112.247.109.102：以“疟疾性肾病多见于三日疟病人长期未愈者，以非洲儿童患者居多。主要表现为全身性水肿、腹水、[[蛋白尿]...”为内容创建页面

2014-01-27T04:02:48Z

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<b>[[疟疾性肾病]]</b> 多见于[[三日疟]]病人长期未愈者，以非洲儿童患者居多。主要表现为[[全身性水肿]]、[[腹水]]、[[蛋白尿]]和[[高血压]]，最后可导致[[肾功能衰竭]]。而且当成为慢性后，[[抗疟药]]治疗也无效。此[[综合征]]是由匹型[[变态反应]]所致的[[免疫]]病理性改变，多发生在有高效价[[疟疾]][[抗体]]和高水平lgM。的人。重症恶性疟患者有的也发生此[[症状]]，但[[临床表现]]较轻，药物治疗易愈。
==疟疾肾病的病因==
(一)发病原因

[[寄生]]于人体的[[疟原虫]]有四种：[[间日疟]][[原虫]](P.lasmodium)、恶性疟原虫(P.falciparum)、[[三日疟]]原虫(P.malarial)和卵形疟原虫(P.ovale)。我国以前二种为常见，卵形疟仅发现几例。各种[[脊椎动物]](主要是禽类、鼠和猴猿类)的疟原虫有100多种，仅灵长类的疟原虫偶可[[感染]]人。疟原虫的发育过程分两个阶段，即在人体内进行无性[[增殖]]、开始有性增殖和在蚊体内进行有性增殖与[[孢子]]增殖。四种疟原虫的生活史基本相同。

疟原虫在蚊体内的发育雌性[[按蚊]]叮咬[[疟疾]]患者，雌、[[雄配子]]体进入蚊胃内，雄配子体的核很快分裂，并由[[胞浆]]向外伸出4～8条[[鞭毛]]状细丝，碰到[[雌配子体]]即进入，雌雄结合成为圆形的[[合子]](zygote)。合子很快变成能[[蠕动]]的合子(pokinete)。它穿过胃壁，在胃壁外弹力[[纤维膜]]下发育成囊合子，囊内核和胞浆进行孢子增殖。[[孢子囊]]成熟，内含上万个子孢子，囊破裂[[子孢子]]逸出，并进入[[唾液腺]]，待此按蚊叮人时子孢子即随[[唾液]]进入人体。

人们发现同一时期内疟疾流行区[[肾脏]]病发病率远高于非流行区。近年来临床和[[组织学]]研究，在患者[[肾小球]]内[[免疫复合物]]中有疟原虫[[抗原]]物质，进一步证实了疟疾是产生肾脏病的重要病因。

(二)发病机制

疟疾产生的[[肾损害]]可分为[[急性肾功能衰竭]]、急性可逆性肾损害和慢性进行性肾损害三类。

1.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是恶性疟的严重[[并发症]]之一，其发生率约为0.45%。恶性疟急性肾功能衰竭常为非[[少尿]]型，因此临床上易被忽视。其发病与急性[[血管]]内[[溶血]]、[[血容量]]减少、[[血液粘滞度增高]]及[[弥漫性血管内凝血]]等因素有关。其[[病理]]变化主要为远端肾小管[[变性]]和[[坏死]]，管腔内有[[血红蛋白]]管型及颗粒管型，[[肾间质水肿]]。常见的原因是急性血管内溶血([[黑尿热]]，black water fever)，常见于[[恶性疟疾]]，先天性[[葡萄糖]]-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏是重要因素，疟原虫[[毒素]]释出及应用[[抗疟药]](如[[奎宁]]与[[伯氨喹]]啉)、[[解热镇痛药]]等均为诱因。严重时患者可出现急性肾功能衰竭。

