2014年3月12日 (三) 15:09 Admin

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==[[疾病]]名称==
[[溃疡病穿孔]]　　
==疾病概述==
溃疡病穿孔根据其[[临床表现]]可分为急性、[[亚急性]]和慢性3 种。[[穿孔]]的类型主要取决于[[溃疡]]的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。[[十二指肠溃疡]]发生率高于[[胃溃疡]]。溃疡病穿孔在发生穿孔的初期，病人[[面色苍白]]，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，[[血压]]下降，[[体温]]不升，[[呼吸短促]]。约1～4h 以后，病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力，血压回升，体温可略高于正常。此时如不来就诊常延误诊断。一般穿孔12h 以后，多转变成[[细菌性腹膜炎]]，全身软弱，[[口干]]、[[恶心]]、[[呕吐]]，由于刺激[[横膈]]而引起[[呃逆]]、体温升高、[[心悸]][[气短]]、[[尿量]]减少，血压开始下降，病情不断恶化，以至发展到真正[[休克]]。　　
==疾病分类==
[[消化内科]]　　
==疾病描述==
胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿通胃或[[十二指肠]]壁，为溃疡病的常见[[并发症]]，但比[[出血]]要少一半，约占溃疡病住院治疗病人的20%～30%。溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3 种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。如溃疡位于胃或十二指肠的游离面，前壁或上下缘，往往产生急性穿孔，胃与十二指肠内容物流入游离腹腔，引起[[急性腹膜炎]]。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在[[空腹]]时发生，腹腔污染仅限于右上[[腹部]]，这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制，或被包裹在[[小网膜]]囊内，称[[穿透性溃疡]]或包裹性穿孔，属于慢性穿孔。后襞的溃疡穿入[[胰腺]]，往往侵蚀[[血管]]，故常并发出血。临床多见的类型，为急性穿孔，其次是亚急性穿孔。　　
==[[症状]][[体征]]==
穿孔发生之前数天，往往[[胃痛]]加重。但约10%的病人可无疼痛，这并非溃疡发展迅速，而是早已存在，临床上可无自觉症状。另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚，故一般只有3/4 的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性。一旦溃疡突然穿破，病人顿觉[[上腹]]部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床，因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景。疼痛可放散至后背或右肩，根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定。刺激横膈的顶部，病人觉肩部酸痛；刺激[[胆囊]]后方的膈肌与[[腹膜]]，病人觉右[[肩胛骨]]下方疼痛；刺激小网膜腔，病人仅觉相应下[[背痛]]。当胃肠内容弥散至全腹时，则引起全腹持续性剧痛。由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝，故此处的症状特别明显，易误诊为[[阑尾炎]]。疼痛发作后，伴随恶心、呕吐；若吐出物中带有鲜血，对诊断溃疡病穿孔有提示意义。“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”，这是Finsterer 的格言，事实上并不见得完全正确。由于在不同的时期有不同的临床表现，故可分为以下3 期：

1.初期在发生穿孔的初期，往往出现戏剧性的变化。突然猛烈的刺激，引起[[神经]][[循环系统]]的立即[[反射]]，可产生神经性或[[原发性]]休克。病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促。一般历时不长即自行好转。

2.反应期约1～4h 以后，[[腹痛]]减轻，病人主观感觉良好，自认为危机已过，如此时来到急诊常常容易误诊。病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力，血压回升，体温可略高于正常。此时病人能起立行动，思饮，但[[呼吸]]仍困难，拒绝牵涉[[腹肌]]的动作。如不来就诊常延误诊断。

