112.247.67.26：以“{{头部模板-炎症}} 真菌病分浅表和深部2大类，浅表真菌病侵犯表皮、毛发和甲板;深部真菌感染(deep fungal infection)...”为内容创建页面

2014-02-05T07:16:37Z

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[[真菌病]]分浅表和深部2大类，浅表真菌病侵犯[[表皮]]、[[毛发]]和甲板;深部真菌[[感染]](deep fungal infection)指[[真菌]]侵犯[[真皮]]、[[黏膜]]和脏器。近年来其[[发病率]]不断增加，是[[医院内感染]]中重要的[[疾病]]，且常是[[免疫]][[虚损]][[宿主]]的致死性感染。
==真菌性巩膜炎的病因==
(一)发病原因

引起[[巩膜炎]]的[[真菌]]是真核[[微生物]]，在空气、土壤和自然界中广泛分布，可分为[[酵母菌]](yeast)、真菌(mold)和二态菌(dimorphic)。最常见引起巩膜炎的是丝状菌(filamentous)，如曲霉菌(aspergillus)、支顶孢菌(acremonium);另一些形成[[巩膜]][[感染]]的是二态丝状菌如[[申克孢子丝菌]](sporothrix schenckii)、鼻孢[[子菌]](rhinosporidium seeberi)等，大多数为腐物[[寄生菌]]，在全身或局部[[创伤]]以及[[免疫力低下]]时则发生机会性感染。危险因素有：意外创伤特别是植物性的和土壤因素的巩膜和(或)[[角膜]][[外伤]]、[[眼科]]手术如[[翼状胬肉]]切除后用β[[射线]]照射、[[视网膜脱离]]的[[巩膜扣带术]]以及[[全眼球炎]]、全身[[细菌]]及[[病毒感染]]、[[免疫系统]]异常、慢性消耗性[[疾病]]、长期配戴[[角膜接触镜]]、[[静脉吸毒]]者、[[慢性疾病]]长期用药包括[[糖皮质激素]]、[[免疫抑制剂]]者等。

(二)发病机制

多数[[深部真菌病]]的[[病原菌]]是机会性真菌，只在机体免疫功能降低，特别是[[细胞免疫]]功能降低时，它们才侵袭组织而致病。浅表[[真菌感染]]，很少诱发[[免疫反应]]，凡受真菌侵入的个体，可能出现迟发性[[变态反应]]，一般在感染10～14个月即可表现，这在[[宿主]]获得特异性抗真菌感染方面具有重要的意义，[[致敏]][[T淋巴细胞]]能激活并增强[[巨噬细胞]]对真菌的吞噬和杀伤作用。特异性细胞免疫功能健全者，原发的真菌感染常被局限化，在局部形成[[肉芽肿]];特异性细胞免疫功能低下者，则易发严重播散性感染，并进一步削弱机体抗感染能力，招致细菌[[混合感染]]。深部感染能刺激机体产生[[特异性抗体]]，这类机体能否预防真菌再感染，尚无肯定的证据，一般认为真菌感染诱发的[[抗体]]应当不是获得抗真菌[[免疫]]的重要机制。
==真菌性巩膜炎的症状==
[[真菌性巩膜炎]]表现为缓慢进展的[[坏死]]性[[前巩膜炎]]。起病缓慢。主要[[症状]]有眼红、[[畏光]]、[[流泪]]、[[眼痛]]、[[视力]]下降和[[结膜囊]]分泌物。与[[细菌]]性[[巩膜炎]]比较，刺激症状较轻、病程较长。大部分真菌性巩膜炎患者有[[疼痛]]，可局限于眼，也可沿[[三叉神经]]分支放射到颞侧[[头部]]及额部，易被误诊为[[偏头痛]]、[[鼻窦炎]]，甚至[[脑瘤]]等。[[临床体征]]：病变早期[[巩膜]]局限性炎性[[浸润]]，色暗红，[[巩膜病]]灶及其周围可出现片状无血管区，是坏死性前巩膜炎的关键性[[体征]]，应仔细检查。病变可向不同方向发展，可吸收局限，亦可进展成大面积坏死，受累巩膜可坏死变薄，坏死区周围[[巩膜水肿]]。表层巩膜[[血管扩张]]迂曲、移位。愈合后坏死区巩膜菲薄，呈灰蓝色外观，可暴露[[葡萄膜]]，但很少发生[[葡萄]]肿。伴有毗邻组织的[[真菌感染]]，以[[角膜炎]]多见。表现为[[角膜]]中央或旁中央孤立或散在的[[基质]]内[[脓肿]]、[[白细胞]]浸润或浅表[[溃疡]]，无光泽呈[[苔垢]]状，溃疡缘呈羽毛状环形浸润或浅沟，与周围组织境界明显，周围有孤立的圆形点状浸润，称为“卫星灶”。有时溃疡周围有[[免疫]]环。50%的[[真菌性角膜炎]]患者可形成黏稠的[[前房积脓]]。

