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2014-01-27T07:04:20Z

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[[甲状腺微小癌]]用来描述[[甲状腺]]触不到异常肿物，而在[[颈部]]淋巴结表现转移性[[甲状腺肿]]瘤的病例。[[世界卫生组织]]1988年限定[[肿瘤]]直径≤1.0cm的[[甲状腺癌]][[结节]]为甲状腺微小癌。
==甲状腺微小癌的病因==
(一)发病原因

(二)发病机制

绝大多数TMC的[[病理]]类型为[[乳头状癌]]，故有人称之为乳头状微小癌，但也有其他病理类型。Baudin报道TMC的乳头状癌占87.9%，另外12.1%为[[滤泡]]状癌。Noguchi报告的病例中，滤泡状TMC占4.2%，[[髓样癌]]占0.27%，其余为乳头状或[[乳头]]滤泡混合性TMC，未见[[未分化癌]]。广州中山大学第一附属[[医院]]的病例中，乳头状占86.4%，滤泡状占12.7%。仅有1例为髓样癌。值得注意的是，近年来微小髓样癌的报道增多。Henry报告了11例亚临床微小髓样癌。Peix(2000)报道了20例的微小髓样癌。总的来说，TMC的病理类型绝大多数为[[分化]]型[[甲状腺癌]]。此外，在术中或病理检查时应注意有无多发性癌灶的存在，有部分TMC病例呈多发性癌灶。文献报告多发性TMC的发生率为9.5%～40%。C[[细胞]][[增生]](C-cell hyperplasic，CCH)是一种[[甲状腺]]C细胞的非[[浸润]]性增生反应，多发生于髓样癌中，CCH的增加已作为区别散发性和遗传性髓样癌的[[组织学]][[标记物]]。FNAC检查发现CCH有助于髓样癌的诊断。CCH可分为局灶性、弥漫性、[[结节]]性和[[肿瘤]]性。肿瘤性C细胞增生可提示髓样癌的存在。
==甲状腺微小癌的症状==
TMC的[[临床表现]]与[[甲状腺癌]]基本一致，只是病灶小，如不注意认真检查，往往难以发现。

1.[[甲状腺]]中可触及微小[[结节]]，质硬，活动度好，无[[压痛]]。由于TMC的结节一般较小，几乎位于甲状腺体中甚至[[被膜]]处，[[触诊]]时如不仔细检查常难以发现。Noguchi报告的867例TMC中，临床可触及[[腺体结节]]的仅有23例(2.7%)。

2.如合并多[[结节性甲状腺肿]]，应注意在众多大小不等的结节中有无微小质硬的结节。这种结节与周围[[甲状腺肿]]结节质地有差异。体查时，应认真触诊双侧腺叶，切勿只注意检查结节明显一侧的甲状腺叶，而忽视检查结节不明显的对侧腺叶。

3.TMC常发生[[颈部]]淋巴结转移。文献报告TMC颈部淋巴结转移的发生率在2.0%～43%之间，其有部分病例[[颈部淋巴结肿大]]为TMC最早出现的临床表现。[[淋巴结]]内的[[肿瘤]]发展可能快速而发生[[囊性坏死]]和[[淋巴结退化]]。不少颈部淋巴结转移可被误诊为[[颈部囊性病变]]或[[支气管囊肿]]。

4.可发生远处转移，如[[脊椎]]、骨和肺转移，但发生率极低。在部分病例中，[[骨转移]]可能成为首发表现。

由于TMC的原发结节较小，临床触诊比较困难，许多病例在出现淋巴结转移、远处转移，或对转移灶进行[[穿刺]]活检，或切除活检后才得到诊断。更多的病例可能是在其他甲状腺[[疾病]]的手术中，切除的可疑微小癌结节，进行冰冻切片检查，或术后[[石蜡切片]]检查才证实诊断的。由于癌结节小，[[影像学]]检查的诊断率均较低。
==甲状腺微小癌的诊断==

===甲状腺微小癌的检查化验===
1.TGAb、TPOAb检测 [[甲状腺]]功能大多正常，甲状腺[[自身抗体]]TGAb、TPOAb一般正常。

2.131I摄取率功能正常。

3.[[血清]]降钙素 [[降钙素]]水平升高，必要时可作[[五肽胃泌素]]刺激试验，阳性提示[[髓样癌]]可能。

4.细针[[穿刺]]抽吸[[细胞学]]检查 FNAC技术的发展，大大提高了TMC的术前确诊率。美国Mayo[[医院]]的资料表明，在FNAC引入临床前，70%的TMC诊断是依靠手术发现的。20世纪80年代引入FNAC后，FNAC确诊TMC的病例占40%，而靠手术发现的病例下降到20%。