2.慢性进行性肾损害疟疾所引起的慢性进行性肾损害，亦可在肾组织中检出疟原虫抗原。近年来认为三日疟[[肾病]]可能属[[自身免疫]]反应，早期是由循环中的三日疟抗原形成免疫复合物，或由于抗原[[植入]][[肾小管]][[毛细血管]]壁，与[[抗体]]相结合在原位形成免疫复合物，产生了肾脏的初期损害，进而被破坏的肾组织组织蛋白又可作为[[自身抗原]]，促使[[自身抗体]]的生成，再引起免疫复合物[[肾炎]]。三日疟流行区居民[[血清]][[抗核抗体]]与三日疟原虫抗核抗体有[[交叉免疫]]反应。

3.急性可逆性肾损害电镜下见电子致密沉积物，部分可找到疟原虫抗原。在[[免疫荧光]]下，可见[[IgM]](为主)、[[IgG]]及C3在[[基膜]][[内皮]]下及系膜区沉积。有人发现恶性疟抗原植入后，继而循环抗体与之结合，并在原位形成免疫复合物。说明在人类和实验动物的肾损害是由免疫复合物引起的。
==疟疾肾病的症状==
【[[症状]]】

4种[[疟疾]]均可并发此症，但以[[三日疟]]较多见。[[疟疾性肾病]]主要[[临床表现]]为高[[血压]]、[[蛋白尿]]、[[血尿]]和[[水肿]]。

疟疾所致的慢性进行性[[肾损害]]，主要临床表现为[[肾病综合征]]。大部分患者在1年内死亡，[[死亡率]]较高(约13%)。在三日疟病情控制后3周内出现典型肾性水肿，甚至产生[[胸腔积液]]、[[腹水]]，伴有肝、[[脾大]]及[[贫血]]。在水肿消退后，可持续存在蛋白尿及出现[[肾功能]]损害和[[高血压]]。少数为急进性[[肾功能衰竭]]。通常为三日疟并发肾病综合征，多见于儿童。

疟疾性[[肾炎]]是有[[疟原虫]][[抗原]]-[[抗体]][[复合物]]在[[肾小球]][[毛细血管]][[基底膜]]上沉积而引起的一种[[变态反应性疾病]]，临床上主要表现为[[寒战]]、[[发热]]、[[腰部]][[胀痛]]、高血压、水肿、蛋白尿、血尿或[[管型尿]]等，在周围血片中常可发现疟原虫。此外，有少数疟疾病人可出现[[急性肾功能衰竭]]，表现为[[少尿]]，[[血尿素氮]]和[[肌酐]]升高等。

【诊断】

1.诊断标准

根据[[卫生部]]和全国疟疾专家咨询委员会所制定的疟疾诊断标准，凡符合以下任何一点即为疟疾：

[[血液]]中查见有疟原虫;

临床症状典型;

[[抗疟药物]]治疗有效。

2.疟疾的诊断人体4种疟疾在临床表现、病程经过、对药物反应等方面有许多共性，又各有一定的特殊性。因此，诊断应明确患者的疟疾种类。[[临床诊断]]要点为：

(1)多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或[[畏寒]]。

(2)[[体温]]在短时间内迅速上升，持续数小时，然后很快下降，继而有不同程度的出汗。每隔2～4h测量体温1次，分析体温曲线，则可发现夜间的体温往往降至正常或在常温以下。

(3)临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有“自愈”的趋势。

(4)有[[溶血性贫血]]的临床表现，其程度与发作次数相符。

(5)发作有定时性，[[发热期]]与无热期交迭出现，且有一定的规律性。

(6)脾大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝大。

(7)病人在发作间歇期除[[疲劳]]、[[无力]]和略感不适外，一般感觉良好。

(8)发病多见于中午前后和下午，夜间开始发作者较少。

此外，一些有较高免疫力的病人，血中带有大量[[原虫]]，临床症状却不明显或完全没有，尤须参照体检和[[实验室检查]]方能确定诊断。如实验室检查能在周围血中查到疟原虫本病即可确诊。