3.[[腹膜炎]]期一般穿孔12h 以后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。全身软弱，口干、恶心、呕吐，由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少，血压开始下降，病情不断恶化，以至发展到真正休克。体征呈[[焦虑]]不安状、[[唇干]]、舌干有苔，[[眼球内陷]]。因[[腹式呼吸]]受抑制，故[[呼吸急促]]并有青紫。全腹肌紧张如板状，[[压痛]]显著，拒按，全腹可引出[[反跳痛]]。有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显，亦为误诊为阑尾炎的原因。[[腹胀]]，[[晚期]]多能叩出移动性浊音。一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段，腹腔常有1000～2000ml的液体。肝浊音消失，但胀气的[[横结肠]]位于肝与前腹壁之间时，亦出现鼓音。为鉴别腹腔有无游离气体存在，可令病人左侧卧位，如于侧腹肝区仍叩出鼓音，则可否定为横结肠积气造成之假象，能进一步说明膈下有游离气体。通常[[肠鸣音]]完全消失，若腹膜炎不十分广泛，还可能有节段肠[[蠕动]]，则仍能听到少量肠鸣音，或低调气过水声。[[直肠]]指诊，可于右前壁引出触痛，但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。亚急性穿孔的临床表现一般较轻，[[肌紧张]]限于上腹部，下腹部仍软。压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能听到肠蠕动音。慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛，而程度亦较过去为重，且限于一个小的范围内。上腹有局限性深压痛，有的能触及肿块。　　
==疾病病因==
穿孔的发生与下列因素有关：

1.精神状态战时或突击完成任务时，由于过分紧张地工作，可使溃疡病恶化而发生穿孔。

2.压力增加如饮食过饱或从事重体力劳动者，可因胃内压力突然增加，引起胃壁薄弱处穿破。

3.[[药物作用]] 长期服[[阿司匹林]]，[[水杨酸]]制剂或[[激素]]者，往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔。

4.[[失眠]]、劳累可增加[[迷走神经]]的紧张度，从而使溃疡病恶化。

5.吸烟与饮酒烟可直接刺激胃[[黏膜]]，[[酒精]]可降低黏膜受胃酸侵蚀的[[抵抗力]]，促进穿孔。

6 汽车司机、战场上的士兵和[[外科]]医师等，容易激发溃疡穿孔。　　
==[[病理]]生理==
穿孔的口径以3～6mm 多见，最小者似针尖，超过10mm 者亦很少。一般[[胃溃疡穿孔]]比十二指肠溃疡的穿孔大，且多位于[[幽门]]附近小弯侧。胃溃疡的位置愈高，预后愈坏。[[贲门]]下的溃疡穿孔，[[病死率]]可达80%。大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔，起初是由于胃与十二指肠内容引起的[[化学性腹膜炎]]。[[炎症]]的范围与程度决定于穿孔的大小。注入腹腔的量与性质，以及病人的健康状态与反应性强弱。一般经8～12h 后，转变为细菌性腹膜炎，若注入腹腔的内容物完全[[无菌]]，甚至24h 后腹腔[[渗出液]]培养仍为阴性。腹膜炎发生后，不论是[[化学]]性或[[细菌]]性，势必引起[[渗出]]反应。注入腹腔的内容愈多，刺激性愈强和时间愈长，则腹腔内渗液愈多，炎症愈明显，并发[[肠麻痹]]愈严重。亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此仅限于右上腹有炎症病变。慢性穿孔实际上是在未穿破之前，周围已经愈合。如穿入胰腺，可引起局部[[胰腺炎]]症反应；如穿入小网膜腔，由于漏出量很少，经网膜包裹后形成小网膜腔[[脓肿]]；如与胆囊或肝之[[脏面]]愈合，可形成胃[[胆囊瘘]]或十二指肠胆囊瘘，或肝下脓肿，而其他部位完全无[[炎症反应]]。　　
==诊断检查==
诊断：典型的病例在诊断上比较容易。但有一些病人可能因穿孔较小，表现并不典型，如腹痛部位比较局限，肌紧张程度及膈下积气不明显等，此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。在腹腔渗液较多时，还可通过[[腹腔穿刺]]抽液作[[涂片]][[镜检]]，若找到食物残渣可协助诊断。

其他辅助检查：X 线立位平片检查，约80%病人可见膈下积气。B 超检查可发现[[腹腔脓肿]]病变。　　
==鉴别诊断==
在诊断溃疡穿孔时应注意与[[急性阑尾炎]]、[[急性胰腺炎]]、[[胆囊炎]]、[[肠系膜动脉栓塞]]等外科疾病鉴别。

