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2014-02-06T06:24:35Z

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[[神经营养性]][[角膜炎]]是[[角膜]]上皮愈合障碍的一种[[变性]][[疾病]]。它的特征是角膜感觉缺失，导致角膜基质溶解和[[穿孔]]。[[角膜感觉减退]]的原因有多种，从[[三叉神经]]核到角膜[[神经末梢]]都可能受到影响。其中，[[疱疹病毒]][[感染]]和三叉神经眼支的损伤是最常见的原因。
==神经源性角膜炎的病因==
(一)发病原因

正常的[[角膜]][[神经支配]]对于维持角膜上[[皮层]]的完整性是必不可少的。角膜上皮[[细胞]]的[[代谢]]和有丝分裂速率在一定程度上依靠[[三叉神经]]的正常支配。角膜、[[结膜]]和眼附属器的[[感觉神经]]支配来自于第Ⅴ对[[脑神经]]——三叉神经。三叉神经起自[[半月神经节]]，三叉神经又分为眼支、上颌支和[[下颌支]]。三叉神经的眼支再分为三支，即[[泪腺神经]]、[[额神经]]和鼻[[睫状神经]]，经[[眶上裂]]进入[[眼眶]]。泪腺神经支配[[泪腺]]，额神经通过[[眶上神经]]和[[滑车上神经]]支配上部的结膜、上眼睑和前额。鼻睫状神经进入[[总腱环]]，它的1个分支——睫状长[[神经]]作为感觉神经分布于[[睫状体]]、[[虹膜]]和角膜。这种感觉的神经分布作为两个[[反射弧]]的传入支分别操纵着[[泪液]]的反射性分泌(经过第Ⅶ对脑神经的[[副交感神经]]支)和[[眼睑]]的瞬目和关闭(经过第Ⅶ对脑神经的运动支)。这种协调反射弧构成了整个眼表防御的基础神经[[解剖学]]的完整性。

三叉神经眼支的病变可造成角膜感觉的[[传入神经]]异常或中断，其特征是[[角膜感觉减退]]或消失，角膜上皮更新受阻，从而出现一系列角膜的病变，统称为[[神经源性角膜炎]]。

多种原因可造成神经源性角膜炎，常见的病因有：

1.角膜的局部病变如[[带状疱疹病毒]][[感染]]、[[单纯疱疹病毒]]感染、角膜的[[化学]]性[[烧伤]]等。带状疱疹病毒的[[眼部感染]]最易引起角膜的感觉减退或丧失，至少25%以上的患者遗留有永久性的角膜感觉丧失。

2.三叉[[神经麻痹]] 下列原因可造成[[三叉神经麻痹]]，如[[肿瘤]]([[听神经瘤]]、[[动脉瘤]]、[[脑脊膜]]病、[[神经纤维瘤病]])、颅内手术、[[头部外伤]]、[[先天性疾病]](如家族性自主神经功能异常症、家族性角膜感觉迟钝等)。

3.全身[[疾病]] 如[[糖尿病]]、[[维生素A]]缺乏、[[麻风病]]、[[二硫化碳中毒]]、[[硫化氢中毒]]等。

4.医源性因素如长期局部滴用抗青光眼药([[噻吗洛尔]]、[[倍他洛尔]])、磺胺类药、[[双氯酚酸钠]]等。长期戴用[[角膜接触镜]]等。

5.其他如[[角膜变性]]、Adie[[综合征]]等。

以上多种原因可引起神经源性角膜炎，确切的[[病理生理学]]机制尚不清楚，但其结果不外乎两个方面，其一是引起眼表干燥，再者为[[神经营养性]]的丧失。

(二)发病机制

研究表明，神经源性角膜炎患者的泪液分泌量明显减少。当眼局部使用[[表面麻醉]]剂使眼表[[麻醉]]后，泪液分泌量可减少60%～75%。角膜去神经支配后，伴随着泪液分泌的减少，泪液的[[渗透压]]明显升高，结膜的杯状细胞密度减少，[[微绒毛]]的长度增加。角膜上皮细胞的[[糖原]]减少，角膜上皮细胞的通透性增加，泪液中黏[[蛋白]]的含量发生变化，角膜上皮细胞的形态学改变类似于[[角结膜干燥症]]。表层[[上皮细胞]]的微绒毛脱落，加上泪液中黏液成分化学变化，使泪膜的黏附性受到损害。残余的表层上皮细胞胞内[[水肿]]。当双侧角膜感觉缺失时，瞬目的频率明显减少，可使角膜表面角化。角膜和结膜[[上皮]]的[[病理]]变化与病变的程度不呈比例。