婴幼儿、恶性疟、以及[[新感]]染病例发作最初一、二次，临床症状常不典型。

3.疟疾性肾病的诊断 [[疟疾肾病]]以恶性疟和三日疟患者较常见。结合临床疟疾的诊断，以及[[肾病]]的临床表现、实验室检查综合分析可明确诊断。

症状特征：在发作过程中并发[[肾小球肾炎]]、[[急性肾衰竭]]或肾病综合征。一般认为属[[免疫]]病理现象，为第Ⅲ型[[变态反应]]。疟疾[[急性期]]引起的肾病是一时性的可逆性病变，患者可有溶血性贫血、[[黄疸]]、[[腰酸]]、[[尿频]]、[[尿急]]等。

尿检查：可见[[尿色酱红或呈酱油色]]，长期未愈的部分患者，可出现肾病综合征。
==疟疾肾病的诊断==

===疟疾肾病的检查化验===
1.血中[[病原体]]检查人体四种[[疟原虫]]只有恶性疟一种在周围血内仅见环状体和[[配子体]]，且在发作期检出机会较多，发作间歇期多数[[原虫]]进入[[内脏]][[毛细血管]]，如当时配子体尚未出现，则血检可能暂呈阴性，因此恶性疟在发作期间查血最为适宜;其余3种[[疟疾]]的血检不受时间限制，无论在发作期及间歇期均可见到原虫。故对临床[[症状]]酷似疟疾、血检原虫阴性者，应坚持连续几天检查，一天查血2次。细致地按规定检查厚[[血膜]]，其功率高于薄血膜很多倍，凡是疟疾，最终定能在周围血中查到疟原虫。从患者[[耳垂]]或指尖刺取[[血液]][[涂片]]、[[染色]]、[[镜检]]，迄今仍是最可靠的确诊疟疾方法，如发现红内期疟原虫即可确诊。

鉴于镜检法的准确性受到血中原虫密度、制片和染色技术、服药后原虫变形或密度下降、以及镜检经验等因素的影响，近年来对传统的血检法有了一些改进。其一为用含有抗凝剂和[[吖啶橙]]的[[毛细管]]，取病人60μl血，加一个浮器离心后，疟原虫浓集在[[红细胞]]上层和[[白细胞]]下层，由于管中央有浮器存在，把上述两层[[细胞]]和疟原虫推向管壁，可以直接在[[荧光显微镜]]下检查发现荧光的疟原虫。此法有浓缩作用，可提高敏感度。其二是用0.5%～1.0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后镜检。优点是以皂素处理过的厚血膜底板清晰，无红细胞残骸和[[血小板]]干扰，有助于疟原虫检出。

2.[[免疫学]]检测检测疟原虫[[抗原]]和[[抗体]]，主要方法有[[琼脂糖]]扩散试验、[[对流免疫电泳]]、[[酶联免疫吸附试验]]、直接荧光或酶免疫染色法等;可查出原虫[[血症]]者。可用于[[临床诊断]]、[[流行病学调查]]、追溯[[传染源]]、考核疗效及借助测定流行区人群抗体水平的高低，来推断疟疾的流行趋势;过筛供血者以预防疟疾[[输血]][[感染]]，以及考核抗疟措施的效果等。此外对多次发作又未查明原因者，检测疟疾抗体有助于诊断。检测抗体的方法较常用的有间接[[荧光抗体]]试验、[[间接血凝试验]]、酶联免疫吸附试验等。

3.[[核酸]][[探针]]检测目前国内外已有几种不同的核酸探针用于疟原虫的检测。由于其独特的高特异性，敏感性可高于镜检，认为核酸探针技术非常有希望替代常规的[[显微镜]]检查，且可在短时间内成批处理大量样本，已被认为可以定量及估算疟原虫血症水平，是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工具。

4.PCR检测在各种疟疾检测方法中，PCR方法的敏感性和特异性是最高的。为进一步提高PCR技术的敏感性和特异性，以及便于在实际工作中推广，又进行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能够直接检测抗凝血样中的疟原虫外，PCR检测滤纸干血滴上的疟原虫技术也已成熟，从而便于以PCR技术监测边远地区的疟疾。由于它对实验技术和条件的要求较高，从而限制了其在现场的应用。就目前多数疟区的条件，现场采血后，尚要回到具有较好条件的实验室做进一步的分析处理。