FNAC主要对2个部位的[[结节]]有诊断意义，一个是[[颈部]]淋巴结，对于[[颈部淋巴结肿大]]可通过FNAC证实TMC的存在;二是对于靠近[[包膜]]、体表可触及的结节，经FNAC可鉴别结节性质。对于直径&lt;1cm的TMC结节，在[[B超]]引导下FNAC发现的比例超过50%。B超引导FNAC检查尚无[[假阳性]]报告，[[假阴性]]率约12%，诊断相对敏感性60%～90%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值80%，准确率可达85%。

5.冰冻[[病理]]切片如手术中发现可疑的质硬小结节，可以行快速冰冻切片确诊，但有一定的假阴性率，受[[标本]]选择和切片取材部位影响。手术医师术中应仔细检查甲状腺双腺叶，对于质硬可疑小结节，应单独切下送冰冻切片。病理医师也应仔细在切除标本中选择可疑结节作冰冻切片。

1.B超检查 TMC的诊断符合率低于15%，特别是多结节的腺体检查往往难以辨别哪个结节为TMC结节。直径&lt;0.5cm的微小结节，B超往往难以发现，而且许多病例B超检测到的结节并非TMC结节。广州中山大学第一附属医院总结的110例中，术前B超诊断TMC的仅为13例(12.0%)。

2.[[CT]]、[[MRI]]检查对于TMC的诊断符合率低。

3.[[核素]]扫描对于较大结节可显示冷或[[凉结节]]，但多数病例，特别是直径&lt;0.5cm的结节则难以探测到。
==甲状腺微小癌的西医治疗==
(一)治疗

TMC的[[病理]]类型绝大多数为[[乳头状癌]]，且多为Ⅰ级，预后良好。即使是合并[[颈部]]淋巴结转移的病例，其预后与未合并[[淋巴结]]转移者相比并无显著性差异。有人认为多数TMC处于亚临床状态，发展成为临床[[显性]]癌的只是少数，许多病例即使发展成为显性癌也对[[生存率]]影响不大，绝大多数TMC可能长期无进展，甚至消退，因此，对于无转移的TMC不必施以任何治疗，只需观察。

对于[[甲状腺]]良性[[疾病]]手术后病理偶然发现的TMC也不需再次手术。但多数人则认为，尽管TMC预后良好，但并不一定都趋向于终生不进展的亚临床状态。即使原发病灶大小不变，也可发生远处转移引起死亡。至于区域淋巴结转移的报告则更多。因此，建议对TMC也应进行积极的[[外科]]治疗，但采用何种手术方式则有争议。

Hay等在50年内对535例TMC进行观察研究，平均随访时间17.5年。91%的病例采用了全[[甲状腺切除]]或近全甲状腺切除，7%采用患侧甲状腺叶全[[切除术]]，44%的患者作了[[颈淋巴结清扫术]]。结果只有6%的病例术后20年再发，无1例死于[[甲状腺癌]]。有人对是否一定要采取这种完全性手术方式治疗TMC提出不同意见。Noguchi报道的867例，平均随访时间12.8年，仅有3例行全[[甲状腺切除术]]，62.4%的病例行近全甲状腺切除，20.1%的病例行患侧甲状腺叶全切除术，患侧甲状腺部分切除的病例占17.2%(这些病例术中并未发现TMC)，术后仅有12例复发。广州中山大学第附属[[医院]]110例TMC中，无1例行全甲状腺切除，42例行[[甲状腺次全切除术]]，即患侧全切除，对侧次全切除和峡部切除。42例行甲状腺双腺叶次全切除术，其余为甲状腺一侧腺叶全或次全切除术，术后仅有1例复发。

综合近年国内外文献，TMC的手术治疗原则主要有：

1.术前或术中确诊TMC并颈淋巴结转移者，可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术。

2.术前或术中未发现原发病灶，而颈淋巴结甲状腺癌转移确诊者，可行颈淋巴结清扫术，淋巴结转移侧甲状腺叶全切除，对侧腺叶次全切除。术后应仔细探查切除腺体内有无TMC[[结节]]。