根据病史、[[临床表现]]、[[染色]]或培养[[真菌]]阳性，典型病例不难诊断。培养或活检出[[致病性]]真菌，可明确诊断。由于真菌培养需时较长，而真菌性巩膜炎的视力预后，又决定于治疗开始的早晚，只要刮片发现真菌菌体或[[菌丝]]，即可诊断为真菌性巩膜炎，并立刻进行抗真菌治疗。如果具备条件，应进行[[抗真菌药物]]敏感试验。
==真菌性巩膜炎的诊断==

===真菌性巩膜炎的检查化验===
根据病史和[[临床表现]]怀疑[[真菌性巩膜炎]]应立即进行[[实验室检查]]。[[角膜]]或[[巩膜]]区刮片行[[革兰染色]]或姬姆萨(Giemsa)[[染色]]可显示[[真菌]]的形态(有[[隔膜]]的[[菌丝]]碎片)，革兰染色检出率约55%，姬姆萨染色检出率约66%。确诊需培养出真菌。培养真菌需时较长，为提高培养的阳性率，同时[[接种]]几种不同的[[培养基]]。常用的真菌培养基如萨布罗[[葡萄糖]][[琼脂]]适合真菌生长;血[[琼脂培养基]]适宜多数[[酵母菌]];二态真菌在37℃孵箱中生长;巧克力琼脂、心-脑浸出液(brain-heart infusion,BHI)、 Löwenstein培养基适宜抗酸真菌生长;Thioglycolate培养基适宜[[分枝杆菌]]生长。用2个培养盘：一个在室温下培养，另一个在35℃常规培养真菌。

如果角膜发生匐行性改变，有真菌性角巩膜炎的临床表现，真菌培养和巩膜或角巩膜活检阴性，对[[广谱抗生素]]治疗无效，真菌可通过完整的Descemet膜侵入[[前房]]，引起[[前房积脓]]，角膜尚未[[穿孔]]时行前房穿刺，立即用血琼脂或SDA、或BHI室温培养，以确定真菌。但前房穿刺时的创口可能将[[细菌]]等[[微生物]]接种于前房，必须慎重。

若首先临床疑诊[[真菌感染]]，但染色或培养(48h)阴性，早期[[广谱]]抗微生物治疗无效，则需作巩膜或角巩膜小片状病灶组织切除活检。可在[[手术显微镜]]下切除包括[[结膜]]或角巩膜、表层巩膜和[[筋膜]]囊病灶组织。一半送往微生物实验室，将组织碎片放入1ml肉汤中混匀，一滴样本用不同的培养基包括在室温下的血琼脂、SDA、BHI单独培养真菌;另一半浸入[[甲醛]]送往[[病理]]实验室用PAS、GMS、CFW特殊染色，以确定真菌。
===真菌性巩膜炎的鉴别诊断===
应与[[细菌]]性或[[病毒性]][[巩膜炎]]相鉴别。[[真菌性巩膜炎]]一般眼部刺激[[症状]]轻微，但病程绵长，药物治疗效果差。鉴别尚需要[[实验室检查]]的阳性结果。
==真菌性巩膜炎的并发症==
混合[[细菌感染]]导致[[眼内容物]]炎以致[[眼球萎缩]]。
==真菌性巩膜炎的预防和治疗方法==
[[真菌感染]]为机会性感染，在长期应用[[抗生素]]及[[激素]]的情况下出现眼部[[炎症]]应该想到[[真菌]]性感染的可能，并及时处理。
===真菌性巩膜炎的西医治疗===
(一)治疗

治疗之前必须明确诊断。在缺乏实验室证据，没有分离出[[真菌]]，最好延迟或不进行抗真菌治疗，因为一些少见的[[微生物]]如[[放线菌]]、[[阿米巴]]、[[厌氧菌]]都可引起[[巩膜炎]]或角巩膜炎。

临床上理想的抗真菌药应当无毒、[[广谱]]及易透入眼组织。[[抗真菌药物]]需长期的局部点眼、[[结膜下注射]]、口服和静脉滴注。由于缺乏特效的抗真菌药物和药物穿透眼组织较少，限制了抗真菌药物的治疗效果。不同真菌[[菌株]]对抗真菌药物的敏感性差异较大，应针对不同真菌菌株，选用有效的抗真菌药物治疗。常用抗真菌药物有多烯类(polyene antibiotics)、[[三唑]]类(triazoles)及其他类。

