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2014-01-25T18:18:40Z

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'''破伤风'''是[[破伤风杆菌]]侵入人体[[伤口]]、并在伤口内繁殖和产生[[外毒素]]所引起的一种急性特异性感染。临床上以患者全身或局部肌肉持续性痉挛和阵发性抽搐为主，中医亦名“破伤风”。

破伤风的潜伏期平均为6-10日，亦有短于24小时或长达20-30日，甚至数月，也有数年之久，新生儿破伤风一般在断脐后7日左右发病。一般地说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，[[死亡率]]越高。病人先有前驱症状，如[[乏力]]、[[头晕]]、[[头痛]]、嚼[[肌紧张]]致胀、烦躁不安，随后出现典型的肌肉强烈收缩，以后顺次为[[面肌]]、颈项肌、背[[腹肌]]、四肢肌群、膈肌和肋间肌。严重时往往危及生命。本病关键在于预防及正确的处理伤口，往往可避免破伤风。

破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的[[皮肤]]和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。
==病因病理==
{{主条目|破伤风杆菌}}
[[破伤风杆菌]]（Clostridium tetani）是一种非侵袭性[[细菌]]，广泛存在于泥土、粪便之中，对环境有很强的[[抵抗力]]。破伤风杆菌属[[条件致病菌]]，一般不引起疾病。当机体存在窄而深的伤口，或伴有[[需氧菌]]及[[兼性厌氧菌]]的同时感染，或坏死组织多、泥土或异物[[污染伤口]]而形成局部缺血，缺氧，造成局部厌氧环境时，有利于破伤风杆菌的繁殖。

破伤风杆菌必须通过皮肤或[[黏膜]]的伤口侵入，并在缺氧的伤口局部生长繁殖，产生两种外毒素，一种是[[痉挛毒素]]，对[[神经]]有特殊亲和力，作用于[[脊髓前角]][[细胞]]或神经肌肉[[终板]]，而引起特征性的全身[[横纹肌]]持续性收缩或阵发性[[痉挛]]，另一种是[[溶血毒素]]，可引起局部组织[[坏死]]和心肌损害。

==破伤风症状==
破伤风的早期症状是[[肌肉痉挛]]，即人们常说的“[[抽筋]]”。多数患者最早的症状是面部肌肉痉挛，其表现主要是嘴张不开，咀嚼食物时，双耳前方的肌肉痉挛疼痛。不少患者误以为是[[牙病]]而去[[口腔科]]就诊。口腔科医生检查时往往只发现咀嚼肌、[[颞肌]]痉挛，但[[口腔]]内却无引起张口困难的牙病。越是要患者张大口，患者越是张不开，甚至反而越闭越紧。

早期诊断破伤风的[[压舌试验法]]。其检查方法是：对某一近期有过割破刺伤皮肤的破伤风可疑患者，将一块[[压舌板]]或其它消毒干净了的光滑小木板，甚至筷子、汤勺等，轻轻放人其口腔内的舌中部，用力下压。如果患者立即出现牙关紧闭，并将压舌板咬住，不易拔出，则为阳性，可判断为破伤风早期表现。这些人在4～30小时内，将全部出现典型破伤风症状。　
*[[潜伏期]]：长短不一，往往与曾否接受过预防注射，[[创伤]]的性质和部位及伤口的处理等因素有关。通常7-8日，但也有短仅24小时或长达几个月或数年。
*[[前驱期]]：[[乏力]]、[[头晕]]、[[头痛]]、[[咀嚼]][[无力]]、[[反射亢进]]，[[烦躁不安]]，局部疼痛，[[肌肉]]牵拉，[[抽搐]]及[[强直]]，下颌紧张，张口不便。
*发作期：肌肉持续性收缩。最初是[[咀嚼肌]]，以后顺序是脸面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌。
*对声、光震动、饮水、注射可诱发阵发性[[痉挛]]。患者神志始终清楚，感觉也无异常。一般无[[高热]]。
===破伤风的神经症状主要表现===
⑴肌痉挛和[[颅神经麻痹]]

临床的早期症状为：嚼肌痉挛、牙关紧闭，因[[表情肌]]紧缩，使脸部呈“[[苦笑面容]]”。多数病人常因肌痉挛发作或强直性抽搐而呈现[[角弓反张]]、喉头痉挛、[[呼吸困难]]，甚至因此而窒息死亡。短期内曾[[接种]]过[[破伤风类毒素]]或感染较轻的病人，产生局限性或[[流产]]型的肌痉挛，或局部或一个肢体的抽搐。[[头部]]受伤的破伤风，约有3%～4%的病人发生[[面瘫]]，伴有对侧的[[面肌痉挛]]，但罕有Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ对[[颅神经]]同时损害者。

