112.247.67.26：以“1．柏油样便与呕血：多数发病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随...”为内容创建页面

2014-02-05T11:09:36Z

以“1．柏油样便与呕血：多数发病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随...”为内容创建页面

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1．[[柏油样便]]与[[呕血]]：多数发病突然，[[出血]]多不伴有[[腹痛]]，患者大多先感觉[[恶心]]、[[眩晕]]及[[上腹]]部不适，随即呕血或柏油样便，或两者同时发生。

2．[[休克]]：当失血量在400毫升时，出现休克[[代偿]]期,[[面色苍白]]、[[口渴]]、脉搏快速有力，[[血压]]正常或稍高。当失血在800毫升时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细快，[[呼吸]]浅促、血压下降。

3．[[贫血]]：大量出血，[[血红蛋白]]、[[红细胞计数]]和红[[细胞]]压积均下降。　　
==诊断检查==
诊断：[[溃疡]]病史，服[[水杨酸]]制剂或[[激素]]历史，结合出血的表现，对诊断本病有帮助。90%的溃疡病病人有“[[胃痛]]”，但发生出血后，痛反而消失。查体时应避免不必要的手法检查，[[腹部]]不宜按压过重。为进一步了解出血和因失血引起的[[电解质紊乱]]和心[[肾功能]]，须取血查血红蛋白、[[红细胞]]和[[血小板计数]]，[[血细胞比容]]、钠、钾、氯、[[尿素氮]]或非[[蛋白]]氮、[[酸碱度]]或[[二氧化碳]]结合力，以及[[凝血因]]素等。必要时应测氧和[[二氧化碳分压]]、[[血容量]]、并作[[心电图]]，测[[中心静脉压]]，以了解[[循环系统]]状态。留置[[导尿管]]以观察每小时[[尿量]]，插[[胃管]]有诊断和治疗意义，先插至40cm处，抽吸是否有鲜血，以排除[[食管出血]]，然后插入胃内，可证实为胃或[[十二指肠]]出血，并借以观察出血动态。为进一步确定诊断，须考虑作辅助检查。

[[实验室检查]]：

1.血象血[[白细胞]]及[[中性粒细胞]]计数常有轻度增高，血红蛋白及红细胞计数下降(早期可不明显)。

2.[[血尿素氮]] 出血后，因肠源性尿素氮升高，可出现肠性[[氮质血症]]，如患者肾功能正常，则血尿素氮升高的程度可反映出血量的多少。

其他辅助检查：

1.X 线胃肠[[钡餐造影]] 对诊断溃疡病有70%～90%的准确性。但在休克状态下，病人不能站立或胃内存积大量[[血凝]]块时，不宜进行。一般主张病情稳定48h以后再作此项检查，而且检查时不宜按压，钡剂存在胃肠中对[[动脉造影]]有碍观察其结果，应事先考虑。目前在诊断急性[[上消化道出血]]中已不作为首选检查方法，而选择急诊[[胃镜检查]]。

2.胃镜检查阳性率可达80%～95%，在诊断上消化道出血方面比X 线胃肠钡剂造影优越。胃镜检查不仅能看见病变的性质，而且可以看到活动或近期出血的可靠征象，即新鲜出血或渗血，病变区呈黑褐色底或附有[[凝血]]块。根据北京8个大医院施行急诊胃镜检查248 例的经验总结，认为并不增加大出血的危险。必要时，可在内镜下进行[[止血]]治疗。只要病人的血压稳定接近正常，消除病人的顾虑与紧张后，就在病床旁或手术台上进行。检查过程应轻巧、迅速。避免粗暴插镜动作。检查的时间应在出血后24～48h 内进行。否则一些浅表性[[黏膜]]病变如[[糜烂]]、浅溃疡、黏膜撕裂等，可由于部分或全部修复而失去诊断征象。检查前并不需要[[洗胃]]，若因[[积血]]影响观察，可于检查前经胃管用冰水洗胃。观察应该全面，不要满足于发现一处病变即作结论。需对[[食管]]、胃、十二指肠细致察看以后，再作出诊断，必要时可取活体做[[病理]]检查，但须警惕胃底部的[[静脉曲张]]有时呈灰色[[结节]]状隆起，然触之柔软有弹性，轻易取活检有引起严重出血危险。

3.选择性[[腹腔动脉造影]] 对急性[[上消化道大出血]]亦有助于定位诊断，对慢性小量出血阳性率不高。有的医院以此作为首要诊断步骤，失败后再作钡餐或其他检查。

4.吞线试验吞线试验方法简单，一般用普通白线，吞下一端后30min，取出后根据染血距门齿部位来判断出血所在。Pittman 介绍荧光带试验，用以诊断上[[胃肠道出血]]；于咽下带子的一端后，[[静脉注射]][[荧光素]]，然后拔出带子在紫外光下观察荧光素染血的部分，计算距门齿的长度而判断出血的位置。

