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2014-02-06T05:03:40Z

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'''一　[[问诊]]的重要性'''

问诊医生向病人询问病史,是论断的重要方法之一,也是医生接触病人的第一步,病史是指[[疾病]]的发生发展及健康状况有关的病史.深入细致的问诊不但可以摸清病情,而且可为论断或进一步检查提供线索.临床医生必须在深入了解病史的基础上,详细查体并结合必要的[[实验室检查]]和其他检查所见,综合分析后方能做出正确的临床论断.有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断.

尽管目前医学迅速发展,新的论断技术不断涌现,精密仪器和实验方法日新月异,但详细询问病史及正确的[[体格检查]],仍然是论断疾病的最重要.最基本的手段.单纯和片面地依赖仪器或实验室检查而忽视详尽的问疹和查体,是一种错误倾向,常会导致误诊或诊.在战时或条件简陋的情况下,问诊和体格检查尤为重要.任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功,可以说任何先进仪器和设备都不能替代问诊的重要作用.

'''二　问诊方法'''

问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.[[精神失常]].聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法.

若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题,切忌[[暗示性]]提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如心前区[[绞痛]]病人,不应问:“[[心前区痛]]向在肩放散吗?”而应问:“心前区痛时,还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性.

病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.[[症状]]主次加以整理.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号.

'''三　问诊注意事项'''

（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的论断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。

（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。

（三）对某些问题可婉转探询,如对[[精神病]]或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。

（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予[[急救]]处理,待病情稳定后再作详细问诊。

（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。

（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。

'''四　内容'''

按一定顺序询问病史,才能取得完整的资料.问诊内容包括:一般项目、[[主诉]]、现病史、既往史、个人史、家族史。

（一）一般项目

包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别(工作单位)、职业(详细的职业及工种)、现住址、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。若病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。

这些项目在疾病的论断和治疗上有一定的意义,应认真逐步填写。

1．姓名　记录应确实,并注意音同字不同。

2．性别　可以帮助论断,例如[[甲状腺]]疾病.[[癔病]].女性较男性好发。

3．年龄　许多疾病与年龄有一定的关系,如[[肺结核]]多见于青年,[[动脉硬化]]、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。

4．婚否结婚与否对论断[[妊娠]]、[[流产]]、宫外等不可缺少。

5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的[[克山病]]；牧区容易患的[[布氏杆菌病]]。

6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与[[矽肺]]等可能有关。

7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。

8．入院日期、病史记录日期年、月、日,急诊或危重应注明时、分。

（二）主诉

主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：[[腹泻]]、脓[[血便]]2天。[[咽痛]]、[[畏寒]]、[[发热]]两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌[[气短]]1年、[[下肢水肿]]5天，又如[[咳嗽]]、[[盗汗]]5个月，[[咯血]]2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。

（三）现病史

现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上[[腹部疼]]痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。

主要包括以下内容：

1．起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有[[寒战]]，约半小时后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感[[上腹]]部隐痛……。

2．症状的特征

（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是[[钝痛]]、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如[[慢性胆囊炎]]，[[胆石症]]的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如[[心绞痛]]，多为[[胸骨]]后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。

（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。例如肺结核多年在每日午后发热。

（3）症状与所发生部位的[[生理]]功能关系如饮食与[[胃痛]]，[[呼吸]]与[[胸痛]]，活动与[[心悸]]的关系等。[[胃溃疡]]常在饭后半小时到2小时疼痛，[[十二指肠溃疡]]常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；[[胸膜炎]]常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；[[心力衰竭]]常在活动时心悸，气短加重。

（4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。

（5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与[[咳痰]]，发热与寒战，[[腹痛]]与腹泻常伴随出现。[[如疟]]疾每一次发作常先有[[恶寒]]有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。

此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为[[大叶性肺炎]]病人，未出现[[铁锈]]色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。

3．诊治经过　应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用[[洋地黄类]]药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。

4．一般情况　对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。

（四）过去史

即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史中记载。

询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及[[体征]]、治疗结果、[[合并症]]或[[后遗症]]。