正常的神经支配对于角膜上皮的新陈代谢是非常重要的。Wright的实验表明，角膜去神经支配后，角膜上皮细胞的[[有丝分裂]]减少了20%，其机理是由于调节上皮细胞[[增生]]的[[神经介质]]——[[乙酰胆碱]]在细胞内的水平降低所致。同时，由于[[感觉性]]去神经支配，角膜内具有刺激角膜上皮细胞生长作用的[[神经肽]][[P物质]]也减少。

三叉神经的功能对于维持角膜上皮[[基底膜]]在前弹力层上的附着也有重要作用。有实验表明，三叉神经可影响角膜上皮细胞Ⅶ型胶质的合成。上皮基底膜在前弹力层上的附着依靠锚样纤维状结构，这种结构是由Ⅶ型胶质构成的。

[[带状疱疹]]眼部感染常常并发眼睑的[[瘢痕]]，严重的还会引起[[睫毛]]脱失、[[倒睫]]、[[睑内翻]]或[[睑外翻]]、眼睑挛缩、[[角膜缘]]组织缺失或[[睑板腺]]破坏，这些[[并发症]]可引起泪膜的异常和角膜上皮的病变。

可以认为，角膜感觉缺失后所引起的[[角膜病变]]是由多种机制造成的。
==神经源性角膜炎的症状==
[[角膜感觉减退]]或消失是诊断[[神经源性角膜炎]]的必备条件。在病史的询问中应仔细全面，以便寻找出致病原因。应注意局部用药史、[[角膜手术]]史、头颅[[外伤]]及头面部手术史、[[糖尿病]]史、[[疱疹病毒]][[感染]]等，检查中应注意[[眼睑]]情况、瞬目频率、[[瞳孔]]及[[脑神经]]、[[泪液]]分泌量等。神经源性角膜炎的最早期表现是[[角膜缘]]的[[充血]]和[[水肿]]，随后立即出现[[角膜]]上皮的水肿。由于[[上皮细胞]]脱落出现点状[[上皮]]缺损，以[[睑裂]]部位最常见。点状上皮缺损逐渐融合，形成大面积的角膜上皮缺失和[[溃疡]]。溃疡边缘的上皮光滑略隆起，溃疡周边无明显[[基质]][[浸润]]，其溃疡具有相对的特征性，不同于[[感染性]]溃疡，被称之为“营养性溃疡”，又称为“惰性溃疡”。当[[继发感染]]或局部使用[[皮质类固醇]]等不适当的治疗时，可出现基质[[融解]]，溃疡进展，严重的可造成[[角膜穿孔]]。当上皮缺损持续存在时，可出现[[无菌]]性的[[前房积脓]]，并可伴有[[后弹力层]]皱褶。

根据角膜出现的[[临床体征]]，特别证明确定原始[[疾病]]可以明确诊断。

眼部检查的其他发现也有助于寻找角膜感觉缺失的潜在原因。[[虹膜萎缩]]常见于[[带状疱疹]]和[[单纯疱疹病毒]]引起的[[角膜葡萄膜炎]]，也可见于[[麻风病]]。[[神经]]源性的角膜感觉缺失时，[[前房]]可有少量[[细胞]]和轻度[[房水]]闪光。[[带状疱疹病毒]]引起角膜感觉缺失时，也可出现调节功能减退，因为[[病毒]]能感染[[睫状神经节]]的睫状[[运动神经]][[纤维]]。
==神经源性角膜炎的诊断==