5.其他试验如应用Miller-Abbott(M-A)双[[腔管]]，插入胃肠后，不断地抽吸，当此管下行吸出鲜血时，用[[胶布]]固定，并照X 线平片以察看管端的部位，判定此处为出血所在，对缓慢出血定位比较有效。还有用铬标记的红细胞，于静脉注射后，经M-A 管抽吸出的每1 份[[标本]]测定其[[放射性]]，以放射性最强的标本含51铬最多而定为出血的部位。这种试验对小量肠内出血诊断价值不大。故甚少应用。

6.[[放射性核素扫描]] 常用99mTc 标记红细胞，[[静脉]]注入后在出血处溢出并聚集在[[胃肠道]]中。扫描探知胃肠道中的放射性信号，指示[[消化道出血]]所在。但有时难以精确定位。　　
==[[症状]][[体征]]==
溃疡病出血的临床表现，取决于失血的量与速度，出血是否还在继续，病人的年龄，有无贫血和[[脱水]]，及其精神状态。一般健康成人，出血量不超过500ml，可无任何症状。血容量可从[[组织液]]中在36h 以内得到恢复，但[[蛋白含量]]低，有[[血液稀释]]现象，红细胞与血红蛋白则须在2 周内方能恢复。正常[[脾脏]]的储备量很小，不能起很大作用。失血量在1000ml 以上，可出现[[心悸]]、恶心、软弱。超过1500ml，便可发生[[低血压]]。视出血的速度而有眩晕、[[昏厥]]和休克等不同的表现。如是在15min 内丢失2000ml。则不可避免地出现深度休克，以至死亡。10h 内丢失循环量的一半，未经治疗的病人有10%死亡；如果是在24h 以上丢失同量的血，则很少发生死亡。失血量多，使血容量减少，回心血量减少，因此心排出量亦减少。通过交感肾上腺素的作用，引起反射性[[血管收缩]]；主要是[[小动脉]]和静脉收缩，从而[[皮肤]]、[[骨骼肌]]和[[内脏]]的[[血流量]]减少，可使心排出量增加25%，以满足生命攸关中枢的[[血液]]供给。血管收缩有利于[[静脉回流]]，实际上是血液从静脉池转移到循环的[[动脉]]部分，以增加组织的灌注，是休克开始前代偿功能的表现，尤当出血缓慢时，[[代偿作用]]更加突出。因此在慢性出血，血压对出血量的估计并非良好指标，尤其是青年；[[舒张压]]比[[收缩压]]对反映血容量减少更有价值，但在[[高血压病]]人例外，其舒张压比正常血压的人容易维持。当血容量减少时，心率加快往往表现在动脉压下降之前，因此脉率的改变对失血可能提供更有意义的提示，不过脉搏[[受精]]神状态和快速输液的影响，中心静脉压是反映回心血流量的可靠标志，单位时间内尿排出量能反映组织灌注情况，但应该排除存在[[肾病]]和肾功[[衰竭]]时高排[[综合征]]的可能性。

[[低血容量]]性休克为大出血的主要表现，以脉快、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)以下，四肢皮肤冷湿、苍白、呼吸浅而促、口渴、恶心、[[焦虑]]、神志不安为特征。组织灌注量不足，可导致[[尿少]]、细胞[[缺氧]]；无氧[[代谢]]产生大量[[丙酮]]酸和[[乳酸]]。在[[代谢性酸中毒]]的情况下，[[血管]]的紧张度逐渐消失，对内在的[[肾上腺素]]和[[去甲肾上腺素]]亦渐失去反应，最后[[血管扩张]]，病人可因循环衰竭而死亡。　　
==治疗方案==
1.[[内科]]治疗凡发生呕血或[[便血]]的溃疡病病人，应住院治疗，病人应平卧，[[下肢]]抬高。保温，吸氧，每10～30 分钟测脉搏、血压、呼吸1 次。必要时给[[镇静药]]，使病人安静。