⑵中枢神经功能紊乱

重型者常出现一系列症状[[体征]]，目前认为与[[交感神经]][[功能亢进]]有关。病人诉[[心悸]]，出汗，[[体温]]升高，肢体远端苍白，[[血压]]增高，尤以[[收缩压]]为著；尿中[[儿茶酚胺]][[排泄]]增多，[[血糖]]偏高。
==破伤风的并发症==
破伤风除可发生[[骨折]]、[[尿潴留]]和[[呼吸停止]]外尚可发生以下并发症：
*[[窒息]]：由于喉头[[呼吸]]肌持续性痉挛和[[粘痰]]堵塞[[气管]]所致；
*[[肺部感染]]：喉头痉挛、[[呼吸道]]不畅、[[支气管]]分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致[[肺炎]][[肺不张]]的原因；
*[[酸中毒]]：呼吸不畅、[[换气不足]]而致[[呼吸性酸中毒]]，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性[[代谢]]产物增加造成[[代谢性酸中毒]]；
*[[循环衰竭]]：由于[[缺氧]]、[[中毒]]，可发生[[心动过速]]，时间过长后可形成[[心力衰竭]]，甚至发生[[休克]]或[[心搏骤停]]。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。　　
===辅助检查===
破伤风症状典型，一般可根据病史及临床表现作出诊断，必要时可行相关检查排除其他疾病。
==诊断==
*患者有开放性损伤感染史，或[[新生儿]][[脐带]]消毒不严，产后感染，[[外科手术]]史。
*前驱期表现乏力，头痛，[[舌根]]发硬，[[吞咽]]不便及头颈转动不自如等。
*典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，[[吞咽困难]]，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。 4.轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱发抽搐发作。
*局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。

===破伤风的鉴别诊断===
破伤风容易与哪些[[疾病]]混淆：
*[[化脓性脑膜炎]]：虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛，病人有[[剧烈头痛]]、高热喷射性[[呕吐]]等，神志有时不清，[[脑脊液]]检查有压力增高，[[白细胞计数]]增多等。
*[[狂犬病]]：有被疯狗猫[[咬伤]]史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流大量口涎。
*其他。如颞颌关节炎、[[子痫]]、[[癔病]]等。

==破伤风的预防==
由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合，故一旦发病治疗困难，所以预防尤为重要。由于破伤风梭菌是厌氧菌，其生长繁殖必须有缺氧的环境。因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键；同时使用大剂量[[青霉素]]抑制[[细菌繁殖]]。用[[破伤风抗毒素]]对患者进行紧急预防，对已发病的人要进行特异性治疗。[[易感人群]]如儿童、军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素，儿童应采用白百破三联[[疫苗]]进行接种预防。预防破伤风，可通过人工免疫，产生较为稳定的免疫力。[[人工免疫]]有[[自动免疫]]（也叫[[主动免疫]]）和[[被动免疫]]两种。临床常用被动免疫，自动免疫目前用的较少，但无论如何，应该尽可能地推广自动免疫。

===正确处理伤口===
对于一般小的伤口，可先用自来水或井水把伤口外面的泥、灰冲洗干净。有条件的，可在伤口涂上[[碘酒]]等消毒药水，然后在伤口上盖一块干净的布，轻轻[[包扎]]后再到医院进一步治疗。对于一些大的伤口，可先用干净的布压住伤口，然后迅速去医院治疗。

破伤风杆菌多生长在泥土及[[铁锈]]中，所以在伤口较深沾染泥土或被铁锈类铁器扎伤时均应注射[[破伤风抗毒素]]。如果只是蹭破[[表皮]]，伤口不深，只要做好适当的清创，不必注射破伤风抗毒素。或用些[[消毒]]药水如[[红药水]]外擦一下就可以了。如果[[创面]]已干燥，没有[[渗出液]]，可不必再擦拭。

===[[主动免疫]]===
注射[[破伤风类毒素]]作为[[抗原]]，使机体产生[[抗体]]-[[抗毒素]]达到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最经济的预防方法。

