112.247.67.26：以“盆腔腹膜及腹腔脏器或组织，突入直肠生殖陷凹(直肠与阴道之间，或直肠与前列腺之间)，称为盆底腹膜疝(...”为内容创建页面

2014-02-06T06:19:16Z

以“盆腔腹膜及腹腔脏器或组织，突入直肠生殖陷凹(直肠与阴道之间，或直肠与前列腺之间)，称为盆底腹膜疝(...”为内容创建页面

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[[盆腔]]腹膜及腹腔脏器或组织，突入[[直肠]][[生殖]]陷凹(直肠与[[阴道]]之间，或直肠与[[前列腺]]之间)，称为[[盆底腹膜疝]](peritoneocele hernia) ，亦可称Douglas陷凹疝，或盆底腹膜膨出。[[疝内容物]]多为[[小肠]]、[[乙状结肠]]，有时[[子宫]]甚至[[大网膜]]，可压迫直肠并导致排空障碍，成为功能性出口处梗阻型[[慢性便秘]]的重要原因之一。本病女性较男性多见，且多伴有[[会阴]]下降、直肠[[黏膜]]内套叠、直肠前膨出症等。
==盆底腹膜疝的病因==
(一)发病原因

[[盆底腹膜疝]]是由于盆底肌的薄弱、盆底腹膜过度松弛、[[阴道]]后壁上部[[筋膜]]支持结构损伤，在长期腹内压力增高的作用下，Douglas陷窝逐渐加深，盆底腹膜腔扩展、凸至正常无[[腹膜]]的[[直肠]]与阴道之间而形成。

1.盆底[[肌肉]][[变性]]、松弛，导致盆底脱垂多见于老年肌肉及[[纤维结缔组织]]退变和[[肥胖]]者。

2.阴道上部筋膜支撑结构变性、松弛、薄弱阴道上部筋膜支撑结构包括[[子宫]][[骶]][[韧带]]、主韧带、[[直肠阴道隔]]等，女性在反复[[妊娠]]、分娩等的过程中易导致子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔等反复受牵拉、扩张损伤，可导致阴道上部筋膜支撑结构损伤其变性、松弛、薄弱。

3.腹内压增加某些[[慢性疾病]]，如[[习惯性便秘]]、[[慢性支气管炎]]、[[肺气肿]]等，可使腹内压长期保持在较高水平。

(二)发病机制

盆底腹膜疝的[[疝囊]]由盆底腹膜凸至正常无腹膜的直肠前区域而形成。[[疝内容物]]多为[[小肠]]、[[乙状结肠]]，子宫和[[大网膜]]亦可疝入。

1.[[病理]]生理与其他[[腹外疝]]不同是，盆底腹膜疝的[[疝环]]口很大，极少引起完全性[[肠梗阻]]，但导致功能性出口处梗阻性[[便秘]]，其机制为：

(1)疝内容物直接压迫直肠、[[肛管]]，并封闭了肛管上口，妨碍了粪便的排出。且愈用力[[排便]]，疝内容物对直肠前壁的压力愈大，粪便排出就愈加困难。

(2)疝内容物将直肠挤压至[[骶骨]]表面，使粪便停滞直肠、乙状结肠交界以上，不能进入直肠并诱发排便[[反射]]，致使水分吸收，[[大便干结]]而难以排出。

(3)疝内容物为乙状结肠时，多见于系膜过长或乙状结肠冗长患者，当其疝入直肠与阴道之间时，可使乙状结肠扭曲成角，阻碍粪便通过等。

据文献报道，本病常同时伴有[[直肠前突]]、直肠内脱垂、[[膀胱膨出]]、子宫或[[阴道脱垂]]、[[会阴下降综合征]]等[[疾病]]。在[[排便困难]]的患者中约18%由[[小肠疝]]入直肠与阴道之间引起，其中1/3合并有直肠(内)脱垂。Fenner报道234例排粪造影者中有9例为乙状结肠疝;Jorge报道463例排粪造影者中有24例为乙状结肠疝。

2.病理分型

(1)按盆底腹膜疝入位置分型：Bremmer在排粪造影和盆底腹膜造影的基础上，将盆底腹膜疝分为3种类型：

①直肠型盆底腹膜疝：是指疝囊位于直肠壁套叠内的一种疝，与直肠前陷凹滑动性[[内疝]]、直肠(内)脱垂时的直肠壁内疝相同。

②间隔型盆底腹膜疝：是指盆底腹膜(疝囊)凸入到直肠阴道隔中，并压迫阻塞阴道和直肠，可达[[会阴]]水平。

③阴道型盆底腹膜疝：是指疝囊突入阴道内的一种疝，在静息状态下，疝囊中并无疝内容物，当腹内压增加(如用力排便)时，小肠、乙状结肠、大网膜或子宫等在腹内压的推动下才会进入疝囊;有学者将视为间隔型盆底腹膜疝发展、恶化的结果(图1)。

