112.247.67.26：以“因火药、炸药等发射或爆炸产生的投射物，如枪弹弹丸、各种破片等所致的颅脑损伤称为火器性颅脑损伤。平时尚可...”为内容创建页面

2014-02-05T12:19:38Z

以“因火药、炸药等发射或爆炸产生的投射物，如枪弹弹丸、各种破片等所致的颅脑损伤称为火器性颅脑损伤。平时尚可...”为内容创建页面

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因火药、炸药等发射或爆炸产生的[[投射物]]，如枪弹弹丸、各种破片等所致的[[颅脑损伤]]称为[[火器性颅脑损伤]]。平时尚可见到猎枪、鸟枪发射的霰弹伤，气枪伤严格讲不属于[[火器伤]]，但因其射出的铅弹，进入颅内也可造成[[伤道]]，故也放在火器伤内。火器性颅脑损伤是一种严重的[[创伤]]，其发生率与[[病死率]]都较高。
==火器性颅脑损伤的病因==
(一)发病原因

目前按[[硬脑膜]]是否破裂将[[火器性颅脑损伤]]简化分为非穿通伤和穿通伤两类。

1.非穿通伤常有局部软组织或伴[[颅骨损伤]]，但硬脑膜尚完整，[[创伤]]局部与对冲部位可能有[[脑挫裂伤]]，或形成[[血肿]]。此类多为轻、中型伤，少数可为重型。

2.穿通伤即[[开放性脑损伤]]。颅内多有碎[[骨片]]或枪弹存留，伤区脑组织有不同程度的破坏，并发弹道血肿的机会多，属重型伤，通常将穿通伤又分为：

(1)盲管伤：只有入口而无出口，在颅内入口附近常有碎骨片与异物，金属异物存留在颅内，多位于[[伤道]]的最远端，局部脑挫裂伤较严重。

(2)[[贯通伤]]：有入口和出口，入口小，出口大。颅内入口及[[颅外]]皮下出口附近有碎骨片，脑挫裂伤严重，若伤及生命中枢，伤员多在短时间内死亡。

(3)[[切线伤]]：[[头皮]]、[[颅骨]]和脑呈沟槽状损伤或缺损，碎骨片多在颅内或颅外。

(4)反跳伤：弹片穿人颅内，受到入口对侧颅骨的抵抗，变换方向反弹停留在脑组织内，构成复杂伤道。

此外按[[投射物]]的种类又可分为[[弹片伤]]、[[枪弹伤]]，也可按照损伤部位来分类，以补充上述的分类法。

(二)发病机制

火器性颅脑损伤的[[病理]]改变与非火器伤有所不同。高速轻武器的弹片或枪弹伤造成的脑损伤有一定特点，伤道脑的病理改变分为3个区域：

1.[[原发伤道]]区指位于伤道中心的一条宽窄伤道，内含毁损与[[液化]]的脑组织碎块，与[[血液]]和[[血块]]交融，含有颅骨碎片、[[头发]]、布片、泥沙以及弹片或枪弹等。碎骨片通常于伤道近端，呈[[散射]]状分布，使脑的损伤区加大。弹片或枪伤则位于伤道远侧。[[脑膜]]与[[脑出血]]，容易在伤道内聚积形成硬膜外、硬脑膜下、脑内或[[脑室]]内血肿。脑伤道内血肿的部位，可位于近端，中段与远端。

2.紧靠脑破坏区外周一带，为脑挫裂区致伤机制是由于高速投射物穿入密闭[[颅腔]]后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生[[超压]]现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受[[高压]]及相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为[[点状出血]]和[[脑水肿]]带。在该区域内的[[神经组织]]出现[[缺血]]性改变，少枝胶质细胞与[[星形细胞]][[肿胀]]或崩解，随后[[小胶质细胞]]变成[[格子细胞]]，大量进入该区，开始[[组织修复]]过程。

