染]]者。⑧复发出血。⑨血压过高或过低。⑩[[心功能不全]]。

出血量较少且部位较浅者，一般一周后血肿开始自然溶解，[[血块]]逐渐被吸收，脑水肿和颅内压增高现象逐渐减轻，病人意识也逐渐清醒，最终少数病人[[康复]]较好，多数病人则遗留不同程度偏瘫和失语等。

【治疗】

（一）[[急性期]]

1．[[内科]]治疗

（1）一般治疗：①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，折背，防止肺炎、[[褥疮]]。②对[[烦躁不安]]者或癫痫者，应用[[镇静]]、止痉和止痛药。③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。

（2）调整血压：[[血压升高]]者，可[[肌注]][[利血平]]1mg，必要时可重复应用，如清醒或鼻饲者可口服[[复方降压片]]1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右为宜。如血压过低（10.97/7.98kpa以下时），应及时找出原因，如[[酸中毒]]、失水、消化道出血、心源性或[[感染性休克]]等，及时加以纠正，并选用[[多巴胺]]、[[阿拉明]]等升压药物及时升高血压。必要时可输新鲜血，但不宜在短时间内把血压降得过快、过多，以免影响脑血循环。

（3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，使脑[[静脉回流]]受阻，脑动脉阻力增加，脑血流量减少，使脑组织[[缺血]]、缺氧继续恶化而导致脑疝形成或脑干功能严重受损。因此，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：①[[脱水]]剂：20%[[甘露醇]]或25%[[山梨醇]]250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。②[[利尿剂]]：[[速尿]]40～60mg溶于50%[[葡萄糖]]液20～40ml[[静注]]；也可用[[利尿酸]]钠25mg静注；每6～8小时一次，最好与脱水剂在同一天内定时交错使用，以防止脱水剂停用后的“反跳”现象，使颅内压又有增高。③也可用10%[[甘油溶液]]250～500ml静滴，1-2次/日，5-10天为一疗程。④[[激素]]应权衡利弊，酌情应用，且以急性期内短期应用为宜。[[地塞米松]]为首选药，其特点是钠、水贮留作用甚微，[[脱水作用]]温和而持久，一般没有“反跳”现象。每日可用20～60mg，分～4次静注。

（4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。昏迷病人，消化道出血或严重呕吐病人可先禁食1～3天，并从静脉内补充营养和水分，每日总[[输液]]量以1500～2500ml为宜，每日补充钾盐3-4g，应经常检查电解质及[[血气分析]]，以便采取针对性治疗。如无消化道出血或呕吐者可酌情早期开始鼻饲[[疗法]]，同时减少输液。必要时可输全血或血浆及[[白蛋白]]等[[胶体]]液。

（5）防治并发症：保持呼吸道通畅，防止[[吸入性肺炎]]或窒息，必要时给氧并吸痰，注意定时翻身，拍背，如呼吸道分泌物过多影响呼吸时应[[行气]]管切开。如有呼吸道感染时，及时使用[[抗生素]]。防止褥疮和[[尿路感染]]。[[尿潴留]]者可导尿或留置[[导尿管]]，并用1：5000[[呋喃西林液]]500ml冲洗[[膀胱]]，每日2次。呃逆者可一次肌注[[灭吐灵]]2mg或用筷子或[[压舌板]]直接压迫咽后壁30～50秒可以见产。如有消化道出血时，可早期下[[胃管]][[引流]]胃内容物，灌入[[止血药]]物，亦可用冰盐水500ml加入[[去甲肾上腺素]]8-16mg，注入胃内，也可使用甲氰咪[[哌]]0.4～0.6g[[静脉滴注]]，每日一次，或选用其它抗纤溶[[止血]]剂等应用。

2. 手术治疗：

进行开颅清除血肿术或[[行血]]肿[[穿刺]]疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑[[血液循环]]以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。如有手术适应应尽早进行。对于丘脑、[[脑干出血]]者，高龄体质差，[[多器官功能衰竭]]，脑疝晚期，高热，严重消化道出血以及血压过低，呼吸及[[循环衰竭]]者均属禁忌。

手术治疗中，以血肿穿刺疗法简便易行。在头颅CT片指引下，选择出血层最大部位为穿刺点，[[头皮]][[局部麻醉]]后，用颅钻钻孔，再接血肿[[穿刺针]]刺入血肿内，用[[注射器]]缓慢抽吸，若因[[凝血]]一次抽不完者，可向血肿腔内注射[[尿激酶]]，使血块溶解后6～12小时再行抽吸。直到将血肿基本排空为止。

（二）恢复期

治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和[[语言障碍]]的功能恢复，改善脑功能，减少[[后遗症]]以及预防复发。

1．防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要规律，饮食要适度，[[大便]]不宜干结。

2．功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和[[按摩]]，每日～3次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。

3．药物治疗：可选用促进神经[[代谢]]药物，如[[脑复康]]、[[胞二磷胆碱]]、[[脑活素]]、r-[[氨酪酸]]、[[辅酶Q10]]、[[维生素B]]类、[[维生素E]]及[[扩张血管]]药物等，也可选用[[活血化瘀]]、[[益气]]通络，[[滋补肝肾]]、[[化痰开窍]]等中药方剂。

4．[[理疗]]、[[体疗]]及[[针灸]]等。
==参看==
*[[脑出血]]
{{Hierarchy footer}}
{{神经病学图书专题}}

神经病学/脑出血 - 版本历史

112.247.67.26：以“{{Hierarchy header}} 脑出血系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其...”为内容创建页面