5.Dipstick方法此方法诊断疟疾的敏感性(84.2%～93.9%)和特异性(81.1%～99.5%)均较高;且具有操作简便、快速稳定、易学的特点，但应用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法难以检出尚处于[[潜伏期]]或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫。

6.急性肾损害时由于远端肾小管[[变性]]和[[坏死]]，检查可见管腔内有[[血红蛋白]]管型及颗粒管型，[[肾间质水肿]]，患者可有大量[[蛋白尿]]及红、[[白细胞尿]]和[[管型尿]]，多数为非选择性蛋白尿。[[血清白蛋白]]降低，α2[[球蛋白]]增高，[[胆固醇]]增高，C3降低等[[肾小球肾炎]]和[[肾病综合征]]等表现;患者还可有血液黏滞度增高症状，是因为含疟原虫的红细胞表面有[[纤维蛋白]]沉着，使其相互粘连成团状，引起[[微循环障碍]]，最终出现[[肾功能衰竭]]及[[弥漫性血管内凝血]](DIC)。

急性可逆性[[肾损害]]肾活检见[[肾小球]]系膜增厚，[[内皮细胞]][[增殖]]及肥大，[[基膜]]不规则增厚。在[[免疫荧光]]下，可见[[IgM]](为主)、[[IgG]]及C3在基膜[[内皮]]下及系膜区沉积。电镜下见电子致密沉积物，部分可找到疟原虫抗原。

[[三日疟]][[肾脏]]的[[病理]]改变，以肾小球毛细血管壁局灶性(约30%)或弥漫性增厚，毛细血管襻周围及[[系膜细胞]]内呈节段性[[硬化]](30%～75%)为主。基膜增厚，部分病例有少量新月体形成。病变进行性发展为整个[[肾小球硬化]](约占75%)，并继发[[肾小管]][[萎缩]]。其特征为毛细血管壁增厚，管腔狭窄及闭塞，肾小管萎缩及显著间质[[浸润]]。

免疫荧光镜检主要在系膜区有IgM沉积，另外，有少量IgG、C3，偶可发现[[IgA]]。[[免疫球蛋白]]多在发病后1周出现，持续时间长达半年。近年认为沉积物颗粒粗细与IgG亚型有关，粗糙颗粒常含有IgG3，细小颗粒常含有IgG2，电镜下见到肾小球内皮下有基膜样物质沉积，基膜内有电子致密沉积物(electron-dense deposits)。
===疟疾肾病的鉴别诊断===
[[临床表现]]典型的[[疟疾]]，诊断不难，对于占1/3以上的所谓非典型病例，须与以[[发热]]、[[脾大]]和肝大为特点的其他[[疾病]]相鉴别，以免贻误治疗，扩散疟疾，或忽视了与疟疾并存的其他疾病。

1.急性[[血吸虫病]] 有血吸虫病流行区的[[疫水]][[接触史]]和[[尾蚴]][[皮炎]]史，常见[[腹泻]]和黏[[血便]]等[[消化系统]][[症状]]和[[干咳]]等，与疟疾不同的是肝大者占的90%以上，以[[左叶]]较显著，[[白细胞]]数增加，[[嗜酸粒细胞增多]]，尾蚴膜反应、环卵沉淀试验或大便孵化阳性。

2.[[丝虫病]] 多数有既往发作史，白细胞和嗜酸粒细胞增多，无[[贫血]]和脾大，血微比蚴多为阳性。

3.[[黑热病]] 有黑热病流行区居住史。发热一般不规则，后期可发展为[[全血细胞减少]]，有[[鼻出血]]或[[齿龈出血]]等症，[[肝脾大]]，[[骨髓]]穿刺可查到[[利杜体]]。

4.[[阿米巴肝脓肿]] [[肝脏]]明显肿大和[[疼痛]]，无脾大，热型不规则，白细胞显著增多，以[[中性粒细胞]]为主，[[超声波]]及[[X线]]检查可发现[[脓肿]]。