3.位于脑挫裂区周围为[[脑震荡]]区脑组织在肉眼或一般[[光学显微镜]]下无明显病理改变可见，但可出现暂时性[[功能障碍]]。

脑的病理变化可随创伤类型、伤后时间，[[初期外科处理]]和后期治疗情况而有所不同。脑部的[[血液循环]]与[[脑脊液]][[循环障碍]]，颅内继发[[出血]]与[[血肿形成]]、急性脑水肿、并发[[感染]]、[[颅内压增高]]等因素，皆可使病理改变复杂化。

上述病理演变大致分为[[急性期]]、[[炎症反应]]期与[[并发症]]期三个时期。如创伤得到早期彻底清创处理，则可不经并发症期而愈合。

此外，脑部[[冲击伤]]也可能存在，乃因炸弹或炮弹爆震引起之高压冲击波所致。使脑部发生点状出血、脑挫裂伤、脑水肿。肺、肝、脾及空腔脏器也可同时存在冲击伤，不可忽略。
==火器性颅脑损伤的症状==
1.[[意识障碍]] 伤后意识水平是判断[[火器性颅脑损伤]]轻重的最重要指标，是手术指征和预后估计的主要依据。但[[颅脑]]穿通伤有时局部有较重的脑损伤，可不出现[[昏迷]]。应强调连续观察神志变化过程，如伤员在伤后出现[[中间清醒期]]或好转期，或受伤当时无昏迷随后转入昏迷，或意识障碍呈进行性加重，都反映伤员存在急性[[脑受压]]征象。在[[急性期]]，应警惕创道或创道邻近的[[血肿]]，慢性期的变化可能为[[脓肿]]。

2.生命体征的变化重型颅脑伤员，伤后多数立即出现[[呼吸]]、[[脉搏]]、[[血压]]的变化。伤及[[脑干]]部位重要生命中枢者，可早期发生呼吸紧迫，缓慢或间歇性呼吸，脉搏转为徐缓或细远，脉律不整与[[血压下降]]等中枢性衰竭征象。呼吸深而慢，脉搏慢而有力，[[血压升高]]的进行变化是[[颅内压增高]]、脑受压和[[脑疝]]的危象，常指示颅内血肿。[[开放伤]]引起外出血，大量[[脑脊液]]流失，可引起[[休克]]和[[衰竭]]。出现休克时应注意查明有无胸、腹[[创伤]]、大的[[骨折]]等严重[[合并伤]]。

3.脑损伤[[症状]] 伤员可因[[脑挫裂伤]]、血肿、[[脑膨出]]出现相应的症状和[[体征]]。[[蛛网膜下腔出血]]可引起[[脑膜]]刺激症。[[下丘脑]]损伤可引起中枢性[[高热]]。

4.颅内压增高 [[火器伤]]急性期并发颅内血肿的机会较多，但弥漫性[[脑水肿]]更使人担忧，主要表现为[[头痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]及脑膨出。慢性期常是由于[[颅内感染]]、脑水肿，表现为脑突出，意识转坏和[[视盘水肿]]，到一定阶段，反映到生命体征变化，并最终出现脑疝体征。

5.颅内感染穿通伤的初期处理不彻底或过迟，易引起颅内感染。主要表现为：高热、[[颈强直]]、脑膜刺激症。

6.颅脑创口的检查这在颅脑火器伤是一项特别重要的检查。出入口的部位、数目、形态、[[出血]]、污染情况均属重要，出入口的连线有助于判断穿通伤是否横过重要结构。

作战时，因伤员数量很多，检查要求简捷扼要，迅速明确[[颅脑损伤]]性质和有无其他部位的合并伤。

要强调头颅[[X线]]检查：这对了解[[伤道]]情况，确定[[颅内异物]]的性质、数目、位置，分析是否有[[头部]][[多发伤]]很有必要，对指导清创手术的进行也有重要作用。[[脑血管造影]]通常在一、二线[[医院]]都不宜采用。在急性脑受压时，宜抓紧时机，直接进行清创探查。