(1)补充血容量：如为大出血，在运送途中或入院后，应立即着手输液。已经出现低血容量性休克，最好输全血。在查[[血型]]和配血的过程中，可先输[[平衡液]]或[[葡萄糖]]盐水，开始输液速度宜快。待血压有所回升，输液速度和输液种类，应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义。若同型血有困难，输“O”型红细胞加入[[生理盐水]]中，疗效亦佳。[[血浆]]能扩容，但不能携带氧，而且易弥散至血管外间隙，故不如全血理想。5%人血[[白蛋白]]和各种[[血浆代用品]]对维持[[渗透压]]都有良好作用。[[晶体溶液]]只限于满足每天水分的需要，不宜过多，以免发生组织[[水肿]].对补充血容量只能起短暂作用。快速[[输血]]有引起[[急性肺水肿]]的危险，应该注意。一般能将血细胞比容提到40%，即不必再输血，血库的血应先加温，至接近[[体温]]时再予输入。否则输入大量冷血有引起心跳骤停的危险。据统计加温后的血输入失血的病人，使心跳停止的发生率从58.3%下降至6.8%。中心静脉压能反映血容量和右[[心功能]]，当中[[心静脉]]压低于0.5kPa(5cmH2O)时可快速输液，到达1kPa(10cmH2O)时输液便应小心。超过1.5kPa(15cmH2O)说明输液量多。尿量能反映心排出量和组织灌注情况，如尿量每小时能达到35～50ml，说明液体入量已基本满足。只须继续维持即可，严格记录出入量。

(2)维持循环系统功能：失血的刺激，可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩药物，仍有争论。一般认为，对[[出血性休克]]应用血管收缩药无济于事，但在补充血容量不及时的情况下，为避免低血压时间过长，主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140 次/min，可用1～5mg [[异丙肾上腺素]]加入500ml 生理盐水或其他溶液中[[静脉滴入]]，以增强[[心肌]]收缩力，降低静脉压和周缘阻力，并有轻度[[扩张血管]]作用。输液量大时须用[[洋地黄]]支持[[心脏功能]]，以防止发生[[充血性心力衰竭]]，常用的为毛花苷C（[[西地兰]]）或[[毒毛旋花子素]]K，毛花苷C（西地兰）每次～0.2mg 静脉滴入，1 天量不超过1mg。

(3)矫正[[酸中毒]]：如pH＜7.35，PCO2＞6.13kPa(46mmHg)，说明有[[呼吸性酸中毒]]，须使呼吸加深，充分换气，以排出存积的二氧化碳。必要时用[[呼吸器]][[辅助呼吸]]，甚至作[[气管内插管]]以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低，存在代谢性酸中毒，应当按计算静脉输入适量[[碳酸氢钠溶液]]。为避免钠离子过多产生组织水肿，可用[[三羟甲基氨基甲烷]](THAM)[[静脉滴注]]，既能纠正代谢性酸中毒，亦能纠正呼吸性酸中毒。

(4)止血措施：

①局部药物止血：去甲肾上腺素4～8mg 加于100ml 生理盐水中，口服或经[[胃管注入]]，使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10～15min 可重复1 次。孟氏液(Monsells solution)是由[[硫酸亚铁]]粗粉经[[硫酸]]和[[硝酸]]的处理加热后，制成的一种碱式硫酸亚铁［Fe4(OH)2?(SO4)5］溶液。纯液呈棕红色，是一种强力[[收敛剂]]。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。孟氏液不能口服，须从胃管注入。每次用30～50ml，隔1～2h 重复，可用2～3 次。用药后偶尔可出现恶心、[[呕吐]]及胃部[[痉挛]]性疼痛，用[[解痉]]药可缓解。冰水洗胃曾流行一时，每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml，然后轻轻缓慢吸出，总量可用到10L 的冰水。一般洗至20～30min，抽出的水变清亮为止。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml 的碳酸氢钠溶液，以1000mmol/d 的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。

②全身药物止血：[[组胺]]H2 [[受体]]阻断剂能减少基础胃酸分泌，有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见，但作为一种辅助止血[[疗法]]仍应用于临床。[[西咪替丁]]([[甲氰咪胍]])0.4～0.6g，稀释于500ml 10%葡萄糖液中， 2 次/d 静滴。[[雷尼替丁]]0.1g 溶于500ml 葡萄糖液中，12 小时1 次静滴.其药效可持续10～12h。[[法莫替丁]]药效持续可达24h，故一般20mg(100ml)每天1 次静滴。[[生长抑素]]是一个14 种氨基酸的[[肽]]，经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流，用于溃疡病及[[肝硬化]][[食管静脉曲张破裂出血]]。生长抑素250μg 稀释后缓慢静脉滴注，以后每小时注入250μg，治疗8～12h 出血可停止。