5.[[伤寒]] 发热呈[[稽留热]]，有[[玫瑰疹]]、[[腹胀]]等[[胃肠道症状]]和其他全身[[中毒症状]]等。血、骨髓、[[大便]]等[[细菌培养]]和伤寒[[血清]][[凝集反应]]阳性。

6.[[败血症]] [[体温]]不规则，白细胞及中性粒细胞显著增多，一般可发现[[感染]]原因，血或骨髓细菌培养阳性。

7.[[布氏菌病]] 发热呈[[周期性]]，一般症状不重。以后可见一系列[[神经症]]状，可进行皮内和[[血清学]]试验。

8.[[钩端螺旋体病]] 体温多呈持续热或[[弛张热]]，有上[[眼结膜]][[充血]]、[[腓肠肌]]痛、[[淋巴结]][[肿痛]]、[[皮肤黏膜出血]]、[[肝功能]]损害和肺部症状等。可进行[[血清免疫]]学试验和检查[[钩端螺旋体]]确诊，[[青霉素]]有效。

9.[[急性肾盂肾炎]] 发热不规则，有[[腰酸]]、[[尿频]]、[[尿急]]及[[尿痛]]等。尿检查见红、白细胞及[[蛋白]]，细菌培养阳性。但无原发病疟疾的临床症状和病史,可资鉴别。
==疟疾肾病的并发症==
1.[[黑尿热]] 这是恶性疟病人突然发生的急性溶血，伴[[血红蛋白尿]]和[[高热]]的一种严重[[并发症]]，多见于反复发作而不规则服用[[奎宁]]的恶性疟病例。

2.[[疟疾性肾病]] 以[[高血压]]、[[蛋白尿]]、[[血尿]]和[[水肿]]为主要[[临床表现]]，4种[[疟疾]]均可并发此症，但以[[三日疟]]较多见。

3.[[脾大]]、肝大、[[血细胞]]变化、假性[[急腹症]]等也是常见并发症。
==疟疾肾病的预防和治疗方法==
(预防)

1.积极治疗[[传染源]]。常用的药物主要有[[羟基]]喹[[哌]]、[[乙胺嘧啶]]、[[磷酸咯啶]]等。另外[[常山]]、[[青蒿]]、[[柴胡]]等中药治疟的效果也很好。以上这些药物要根据[[疟原虫]]的种类和病情的轻重由医生来对症使用，剂量和用法一般人不易掌握，千万不要自己乱吃。除此之外，还要对患者进行[[休止期]]治疗，即对上一年患过[[疟疾]]的人，再用[[伯氨喹]]啉治疗，给予8天剂，以防止复发。

2.彻底消灭[[按蚊]]。主要措施是搞好环境卫生，包括清除污水，改革稻田灌溉法，发展池塘、稻田养鱼业，室内、畜棚经常喷洒杀蚊药等。

3.搞好个人防护。包括搞好个人卫生，夏天不在室外露宿，睡觉时最好要挂蚊帐;白天外出，要在身体裸露部分涂些避蚊油膏等，以避免蚊叮。

4.提高人群抗病力疟疾[[疫苗接种]]有可能降低本病的[[发病率]]和[[病死率]]，但由于疟原虫[[抗原]]的多样性，给[[疫苗]]研制带来较大困难。目前研制的主要是[[子孢子]][[蛋白]]和[[基因]]疫苗，尚未能供现场应用。

疟疾疫苗、[[艾滋病疫苗]]与[[结核病]]疫苗已成为全球优先发展的三大疫苗。我国自主研制的“[[重组]]疟疾疫苗”已获得国家药品监督局及[[世界卫生组织]]的批准，进入[[临床试验]]。[[化学]]药物预防是目前较常应用的措施。对高疟区的健康人群及外来人群可酌情选用。随着各型疟疾的有效预防和治疗，疟疾所致的[[肾损害]]将随之得以控制。