===神经源性角膜炎的检查化验===
开展针对全身性[[疾病]]如[[糖尿病]]、[[肿瘤]]及[[先天性疾病]]等的[[实验室检查]]。

利用[[影像学]]检查可以排除因诸多肿瘤等原因造成的[[三叉神经麻痹]]。Cochet-Bonnet[[触觉]]测定器可通过引出瞬目[[反射]]来测定[[角膜]]的敏感性。测定角膜感觉缺失的程度对于该病的诊断是十分重要的。
==神经源性角膜炎的并发症==
[[角膜穿孔]]、[[无菌]]性的[[前房积脓]][[眼球萎缩]]等。
==神经源性角膜炎的西医治疗==
(一)治疗

[[神经源性角膜炎]]的治疗依[[疾病]]的严重程度而有所不同。

1.药物治疗

(1)[[人工泪液]]：鉴于[[角膜]]感觉缺失后[[泪液]]分泌量减少，泪液[[渗透压]]改变等引起[[上皮]]的一系列病变类似于[[角结膜干燥症]]，因此人工泪液的局部点眼显得格外重要，尤其是不含[[防腐剂]]的人工泪液更为适宜。

(2)[[神经生长因子]]：神经生长因子治疗神经源性角膜炎取得了明显的效果。Lambiase和Bonini的研究表明，在局部滴用神经生长因子后，从第2天就开始出现[[角膜溃疡]]的愈合，所有接受治疗患者的角膜溃疡在6周内全部愈合。绝大多数患者(59%～89%)的角膜感觉得到改善，并有少数患者角膜感觉恢复至正常。

(3)[[胶原酶]]抑制药：当出现角膜基质溶解时，可使用[[胶原酶抑制剂]]，如[[乙酰半胱氨酸]]、[[四环素]]等。

(4)[[睫状肌]][[麻痹]]药：存在[[前房积脓]]时可使用睫状肌麻痹剂。

(5)[[抗生素]]：感觉丧失的角膜更易遭受[[感染]]，因此，为预防[[继发性感染]]可局部使用抗生素药物。

2.手术治疗

(1)[[睑缘缝合术]]：通常进行[[睑缘]]的部分[[缝合]]，即仅缝合颞侧睑缘或中央1/3部分的睑缘。睑缘缝合可有效地关闭[[眼睑]]，阻止眼表泪液的[[蒸发]]，降低[[继发感染]]的机会。同时部分睑缘缝合并不影响局部用药和医生对眼表情况的观察，因此，睑缘缝合术是神经源性角膜炎对症治疗的一个有效的手段。

(2)[[结膜瓣遮盖术]]：对于持续性上皮缺损、[[无菌]]性[[溃疡]]长期存在的患者，可实行结膜瓣遮盖术。Lugo等对7位经过了各种治疗但均归于失败的神经源性角膜炎的患者进行了结膜瓣遮盖术，术后所有病人的角膜溃疡均获得愈合。

(3)[[羊膜移植术]]：羊膜移植术近年来被用于治疗[[神经]]源性角膜溃疡，获得了确切的疗效。该手术不破坏患者的[[结膜]]，在促进溃疡愈合的同时，还具备有减轻眼表[[炎症]]的作用，因此明显优于结膜瓣遮盖术。Chen等使用羊膜移植术治疗了严重的神经源性角膜炎患者15人眼，在16.6天(平均10天)有12眼(占76.4%)的角膜溃疡得到愈合。

(4)[[穿透性角膜移植术]]：神经源性角膜炎由于眼表干燥等常导致眼表的[[慢性炎症]]和角膜血管化，这些因素都增加了[[角膜移植]]排斥反应的发生几率。因此，穿透性角膜移植术并不适宜于这类病人。但如果溃疡进展导致[[角膜穿孔]]时，还必须采取[[角膜移植术]]。术前提前和术后足量使用人工泪液代用品，术后必要时的睑缘缝合术对减少穿透性角膜移植术后的危险还是十分有效的。对于[[疱疹病毒]]感染的病人，术后应及时给予[[抗病毒药物]]治疗。

(二)预后

去除病因，解除[[神经麻痹]]，恢复神经功能是治疗的根本手段。
==参看==
*[[眼科疾病]]
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