[[多烯类]]抗真菌药，能与敏感真菌[[细胞膜]]上的固酶结合，破坏真菌细胞膜的通透性，影响真菌的[[代谢]]，从而起到抗真菌作用。

二性霉素B(amphotericin B)，可用[[葡萄糖]]配成2～5mg/ml滴眼，高浓度刺激性大，应慎用。结膜下注射每天或隔天1次，200µg/0.5ml，[[静脉滴注]]0.25～1mg/kg，溶于5%葡萄糖或[[果糖]]500ml，6h滴完。该药眼内通透性差，可损害[[肾功能]]，结膜下注射易致[[结膜]][[坏死]]。二性霉素溶液不稳定、[[怕光]]，应新鲜配制、放冰箱中可保存4天。

[[那他霉素]](pimaricin)，广谱抗真菌药，可配成5%[[混悬液]]滴眼。每天不少于20次，巩膜炎或角巩膜炎愈合后4～6次/d，维持2～3周。近年文献报道采用那他霉素联合其他抗真菌药，效果更佳。

目前认为最有希望的抗真菌药为三唑类。

[[咪康唑]](miconazole)为广谱抗真菌药，无毒，渗透强。适用不能耐受二性霉素B及疗效不良的严重[[真菌性巩膜炎]]。采用0.5%的[[滴眼液]]或1%的[[眼膏]]点眼或5～10mg溶于[[生理盐水]]0.5ml中结膜下注射，每天或隔天1次，也可点眼或结膜下注射交替应用。静脉滴注200mg加入5%葡萄糖250ml，1h滴完。全身用药可能发生[[甘油]]三酸及β[[蛋白]]升高。

[[酮康唑]](ketoconazole)，广谱抗真菌药，[[毒性]]低，渗透性强。2%溶液点眼，[[口服片]]剂易被[[血液]]吸收，100～300mg，3次/d。全身用药可渗透到[[角膜]]和[[房水]]中，但不能渗透到[[玻璃体]]内。用咪康唑点眼、结膜下注射同时口服酮康唑治疗真菌性巩膜炎，80%的患者可获痊愈。

[[氟康唑]](fluconazole)在唑环上含有3个氮原子，能抑制真菌细胞膜上[[麦角固醇]]合成，从而发挥[[杀菌作用]]。[[滴眼剂]]浓度为0.2%～1.0%，6～10次/d;结膜下注射0.5～1mg，每天或隔天1次，口服100～200mg/d，首次加倍，24h即出现明显效果。口服易吸收，能透入[[脑脊液]](CSF)、房水、玻璃体。[[毒副作用]]小。

[[伊曲康唑]](itraconazole)[[抗菌]]原理与氟康唑相同。体内外抗真菌活性一致，能强有力地抑制大多数致病真菌，尤其是曲霉菌。口服200mg，3周后真菌性巩膜炎治愈率80%。

赛普康唑(saperconazole)是一种[[亲脂性]]三唑类药物，对曲霉菌有较强活性。治疗[[眼部感染]]时，口服100～200mg，1次/d;滴眼剂浓度为0.25%～0.5%;结膜下注射5～10mg。赛普康唑口服的浓度较低，此与氟康唑相反，滴眼时44.17%的药物具有[[生物]]活性。

对真菌性巩膜炎或角巩膜炎首选药物治疗。如果对巩膜炎或角巩膜炎抗真菌药物治疗不能[[控制组]]织溶解病变的发展，仍需[[外科手术]]治疗。手术的目的是直接切除病灶。手术为治疗性[[巩膜]]或角巩膜切除活检，既切除了[[感染]]的局部病灶，又可增加局部抗真菌药物的通透性，提高抗真菌药物的疗效;对较严重的巩膜炎或角巩膜炎病例，经过适当的抗真菌药物治疗后，可进行[[巩膜移植]]和(或)板层或穿透性角膜移植。

Judy报道1例[[巩膜扣带术]]后长期局部应用[[醋酸泼尼松]]2～3个月，发生鼻下方周边巩膜变薄，局部隆起，触痛明显。手术探查显示[[结节]]为[[脓肿]]，经培养生长出[[烟曲霉]]菌。给予局部0.15%二性[[霉素B]]和口服酮康唑治疗，4周后未见临床反应，给予伊曲康唑代替酮康唑以期提高体内药物渗透度，仍未见好转，以致1个月后行单纯巩膜扣带移除术。在之后4个月中尽管多次清创并连续局部应用二性霉素B及口服伊曲康唑，感染仍继续蔓延。后给予患者口服伏立康(voriconazole)200mg,2次/d，经过1周的治疗，患眼触痛消失，之后3个月，[[红眼]][[症状]]逐渐好转。伏立康对内生镰刀菌[[眼内炎]]和淡紫拟青霉菌眼内炎有较好疗效，提示伏立康在今后眼部[[真菌感染]]的治疗中可能有更广泛的应用。

[[糖皮质激素]]可促进真菌生长，在真菌性巩膜炎或角巩膜炎治疗中禁用。

(二)预后

积极药物控制，可望保存有用视功能。
==参看==
*[[眼科疾病]]
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[[分类:眼]]

真菌性巩膜炎 - 版本历史

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