在野战条件下，[[腰椎穿刺]]检查尽可能不做。疑有颅内感染者，则可进行腰穿与脑脊液检查。必要时可同时通过[[蛛网膜下腔]]注射[[抗生素]]作为治疗。

火器性颅脑损伤后期存在的[[并发症]]与[[后遗症]]可按具体情况选择诊断检查方法，包括[[CT]]脑扫描等。
==火器性颅脑损伤的诊断==

===火器性颅脑损伤的检查化验===
1.[[颅骨]][[X线]]平片对[[颅脑]][[火器伤]]应争取在清除表面砂质等污染后常规拍摄颅片。拍片不仅可以明确是盲管伤还是[[贯通伤]]，颅内是否留有异物，并了解确切位置，对指导清创手术有重要作用。

2.[[脑血管造影]] 对迅速到达[[医院]]者并不需要。但对伤后3～8h以上而出现病情恶化或有定侧体征，或需区别[[血肿]]和[[脑水肿]]时，在无[[CT]]设备的情况下，脑血管造影有很大价值，可以提供血肿的部位和大小的信息。晚期[[颅内压增高]]者，有助于[[脑脓肿]]的诊断。脑血管造影还有助于[[外伤]]性颅内动脉瘤的诊断。

3.颅脑CT扫描 CT扫描对颅骨碎片、弹片、创道、[[颅内积气]]、颅内血肿、弥漫性脑水肿和[[脑室]]扩大等情况的诊断，既正确又迅速，对内科疗效的监护也有特殊价值。
===火器性颅脑损伤的鉴别诊断===
根据[[外伤]]史及[[临床表现]]，一般可明确诊断。
==火器性颅脑损伤的并发症==
当头部[[伤口]]大量[[失血]]时，可能发生[[休克]]。当污染的异物进入颅内时，可形成[[颅内感染]]。穿透[[颅骨]]时，可能发生[[颅骨骨折]]，脑组织损伤[[出血]]时，可并发[[脑内血肿]]。
==火器性颅脑损伤的西医治疗==
(一)治疗

1.救治原则与措施

(1)[[急救]]：

①保持[[呼吸道]]通畅：简单的方法是把下颌向前推拉，侧卧，吸除[[呼吸道分泌物]]和呕吐物，也可插管过度换气。

②抢救[[休克]]：强调早期足量的[[输血]]和控制气路是战争与和平时期枪伤治疗的两大原则。火器性穿通伤可急症输低[[滴度]]“O”型全血，但最好还是输同型血。

③严重[[脑受压]]的急救：伤员在较短时间内出现单侧[[瞳孔散大]]或很快双瞳变化，[[呼吸]]转慢，估计不能转送至手术[[医院]]时，则应迅速扩大穿通伤入口，创道浅层[[血肿]]常可涌出而使部分伤员获救，然后再考虑转送。

④[[创伤]][[包扎]]：现场抢救只作[[伤口]]简单包扎，以减少[[出血]]，有[[脑膨出]]时，用[[敷料]]绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤。强调直接送专科处理，但已出现休克或已有中枢[[衰竭]]征象者，应就地急救，不宜转送。尽早开始大剂量[[抗生素]]治疗，应用TAT。

(2)优先手术次序：大量伤员到达时，伤员手术的顺序大致如下：

①有颅内血肿等脑受压征象者，或[[伤道]]有活动性出血者，优先手术。

②[[颅脑]]穿通伤优先于非穿通伤手术，其中[[脑室]]伤有大量[[脑脊液漏]]及[[颅后窝]]伤也应尽早处理。

③同类型伤，先到达者，先作处理。

④危及生命的胸、腹伤优先处理，然后再处理颅脑伤;如同时已有[[脑疝]]征象，伤情极重，在良好的[[麻醉]]与输血保证下，两方面手术可同时进行。

(3)创伤的分期处理：

①早期处理(伤后72h以内)：早期彻底清创应于24h以内完成，但由于近代有效抗生素的发展，对于转送较迟，垂危或其他[[合并伤]]需要紧急处理时，脑部的清创可以推迟至72h。一般认为伤后3～8h最易形成创道血肿，故最好在此期或更早期清创。