(2)按疝内容物分型：

①[[肠疝]](hernia of sigmoid)：是指疝内容物为小肠的盆底腹膜疝，疝内容物可压迫阻塞阴道和直肠。其发生是长期用力排便、[[分娩]]所致盆底[[横纹肌]]的[[神经]]性损伤等因素所引起的盆底肌缺陷所致，而并非Douglas陷窝加深引起。某种程度上子宫切除后[[会阴疝]]属肠疝的一部分，故常易混淆。事实上两者在病因、病理及治疗上都不同。

②乙状结肠疝(sigmoicele)：是指疝内容物为乙状结肠的盆底腹膜疝，作为疝内容物的乙状结肠可发生扭曲成角并压迫直肠肛管。Jorge将其分为3度：

Ⅰ度：是指疝入陷凹的乙状结肠肠襻在耻尾线以上。

Ⅱ度：是指乙状结肠肠襻疝人耻尾线和[[坐骨]][[尾骨]]线之间。

Ⅲ度：是指乙状结肠肠襻疝入坐骨尾骨线以下。

③子宫疝(uterine hernia)：指疝内容物为子宫的盆底腹膜疝，较常见的盆底疝为子宫内脱垂、后倒疝入，压迫直肠于骶骨之上，产生梗阻性便秘[[症状]]。
==盆底腹膜疝的症状==
1.[[症状]]

(1)[[便秘]]：表现为[[排便]]次数减少或粪便排出困难，少数病人二者兼有。据统计，约有83%的[[盆底腹膜疝]]患者有明显的[[直肠]]排空障碍型便秘的症状，如[[排便困难]]时需过度用力，有便不尽感、[[肛门]]直肠[[胀感]]、重复排便等症状。[[排便障碍]]严重时，需手助排便，如有的病人在排便时感觉[[阴道]]、[[会阴]]部膨隆，常需按摩肛门周围或阴道后壁方能排出部分粪便。

(2)其他症状：如心情[[烦躁]]、[[腹胀]]、[[腹痛]]、[[恶心]]、[[食欲不振]]、腰、[[骶]]尾部痛等等。

2.体检嘱病人做模拟排便动作时，直肠前壁有饱满感，阴道后穹隆区出现一膨隆。直肠、阴道双合诊可扪及两者间有肠襻等[[疝内容物]]存在。

本病诊断无典型依据，诊断主要依靠症状、双合诊或[[三合]]诊、排粪造影和同步排粪造影盆底造影。
==盆底腹膜疝的诊断==

===盆底腹膜疝的检查化验===
一般的体检对诊断意义不大，诊断主要根据排粪造影、同步排粪造影盆底造影。当[[盆底腹膜疝]]囊内有内容物时，可根据排粪造影时[[阴道]]与[[直肠]]间距或[[乙状结肠]]、[[小肠]]下缘在耻尾线以下来推测有[[肠道]]进入盆底腹膜疝内。对无内容物的盆底腹膜疝需行盆底腹膜造影诊断，该造影可明确显示盆底腹膜疝囊的大小、形态、水平等，是更可靠的方法。

1.排粪造影排粪造影检查前2～3h先口服[[造影剂]]，当用力[[排便]]时含有造影剂的小肠和(或)乙状结肠疝入直肠阴道之间，压迫直肠前壁和[[肛管]]上口，导致直肠内造影剂不能排出。Mellgren在2816例排粪造影中盆底腹膜疝检出率为19.0%，卢任华等报道其检出率为13.02%。但口服钡剂虽使小肠显影有利于[[肠疝]]的诊断，但同时增加了小肠重量，使其更易进入[[盆腔]]，有增加[[假阳性]]率的可能。

2.同步排粪造影盆底造影一些学者发现，虽然排粪造影前口服了造影剂，但有一些盆底腹膜疝确诊仍存有困难。Fenner报道7例[[临床诊断]]为乙状结肠疝的病人中5例经排粪造影未证实，而9例排粪造影诊断为乙状结肠疝的病人仅7例临床拟诊。Bremmer等人对22例有明显排便[[功能障碍]]、排粪造影发现有直肠阴道间隔增宽的患者，同步排粪造影盆底造影，除2例无[[腹膜]][[疝出]]外，其余20例均有不同程度的腹膜疝出，9例有肠道进入[[疝囊]]。国内学者张胜本等报道采用同步排粪造影盆底造影，行力排相、排后[[黏膜]]相检查，均可见明显的疝囊、疝囊内容物(小肠或乙状结肠)及疝入肠襻下缘达到耻尾线以下。直肠型盆底腹膜疝均伴有直肠内脱垂或完全性[[直肠脱垂]]，除有病理性Douglas窝加深外，脱垂的直肠前壁[[浆膜层]]随直肠全层内脱垂的产生而形成疝，在静息状态下疝囊可不出现，但用力排便时和排便后疝囊明显增大加深，产生排便中断。结合盆底腹膜造影在力排、排空后黏膜相可以清晰显示直肠壁[[内疝]]的疝囊，这是确诊的可靠方法。阴道型盆底腹膜疝盆底腹膜造影可见造影剂充盈于直肠阴道间隙，用力便排时可抵达[[会阴]]体，并疝入阴道后壁。
===盆底腹膜疝的鉴别诊断===
在临床上应注意与[[寒性脓肿]]、[[血肿]]、[[脂肪瘤]]、[[囊肿]]以及[[阴道]]、[[直肠脱垂]]相鉴别。
==盆底腹膜疝的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.非手术治疗治疗上应首选非手术治疗。主要采用对症治疗减轻和(或)消除[[慢性便秘]]的[[症状]]，其措施包括：