③内镜下止血：随着内镜检查治疗技术的进展，溃疡病出血内镜止血取得良好效果。

A.局部压迫止血，对于较小的部位明确的出血，内镜检查时用活检钳直接压迫出血部位可起暂时止血作用。但对于大出血则较困难。

B.局部药物喷洒止血，通过内镜活检孔插入塑料管，对出血部位直接喷洒药物。常用药物有1%肾上腺素液，5%孟氏液等。

C.局部药物注射止血及[[温热]]止血。

(5)饮食：在休克状态或[[胃胀]]满恶心的情况下无疑该禁食，对非大量出血的病人的饮食问题有争论，但多数趋向于进食，所持的理由为饮食可中和胃酸，容易保持水与[[电解质平衡]]，保证营养，而且进食可促进肠[[蠕动]]，胃内积血与饮食易往下运行，反而可减少恶心、呕吐。进何种饮食意见亦不一致，有主张进流食或单纯牛奶，有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能，主张进半流动营养丰富且易[[消化]]的饮食，或事先经过消化的软食，多数人有此主张，认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。

2.[[外科]]治疗因溃疡病发生不同程度出血的病例，约20%～25%需行[[外科手术]]治疗。疗效比较满意，且易成功，因此手术的指征一般较宽，问题在于手术的时机。往往遇到一些转来外科较晚，[[出血时间]]较长，血红蛋白仅2～3g 的病人。按常规应待出血停止，血红蛋白提高到6～8g 后再行手术。若出血仍不停止，只有被迫作紧急手术，这种情况危险性当然很大。手术指征归纳如下：

(1)大量出血不止。

(2)出血量虽不大，但经长期保守治疗无效。

(3)过去有反复出血历史。

(4)溃疡病史长，过去有合并[[穿孔]]或[[幽门梗阻]]症状。

(5)年龄在50 岁以上者。

[[术前准备]]和手术的选择在大量出血情况紧急时，往往不允许术前作好完善的准备工作，但对全身情况的了解是必要的。配血、输液和取血检查应该在进[[手术室]]前完成。插胃管洗胃、测中心静脉压、留置导尿管，来不及时可以入手术室后再做。至于补充血容量、矫正电解质紊乱和酸中毒，可与手术同时进行。在彻底止血后所输的血，对提高血红蛋白才生效。当然，如非情况紧急，这一切能在未进手术室前完成，必然更合乎要求。

慢性[[胼胝性溃疡]]、[[胃溃疡]]或巨大溃疡，适于做[[胃大部切除术]]。手术应尽量切除溃疡，但十二指肠的胼胝性溃疡有时很难切除，强行切除有可能损伤[[胆总管]]等重要结构。此时可在妥善止血后作旷置溃疡的胃大部切除术。但要特别强调：必须将[[缝合]]止血后的溃疡面[[隔离]]在胃肠腔外，而不能将旷置的溃疡留在胃肠腔内；否则，7～8 天后止血缝线脱落时可发生致命的再出血。为此，可用Nissen 法。出血的胼胝性溃疡常位于十二指肠[[壶腹]]部的后、内侧壁，而与溃疡相对的十二指肠前、外侧壁则是正常的。可贴溃疡的近侧边缘切断十二指肠的后、内侧壁，而与溃疡相对的前、外侧壁则留长一些。将前、外侧壁的切缘缝于溃疡的远侧边缘，为第一层缝合。再将前外侧壁的浆[[肌层]]缝于溃疡基底作为第二层，溃疡两侧的黏膜妨碍第二层缝合时。可适当剔除。最后将十二指肠前外侧壁的浆肌层与溃疡的近侧边缘(切缘)或[[胰腺]][[被膜]]缝在一起成为第三层缝合。于是，缝合止血后的溃疡基底便被隔离在胃肠腔外。

凡是病史较短，溃疡小而柔软，浅表且易缝合，尤其是年轻人，适合作[[选择性迷走神经切断术]]。有幽门梗阻或为止血已切开[[幽门]]者，应同时作[[幽门成形术]]。旷置溃疡之[[胃切除术]]或缝扎止血后之[[迷走神经切断术]]，未能将缝扎止血后的溃疡面隔离在胃肠腔之外者，为防止再出血起见，可加[[结扎]]相应的动脉。如幽门附近的溃疡，结扎[[胃十二指肠动脉]]；高位[[胃小弯溃疡]]，结扎[[胃左动脉]]。所谓盲目[[胃次全切除术]]，对止血的效果很不可靠；力求发现出血的病灶并切除此病灶，或彻底止血，才能算是成功的手术。

[[分类:疾病]]
==参看==
*[[普通外科/溃疡病大出血|《普通外科学》- 溃疡病大出血]]

溃疡病大出血 - 版本历史

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