自动免疫疗法共注射3次，第一次皮下注射，间歇6-8周，再进行第二次注射，可获得基础免疫；在半年至一年后注射第三次，可获得较稳定的免疫力；以后每5年加强注射一次。这样就可获得较为稳定的免疫力。这种免疫力可保持10年，随后5年追加注射1次（0.5ml），便能保持足够的免疫力。有基础免疫力的伤员，伤后只要皮下注射类毒素0.5ml，便可迅速强化机体的抗破伤风免疫力，不需要注射[[破伤风抗毒素]]。

===[[被动免疫]]===
对伤前末接受自动免疫者，创伤发生后24小时内，皮下或肌内注射[[破伤风抗毒素]]（TAT）1000-3000u，因为破伤风的发病有一个潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10日左右，因此，对深部创伤、污染严重的伤员，可在一周后再注射1次。破伤风抗毒血清有两种：①[[破伤风抗毒血清]]：注射后体内抗体可迅速上升，但仅能维持5~7天，注射前必须常规作[[过敏试验]]，以免发生过敏反应。过敏试验结果为阳性者，则应进行[[脱敏注射]]，即小剂量分---5次注射破伤风抗毒素。在用过破伤风抗毒素超过一周者，如再使用，还须重作皮肤试验。②[[人体破伤风免疫球蛋白]]：由人体[[血浆]]中[[免疫球蛋白]]提纯而成。因无血清反应，故不需作为[[过敏试验]]，是理想的破伤风抗毒素。　

适用于下列情况：①伤口污染严重;②严重的开放性损伤，如颅脑、胸、[[腹部]]开放性损伤及开放性骨折、[[烧伤]]；③伤后未及时清理创口或处理不当。

==破伤风的治疗==
破伤风患者常有[[外伤]]史，特别是有被铁锈或粪土等污染的伤口存在。它一般在伤口1～2周开始发病。此病虽很凶险，但只要发现得早并及时治疗，同样是可以治愈的。对于破伤风患者，抢救的关键是及早发现。

安排患者住单人病室，环境应尽量安静，防止声光刺激。高热量高营养饮食，补充水、电解质和维生素B、C。伤口严格隔离。用具要彻底[[灭菌]]，[[敷料]]要焚毁。
#[[清创术]]：有伤口者．均需在控制痉挛下及时进行彻底清创，清除坏死组织和异物，敞开伤口，并用3％[[过氧化氢]]或1：1000[[高锰酸钾]]溶液冲洗和经常[[湿敷]]。[[开放伤]]口，绝禁[[缝合]]。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需清疮。
#中和游离毒素
##[[破伤风抗毒素]]：破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白不能中和与[[神经组织]]已结合的毒素，故尽早使用．用前先作过敏试验．第1天用2万～5万单位，加入5％葡萄糖溶液500～1000毫升内，[[静脉]]缓慢滴注，以后每天再用1万一2万单位作[[肌内注射]]或[[静脉滴注]]，共3-5天．新生儿破伤风可用2万单位由静脉滴注，此外也可作脐周注射．
##人体[[破伤风免疫球蛋白]]：可以深部肌内注射。完全可以代替破伤风抗毒素，一般只需注射1次，剂量为3000—6000单位。
#控制和解除痉挛
##患者应住隔离单间暗室，避免光、声刺激。防止[[褥疮]]的发生．
##病情较轻者，用安定5毫克口服或10毫克[[静脉注射]]，每天3～4次．也可用[[巴比妥钠]]o．1～o．2克肌内注射，或l0％水合氯醛15毫升口服或20～40亳升[[直肠]]灌注，每天3次．
##病情较重者，用[[氯丙嗪]]50～100毫克，加入5％葡萄糖溶液250毫升，静脉缓慢滴注，每日4次．
##抽搐严重者，可用[[硫喷妥钠]]o．s克作肌内注射(要警惕发生喉头痉挛，用于已作气管切开的病人比较安全)，[[副醛]]2～4毫升，肌内注射(副醛有刺激呼吸道的[[副作用]]，有肺部感染者不宜使用)，或肌肉松弛剂，如氧化[[琥珀胆碱]]、[[氯化筒箭毒碱]]、三碉季铵酚、[[汉肌松]]等(在气管切开及控制呼吸的条件下使用)．
#防治并发[[病症]]：对病情严重者，防治并发症的关键是早期作[[气管切开术]]，保持呼吸道通蛹，以免呼吸道并发病症发生。床边还应备有[[抽吸器]]、[[人工呼吸机]]和氧气等，以便[[急救]]。
#[[抗生素]]的应用：大剂量[[青霉素]]可抑制破伤风杆菌，并且助于其他感染的预防，也可口服[[甲硝唑]]每次0.4克，每6小时1次，或每次1克[[直肠给药]]，每8小时1次，持续7～l0天。
#全身[[支持疗法]]。