(二)预后

1.一般病例(单纯[[急性感染]])的预后可因疟原虫种类和病人[[免疫]]状态以及有无[[并发症]]等而有很大差别，但在无严重[[合并症]]的单纯急性感染，不论[[间日疟]]或恶性疟病例，经过[[抗疟药]]治疗后，一般均可安全而迅速的控制发作。

2.凶险型病例的预后疟疾凶险型发作主要见于无免疫力的恶性疟病例，常见者为进入[[疫区]]的外来人口及高疟区的儿童，在恶性疟[[暴发流行]]时，当地各年龄居民均可发生。上述病例常因延误诊治而导致病例恶化。随着医学的发展及凶险型疟疾认识和治疗水平的不断提高，某些原属于凶险型疟疾范围的[[临床表现]]，实际并不凶险，例如胃肠型疟疾是凶险疟疾中最常见的一种，但预后绝大多数良好。脑型疟是凶险型疟疾最常见的临床表现，国外报道接受治疗病人的病死率为22%。.疟所致的急性肾损害，可随原发病的变化而有不同的转归。
===疟疾肾病的西医治疗===
[[疟疾性肾病]]绝大多数是可预防的，治疗则应以原发病为主。

1.[[氯喹]] 应用氯喹可控制[[疟疾]]发作，口服首剂1.0g，第2～3天各服0.75g，总量为2.5g，需长期治疗者，维持剂量≤0.25/d为宜。静滴首剂1.5g，第2～3天各服0.5g。恶性疟伴[[急性肾功能衰竭]]者，应在抗疟治疗的同时，使用[[低分子右旋糖酐]]、[[双嘧达莫]]([[潘生丁]])或少量[[肝素]]，降低[[血液]]黏滞度，防止[[血栓形成]]。已发生急性肾功能衰竭者宜早期进行腹腔[[透析]]。

2.[[青蒿素]](Artemisinin) 是我国自主研制的抗疟疾药物，是从中药[[青蒿]](菊科植物黄花蒿)中提取的一种倍半萜内酯药物，属高效、速效[[抗疟药]]。对各型[[疟原虫]]的[[红细胞]]内期[[无性生殖]][[裂殖体]]有迅速而强大的杀灭作用。与氯喹无交叉[[耐药性]]。其作用与干扰[[原虫]]的[[表膜]]-[[线粒体]]功能有关。该[[药毒]]性低、安全，主要用于耐氯喹的恶性疟患者，最大的不足是其复发率较高。首剂可口服1.0g，6～8h再服0.5g，第2天和第3天各0.5g，也可用其[[衍生物]]如[[蒿甲醚]]，[[肌内注射]]，首剂0.2g，第2～4天减半，总量0.6g，或[[青蒿琥酯]](青蒿酯)，首剂0.2g，[[静脉]]缓注，第2～3天各0.1g。

3.[[伯氨喹]] 能防止疟疾复发及传播。口服26.4mg/d(相当盐基15mg)，连服14天，或口服39.6mg/d(相当盐基22.5mg)，连服8天。服用该药前3天，应先用氯喹。对G-6-PD缺乏的患者，应禁用伯氨喹等药物，以防止出现[[黑尿热]]，导致严重的[[肾损害]]。一旦发生黑尿热，应改用氯喹或青蒿素、蒿甲醚。

4.疟所致的急性肾损害，虽属[[增殖]]性[[肾炎]]但对抗疟治疗有良好的反应。一般在抗疟治疗后1月左右，[[肾小球肾炎]]消退，尿液恢复正常。

但抗疟治疗终归无法彻底消除肾损害。对高度选择性[[蛋白尿]]的患者使用[[皮质]]激素有效，故对选择性蛋白尿病人可采用皮质激素治疗，部分病人病情可缓解;也有采用[[环磷酰胺]]或[[硫唑嘌呤]]治疗获得缓解的。而非选择性蛋白尿患者对皮质激素效果不佳。
==参看==
*[[传染科疾病]]
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疟疾肾病 - 版本历史

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