②延期处理(伤后3～6天)：伤口如尚未[[感染]]，也可以清创，术后[[缝合]]伤口，置橡皮[[引流]]，或两端部分缝合或不缝依具体情况而定。伤口若已感染，则可扩大伤口和骨孔，使脓液引流通畅，此时不宜脑内清创，以免感染扩散，待感染局限后晚期清创。

③晚期处理(伤后7天以上)：未经处理的晚期[[伤口感染]]较重，应先药物控制感染，若创道浅部有碎[[骨片]]，妨碍脓液引流，也可以扩大伤口，去除异物，待后择期进一步手术。

④二期处理(再次[[清创术]])：颅脑[[火器伤]]可由于碎骨片、金属异物的遗留、脑脊液漏及术后血肿等情况进行二次手术。

2.清创术原则与方法麻醉、[[术前准备]]、一般清创原则基本上与平时[[开放性颅脑损伤]]的处理相同，在战时，为了减轻术后观察和护理任务，宜多采用局麻或只有短暂的[[全身麻醉]]。开颅可用骨窗法和骨瓣法，彻底的颅脑清创术要求修整严重污染或已[[失活]]的[[头皮]]、[[肌肉]]及[[硬脑膜]]，摘尽碎骨片，确实[[止血]]。对过深难以达到的金属异物不强求在一期清创中摘除。清创术后，[[颅内压]]下降，脑组织下塌，脑搏动良好，冲净伤口，缝合修补硬脑膜，缝合头皮，硬脑膜外可置引流1～2天。

对于脑室伤，要求将脑室中的[[血块]]及异物彻底清创，充分止血，术毕用含抗生素的[[生理盐水]]冲净伤口，对预防感染有一定作用，同时可做[[脑室引流]]。摘出的碎骨片数目要与[[X线]]平片之数目核对，避免残留骨片形成[[颅内感染]]的隐患。新鲜伤道中深藏的磁性金属异物和弹片，可应用磁性导针伸入伤道吸出。颅脑[[贯通伤]]出口常较大，出口的[[皮肤]]血管也易于损伤，故清创常先从出口区进行。若入口处有脑膨出或血块涌出，则入口清创优先进行。

下列情况硬脑膜不予缝合修补，而需行减压术：①清创不彻底;②[[脑挫裂伤]]严重，清创后脑组织仍[[肿胀]]或膨出;③已化脓之创伤，清创后仍需伤道引流;④止血不彻底。

3.术后处理脑穿通伤清创术后，需定时观察生命体征、意识、[[瞳孔]]的变化，观察有无颅内继发出血、脑脊液漏等。加强抗[[脑水肿]]、抗感染、抗休克治疗。保持呼吸道通畅，吸氧。躁动、[[癫痫]][[高热]]时，酌用[[镇静药]]，[[冬眠]]药和采用[[物理]]方法降温，[[昏迷]][[瘫痪]]伤员，定时翻身，预防[[肺炎]]，[[褥疮]]和[[泌尿系感染]]。

(二)预后

[[穿透伤]]的[[病死率]]在第一次世界大战初期为49.3%～60.7%，后期约为30%，第二次世界大战时降至15%。近年的病死率仍在10%以上。主要死亡原因为：①脑部重要区域损伤;②并发颅内血肿;③合并伤与休克;④颅内感染等。近20年来，我国[[创伤弹道学]]研究发展很快，对各种[[投射物]]的致伤效应、致伤机制、损伤特点、颅脑火器伤的直接损伤、邻近损伤、远隔部位损伤(远达效应)及其对全身影响的认识逐渐深入。采用创伤弹道学理论来指导火器伤的治疗，取得了良好的效果。颅脑火器伤的病死率目前已经降至9.4～9.6%。
==参看==
*[[脑外科疾病]]
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火器性颅脑损伤 - 版本历史

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