==中医==
'''破伤风'''，病名。又名[[伤痉]]，金疮痉，[[金疮中风痉]]。见《[[仙授理伤续断秘方]]》。该病因[[风邪]]侵入破损[[伤口]]或疮口所致，症见患者初起即感[[恶寒]]、[[全身不适]]或轻度[[发热]]，[[头痛]]，两腮酸痛，下颌微感紧张，咬嚼时稍有困难，[[颈部]]转动不灵，进而[[面肌痉挛]]，呈[[苦笑面容]]，[[牙关]]紧闭，[[舌强]][[口噤]]，[[流涎]]，甚至全身[[肌肉]]持久性[[强直痉挛]]，[[角弓反张]]，可频频发作，最后语言、[[吞咽]]、[[呼吸]]均困难，甚或[[窒息]]而死。治宜[[祛风]]定痉，服[[玉真散]]或[[五虎追风散]]，或脱凡散（[[蝉衣]]30克，研极细末）热黄酒送下，取微汗。外治宜清创、扩创及敷用玉真散。后期当祛风，[[解毒]]，镇痉，用木萸散加减，并配以[[针灸治疗]]。

===中医分型与中药治法===
====风毒在襄====
轻度吞咽困难和牙关紧闭，周身[[拘急]]，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期较长．

[治法] [[祛风]]疏表，[[解毒]]定痉。

[方药] [[玉真散]]合[[五虎追风散]]加减：[[防风]]12克，胆南量12克，[[白附子]]7克，[[羌活]]7克，[[白芷]]12克，[[天麻]]12克，[[全蝎]]3克，[[僵蚕]]12克，[[蝉蜕]]7克，[[川芎]]12克。[[新生儿破伤风]]可用[[蜈蚣]]o，7克，全蝎尾o，3克共研细末，每次o，7克，水调成极稀糊喂服，每日2次．

====风毒入里====
角弓反张，频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛，高热，而色青紫，板硬，时时汗出，[[大便秘结]]，小便不通。舌质虹绛，苔黄糙，[[脉弦]]数。

[治法] [[平肝熄风]]，解毒镇痉。

[方药] 木萸散加减：[[木瓜]]12克，[[吴萸]]7克，全蝎5克，蜈蚣2条(焙黄，研末吞服)，天麻12克，僵蚕12克，[[胆南星]]12克，[[朱砂]]o．45克(分2次冲服)，[[郁金]]12克，[[白芍]]25克，[[生甘草]]6克．[[痰涎壅盛]]者，加[[鲜竹沥]]12克，[[天竺黄]]12克，高热[[口渴]]者，加[[生石膏]]35克(打碎先煎)，[[知母]]12克，大便秘结者加生大黄12克(后下)，[[玄明粉]]12克，[[枳实]]12克，小便不通者，加[[车前草]]12克，[[地龙]]12克，产后或创伤失血过多者，加[[太子参]]25克，[[当归]]12克。

====单味药与经验方治法====

(1)鲜虹骨[[蓖麻根]]200克，加水1500毫升，煎至200毫升，分次口服，每日剂，儿童酌减。

(2)[[蝉衣]]35克，炒焦研末：黄酒冲服。

===针刺疗法===

牙关紧闭者，取[[颊车]]，[[下关]]，配内庭、[[合谷]]，四肢抽搐者，取合谷、[[曲池]]、[[内关]]透[[外关]]，或[[后溪]]、[[太冲]]、[[申脉]]，[[阳陵泉]]：角弓反张者，取[[风池]]、[[风府]]，[[大椎]]、长强，配[[昆仑]]、[[承山]]．均采用泻法，留针15~30分钟．
[[分类:疾病]]
[[分类:内科]][[分类:传染病]][[分类:细菌性疾病]]
==参看==
*[[中医外科学/破伤风|《中医外科学》- 破伤风]]
*[[外科学总论/破伤风|《外科学总论》- 破伤风]]
*[[医疗康复/破伤风|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 破伤风]]
*[[地震急救/破伤风|《地震灾后常见病多发病中医药治疗手册》- 破伤风]]
*[[家庭诊疗/破伤风|《默克家庭诊疗手册》- 破伤风]]
==参考文献==
*《黄家驷外科学》吴孟超、吴在德主编
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破伤风 - 版本历史

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