3.术前或术中确诊TMC而无淋巴结转移，40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加上峡部切除，同时应探查对侧腺叶。如有结节，应行对侧腺叶次全切除。而40岁以上者则直接行甲状腺次全切除术，不必行预防性淋巴结清扫术。Noguchi的一组大宗病例报告显示，在1743例TMC中，未行颈淋巴结清扫的复发率为1.2%(17/1419)，行颈部淋巴结清扫的复发率为2.1%(5/234)，二者间无显著性差异，但行预防性清扫组复发率高于未行清扫组，说明预防性清扫术并无临床意义。

4.术前和术中未能确诊，但术后病理确诊为TMC的患者，无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者，应仔细再查手术[[标本]]，检查TMC周围组织有无[[癌细胞]][[浸润]]，[[包膜]]和[[血管]]有无侵犯。如证实TMC已完整切除，则不必再行根治性手术。可定期随访复查，发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术。随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现，如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯，切除组织边缘有癌细胞浸润，或为多发癌灶者，应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术。

5.已合并远处转移者，原则上应行全甲状腺切除，并于术后给予[[放射性]]131I治疗。

6.微小[[髓样癌]]的治疗应根据患者的具体情况决定，术中冰冻切片或术后病理诊断为髓样癌时的手术原则为：①遗传性髓样癌：应即行或再行全甲状腺切除，加上中央组淋巴结清扫术;②散发性髓样癌结节直径&gt;0.5cm，应行全甲状腺切除术。因为髓样癌的颈部淋巴结转移与[[肿瘤]]大小直接相关;③散发性髓样癌不论肿瘤大小，只要术后[[降钙素]]水平持续异常或再次升高，[[五肽胃泌素]]试验阳性，应再次手术，行全甲状腺切除术;④散发性微小髓样癌的结节直径&lt;0.5cm，非多灶性，术后降钙素水平正常和五肽胃泌素试验阴性者，如首次已经行甲状腺次全切除或腺叶全切除术，则可不必再次手术。

7.如患者同时合并[[甲亢]]，[[结节性甲状腺肿]]，[[甲状腺瘤]]，应给予相应的腺叶次全切除手术。如双侧结节性甲状腺肿合并[[左叶]]TMC者，应行左叶全切除，右叶次全切除或大部分切除手术。

8.所有病例术后均应给予[[甲状腺素]]进行[[TSH]]抑制治疗。

(二)预后

据文献报道，TMC的区域复发率为0～11%，但远处转移复发的报告极少。[[死亡率]]约0～1.0%，预后良好。导致复发的危险因素有年龄、颈淋巴结转移和甲状腺手术范围。认为年龄大者(&gt;45岁)，合并颈部淋巴结转移和甲状腺切除范围小的患者易复发TMC，预后相对较差。日本的Noguchi对从1970～1994年间行首次手术治疗的1743例TMC进行了随访，随访时间(11.2±6.32)年(59例随访&lt;3年)。其中31例复发，75例死亡。75例死亡中只有4例死于甲状腺癌，63例死于与甲癌无关疾病，8例死因不明。死于甲状腺癌的4例中，1例为[[脊椎]]转移，1例死于颈部[[肿瘤破裂出血]]，2例死于[[纵隔]]和肺转移。4例死亡均发生于复发以后。31例复发病例中，首次复发部位在对侧腺叶床的14例，同侧颈部淋巴结转移8例，对侧颈部淋巴结转移8例，[[气管旁淋巴结]]转移8例，同侧甲状腺叶床转移5例，[[骨转移]]4例，纵隔转移1例。研究复发病例的危险因素时，分析了10个因素，如淋巴结包膜浸润、肉眼淋巴结转移、镜下淋巴结转移、每例中检查的淋巴结数目、是否并存良性疾病(如[[Graves病]]，[[腺瘤]]样[[变性]][[甲状腺肿]]，[[慢性甲状腺炎]]，[[滤泡]]性甲状腺瘤)，以及年龄和性别等。单因素分析表明，10个因素中有7个因素与复发的关系有[[统计学]]意义。其中最有意义的是淋巴结包膜浸润、合并Graves病，即淋巴结包膜浸润和无合并Graves病为肿瘤复发的危险因素。淋巴结转移包膜外侵犯的病例复发可能性大，预后较差。这些病例复发的危险性7倍于无淋巴结转移包膜外侵犯的病例。而合并Graves病的TMC患者术后复发的机会是其他患者的1/6。近年有人提出腺体内有多发性微小癌灶者术后易复发，多发性癌灶与单发性癌灶复发率分别为8.6%和1.2%;而对于多发性癌灶患者采用全甲状腺切除后复发率为5%，采用患侧腺叶及峡部甲状腺切除者复发率为20%。
==参看==
*[[肿瘤科疾病]]
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