(1)多进食膳食[[纤维]]、多饮水。

(2)养成良好的定时、定式[[排便]]习惯。

(3)提肛锻炼。

(4)必要时可辅以口服[[果导]]和[[润肠通便]][[中成药]]，如[[通便灵]]、[[排毒养颜胶囊]]、[[槐角丸]]等。但对含有[[蒽醌类]]物质的刺激性泻剂要慎用、少用，必要时可间断应用，否则会损害肠神经系统，导致[[结肠]][[无力]]，并可诱发“[[结肠黑变病]]”。

2.手术治疗

(1)手术适应证：非手术治疗无效，伴[[直肠脱垂]]或全层[[直肠]]套叠，有内容物进入[[疝囊]]者等。

(2)手术方式的选择：手术治疗重点是针对引起[[盆底腹膜疝]]的原因采取措施，纠正其解剖异常，关闭盆底腹膜的缺损，适当抬高加深的Douglas陷凹，女性达[[子宫]][[骶]][[韧带]]下1～2cm，男性在[[膀胱颈]]水平，使其恢复其正常的位置。手术方式有3种。

①经腹盆底腹膜疝修补术：经[[腹部]]入路能清楚显露疝及[[疝环]]，利于修补盆底[[筋膜]]缺损、切除冗长的[[乙状结肠]]、行直肠悬吊或固定等手术操作，大多数学者认为是较为理想术式。经腹盆底腹膜疝修补手术要点为：A.头低臀部抬高的截石位;B.下腹正中或患侧[[旁正中切口]]入腹;C.将[[小肠]]等脏器推向头侧，向前推拉子宫、[[膀胱]]，清楚显露疝囊内口;D.在[[会阴]]组的协助下疝囊很容易进入腹腔;E.[[缝合]]及修补盆底筋膜，包括：关闭盆底筋膜缺损，[[阴道]]重新缝合于子宫骶韧带上或固定于[[髂嵴]]韧带、[[骶骨]]处，缝合[[直肠阴道隔]]中下部分的缺损等;F.乙状结肠疝同时伴有乙状结肠冗长的患者可切除冗长的乙状结肠，以免乙状结肠冗长扭曲成角影响粪便通过，术后[[便秘]]或疝复发;G.伴直肠全层内脱垂者可同时行直肠悬吊或[[固定术]]。可直接将直肠缝合固定在骶前筋膜上(图2)，或采用Ripstein手术悬吊、固定直肠。Ripstein手术的基本要点是游离直肠后壁到尾[[骨尖]]，提高直肠，通过Tenon网将直肠上部包绕，并固定于骶骨前凹的骶前筋膜上(图3)，使其粘连而治愈。亦可采用功能性直肠悬吊术，用丝线或筋膜单侧或双侧将直肠悬吊于[[骶骨岬]]。该方法的优点是不做广泛[[解剖]]，仅剪开盆底腹膜显露骶骨岬及直肠侧壁即可，对盆[[神经损伤]]较少;H.子宫疝伴有[[子宫脱垂]]或后倾者，将子宫固定于前倾位;I.适当抬高变深的Douglas陷凹，恢复其正常深度，一般女性达子宫骶韧带下l～2cm，男性在膀胱颈水平。

手术须注意以下几点：A.不作广泛的[[腹膜]]下解剖，避免损伤直肠[[神经]]，减轻术后[[瘢痕]]形成;B.不作扇形[[乙状结肠系膜]]切除;C.恢复正常解剖，避免“矫枉过正”，仅悬吊至直肠在术中所见的套叠状态消失;D.抬高盆底要适度。

②经阴道盆底腹膜疝修补术：经阴道入路具有损伤较小的优点，但经阴道手术切口易污染，术野狭小，疝的解剖关系暴露不佳，疝囊高位结扎及修补盆底筋膜及腹膜操作困难，有可能影响手术效果，而且不能处理盆底腹膜疝同时并存的直肠内脱垂、直肠脱垂，剪除阴道黏膜瓣过大可导致[[阴道狭窄]]、术后[[性交困难]]。因此，近年来该方法较少应用。

③腹会阴联合盆底腹膜疝修补术：主要适用于疝囊不能还纳腹腔并全部切除者。但多数学者不主张采用该方法，理由为：A.腹会阴联合手术具有损伤较大、易导致术野污染等不足;B.单纯经腹手术就能完成手术，且效果良好;C.即使术中疝囊不能全部切除，只要修补良好，远端部分疝囊残留也无大妨碍。

(3)术后处理：除按一般腹部手术处理外，应注意调节饮食、养成良好的排便习惯，并行提肛锻炼。

(二)预后
==参看==
*[[肠胃外科疾病]]
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盆底腹膜疝 - 版本历史

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