1.急性阑尾炎转移痛是其典型表现。但有时与[[胃穿孔]]胃内容物向右下腹部扩散难以区别。阑尾炎的病变位于右下腹，所以其固定的压痛点在右下腹部，多形成[[局限性腹膜炎]]。胃穿孔病人则上、下腹都有压痛，且以上腹痛为显著，腹膜刺激征比阑尾炎弥漫。[[肛门]]指诊有时可在直肠右侧触及压痛，也有助于阑尾炎的诊断。

2.急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有时可能与溃疡穿孔难以区别。应作血、尿[[淀粉酶测定]]，溃疡穿孔虽也可有[[淀粉酶]]升高，但多为中等度增高，若超过700Somogyi 单位则可排除溃疡病穿孔，同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。胰腺炎时穿刺液往往呈棕色，内无食物残渣。X 线检查胰腺炎无膈下游离气体。

3.胆囊炎右上腹痛向右肩背放射，可触及肿大的胆囊，B 超常可发现胆囊炎或合并的胆结石，膈下无游离积气。此外，还要与[[胸膜炎]]、[[宫外孕]]等疾病鉴别。　　
==治疗方案==
1.非手术治疗非手术治疗的目的在于通过有效的[[胃肠减压]]减少漏出，加上[[抗生素]]控制[[感染]]，胃穿孔处将自行闭合，腹腔渗出逐渐吸收，可避免1 次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用，指征为：空腹穿孔早期，在发病后9h 以内者；穿孔较小，空腹穿孔，渗出量不多，症状不严重；病人年老体弱，不能耐受手术或无施行手术条件者；穿孔时间已有几天，而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下：

(1)禁食及胃肠减压放置鼻[[胃管]]持续减压：胃管的位置要确保在[[胃大弯]]远端，口径要够大(18F)，减压的装置应能定时调空。在12h 内，每半小时吸引1 次，随着症状的改善.全身情况好转，改为每小时吸引1 次。

(2)输液：[[静脉]][[补液]]以维持水、[[电解质平衡]]。

(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外，还有[[继发性]][[细菌感染]]可能，主要是[[口腔]]和咽部细菌的污染，培养以[[链球菌]]居多，故应选择适当的[[广谱]]抗生素治疗。

(4)监护：对全身[[中毒]]症状严重的病人，应送入ICU 内严密监护，密切观察病情变化，凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时，应毫不犹豫地改行手术治疗。

2.手术治疗手术治疗分为穿孔单纯[[缝合]]术或[[胃大部切除术]]。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加[[幽门成形术]]，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。对胃溃疡穿孔疑有[[癌变]]者，应尽可能行胃大部切除术，并取材做病理检查，以免遗漏[[胃癌]]的诊断。　　
==预防预后==
预后：在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。

预防：凡有溃疡病史的患者，应积极、规范、系统地治疗，防止出现溃疡病并发

症——溃疡病穿孔。　　
==并发症状==
1.休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。病人出现[[烦躁不安]]、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。

2.急性腹膜炎全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。[[实验室检查]]：可见[[白细胞]]增高，一般急性穿孔的病例，[[白细胞计数]]在1.5 万～2万/mm3 之间，[[中性白细胞]]增加；[[血红蛋白]]与[[红细胞计数]]因有不同程度的[[脱水]]，亦都升高。试探性腹腔穿刺，抽出的液体作[[显微镜]]检查，如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性[[腹水]]，是诊断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔。　　
==[[流行病学]]==
十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡。综合国内外文献，前者与后者之比，在我国约为6～15∶1，西方国家1953 年以前为12～19∶1，而60 年代以后为6～8∶1。溃疡穿孔可发生于任何年龄，以30～50 岁多见，[[十二指肠溃疡穿孔]]多见于40 岁以下的青壮年，而胃溃疡穿孔以50 岁以上的中老年居多。

[[分类:疾病]][[分类:病理学]]
==健康问答网关于溃疡病穿孔的相关提问==
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