内容包括：

1．以往健康情况健康或体弱

2．[[预防接种]]及[[药物过敏]]史何时何地注射过何种[[疫苗]]。有无药物过敏史（特别是青、[[链霉素]][[过敏史]]）有其它过敏史。

3．患过何种疾病为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有顺序地询问，此种方法称为系统复习(系统回顾 systems review)

内容有：

（1）[[传染病]]史　既往何时患过何种传染病，如麻疹、[[痢疾]]、[[伤寒]]、[[病毒性肝炎]]、[[猩红热]]、[[疟疾]]等。

（2）[[呼吸系统]]　有无慢性咳嗽、[[喀痰]]、咯血、胸痛、盗汗、气短及[[哮喘]]等。

（3）[[循环系统]]　有无心慌、气短、[[水肿]]、心前区痛、[[紫绀]]、[[心律紊乱]]及[[高血压]]等。

（4）[[消化系统]]　有无[[嗳气]]、反酸、[[恶心呕吐]]、腹痛、腹泻、[[呕血]]、[[便血]]、[[便秘]]及[[黄疸]]等。

（5）[[泌尿生殖系统]]　有无[[尿急]]、[[尿频]]、[[尿痛]]、[[排尿困难]]、尿潴溜或失禁、[[遗尿]]、[[腰痛]]、（部位、有无绞痛及放散）[[尿道]]及[[阴道分泌物]]、[[阴茎溃疡]]等。

（6）[[造血系统]]　有无[[乏力]]、[[面色苍白]]、[[鼻衄]]、[[出血点]]、[[瘀斑]]、[[淋巴结]]及肝、[[脾肿大]]、[[骨骼]]痛等。

（7）[[内分泌]]及[[代谢障碍]]疾病有无怕热、出汗、食欲异常、[[消瘦]]、烦渴、[[多尿]]、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。

（8）[[神经系统]]　有无[[头痛]]、部位、性质、时间、[[失眠]]、[[嗜睡]]、[[意识障碍]]、[[昏厥]]、[[痉挛]]、[[瘫痪]]、[[感觉迟钝]]或[[过敏]]及[[精神错乱]]，幻听、[[幻视]]等。

（9）关节肌肉骨骼系统　有无[[关节]][[红肿]]、疼痛、[[运动障碍]]、[[肌肉萎缩]]及震颤、瘫痪、运动受限等。

（10）其它　有无[[皮肤]]疾病（[[皮疹]]、搔痒、[[脱屑]]等），[[眼科疾病]]如[[视力模糊]]及障碍等。[[耳鼻喉科疾病]]如鼻阻、脓涕、听力障碍、[[眩晕]]、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。

4．手术及[[外伤]]史　如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。

（五）个人生活史

1．出生地及居住地　注意出生地及居住地区与某种传染病或[[地方病]]的关系。

2．生活与饮食习惯　烟、酒或其它嗜好的程度，每日用量多少？已多长时间？

3．过去及现在的职业道德　包括从事工作及入伍时间、兵种及职务，有无与毒物、动物或传染病人接触等，某些疾病与职业及作业环境有一定关系。

4．[[月经]]史　女性应询问其月经[[初潮]]年龄、每次[[经期]]相隔日数，行经日数、[[闭经]]年龄，用以下方式表示：

{{图片|gt2t6fu6.jpg|月经史}}

并应记明有无[[白带]]、有无[[痛经]]、[[血量]]、色泽及有地其它症状。月经改变与妊娠及某些疾病均有关系，不可忽略。

婚姻及生育史　何时结婚，爱人健康情况，生育情况（妊娠、生育次数，有无流产、[[死胎]]）。如爱人患病或死亡，则应记明其所患病名、死亡原因及时间。

（六）家族史

询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病病况及死亡原因。对[[血友病]]、[[糖尿病]]、[[高血压病]]、[[变态反应性疾病]]、[[结核]]、精神病等，应询问家属中有无相似病人。家属成员的遗传性疾病对后代有影响，必要时追问家谱情况。
==参看==
*[[问诊]]
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物理诊断学/问诊 - 版本历史

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