112.247.67.26：以“{{头部模板-炎症}} 肺炎对规范化抗菌治疗反应欠佳，病灶消散延迟、不消散、甚至进展是一个常见的临床问题，据估计...”为内容创建页面

2014-02-05T13:01:53Z

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[[肺炎]]对规范化[[抗菌治疗]]反应欠佳，病灶消散延迟、不消散、甚至进展是一个常见的临床问题，据估计因此而到[[呼吸]]专科就诊或咨询者约有15%，接受[[纤维支气管镜检查]]有8%，而在ICU近90%患者在[[胸部]]X线片上可见持续性[[肺浸润]]阴影。因此，正确评估所谓[[消散延迟性肺炎]]，从而采取恰当的处理，既防止误诊，而且可以避免抗菌治疗不必要的过长疗程或不合理应用，节约医疗卫生资源，并减少[[抗生素]]选择性压力和[[耐药性]]的产生。
==消散延迟性肺炎的病因==
(一)发病原因

按照定义，[[消散延迟性肺炎]]符合[[肺炎]]的自然病程。关于病因的讨论应该主要指不消散肺炎和进展性肺炎。但是3者之间常有重叠，或者很难严格区分，所以这里一并讨论。

1.消散延迟性肺炎通常接受的定义为[[免疫]]健全肺炎患者经[[抗生素]]治疗热退、[[症状]]改善，而第4周[[胸部]]X线异常的消散不足50%。尽管[[X线]]上消散迟缓，但患者预后良好。

根据[[炎症]]消散和[[纤维化]]程度不同，部分患者残留病变，又可以进一步区分为消散性肺炎伴[[机化]]、[[机化性肺炎]]和炎症后假瘤。

2.不消散肺炎或[[慢性肺炎]] 指免疫健全肺炎患者经通常视为有效的[[抗菌治疗]]，临床症状和X线异常持续≥1月。

3.进展性肺炎指在预期内X线异常扩展，且伴临床症状的恶化，其主要原因是[[细菌]][[耐药]]或特殊[[病原体]][[感染]]。

4.病原体因素

(1)特殊病原体感染：特别是[[结核病]]或非[[结核分枝杆菌]][[肺病]]、[[病毒性肺炎]]、[[真菌]]性肺炎和肺寄生虫([[原虫]])病。某些地域性[[感染性疾病]]或[[传染病]]包括人畜共患病可以出现肺部病变，应特别重视[[流行病学史]]。在我国目前存在的问题是对[[病毒性]]、真菌性肺炎诊断技术滞后和对[[肺结核病]]、[[肺吸虫病]]等警惕性不高，常易导致误诊和漏诊。

(2)细菌耐药：其确认有赖于精确的细菌学诊断和[[耐药性]]测定。可能产生耐药的临床参考因素包括：6个月内抗生素治疗史、1年内肺炎病史、3个月内住院史、[[医院获得性肺炎]]等。

5.[[宿主]]因素基础[[疾病]](COPD、[[糖尿病]]、[[酒精中毒]]等)和多种原发或[[继发性]]免疫受损都可能造成肺炎消散迟缓、不消散或进展。

6.治疗不当药物选择不当和剂量不足是影响肺炎疗效及吸收速度的最重要因素之一。[[青霉素]]治疗肺炎链球菌肺炎和[[磺胺甲]]噁唑(SMZco)治疗[[卡氏肺孢子虫肺炎]]不能按常规剂量，否则即会造成剂量不足。[[氨基糖苷类抗生素]]穿透肺组织能力差，在治疗[[铜绿]]假单胞菌肺炎时可能仍需按传统剂量方案，一天剂量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，药物不易到达局部病灶，特别是[[肺脓肿]]和[[脓胸]]，保证有效[[引流]]十分重要。应予积极治疗，倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢，应视病原体和[[抗菌药物]]的[[抗菌谱]]、[[抗菌]]活性、[[药动学]]/[[药效学]]特点合理选择药物和拟定合理给药方案。如果抗菌[[化疗]]足够和有相当充分理由预计细菌已经大部分被杀灭，试用[[红外线]]等[[物理]]治疗，有可能减少残留病灶。

(二)发病机制

药物选择不当和剂量不足是影响肺炎疗效及吸收速度的最重要因素之一。
==消散延迟性肺炎的症状==
欲确定[[肺炎]]消散延缓或不消散，首先必须了解肺炎的自然病程，但是迄今对此所知甚少。肺炎自然病程的判断包括临床和[[X线]]两方面。临床标准虽然属于初步的、粗糙的，但仍是最基本的、不可少或缺的。现行习用的临床指标包括[[发热]]、[[啰音]]、[[咳嗽]]、[[白细胞计数]]、PaO2和C-应[[蛋白]]。这些指标中以C-应蛋白恢复最快(1～3天)，咳嗽改善和消失相对较慢(4～9天)，其他指标则居中，如发热为2～5天，[[肺部啰音]]为3～6天，[[白细胞]]增高为3～4天。消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床[[症状]]，而是依据[[影像学]]上(主要是常规X线胸片)肺部[[浸润]]的消散速度。影响肺炎消散的因素很多，包括[[合并症]]、年龄、病程严重程度和[[病原体]]等。

消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床症状，而是依据影像学上(主要是常规X线胸片)肺部浸润的消散速度。
==消散延迟性肺炎的诊断==

===消散延迟性肺炎的检查化验===
[[白细胞]]增高为3～4天。

[[CAP]]严重程度影响[[肺炎]]吸收速度。重症CAP在[[X线]]上的吸收一般需要10周左右时间，而轻中症CAP吸收时间为3～4周。

不同[[病原体]]肺炎吸收速度和临床改善可以有很大差异。肺炎链球菌肺炎在无[[合并症]]者其临床改善颇快。据研究[[发热]]消退大多很迅速，持续超过20天者大约仅有6%;1个月仍有异常[[体征]]者仅8%，主要见于病情严重和多[[肺叶]]病变患者。但是，X线上吸收相对缓慢，病程1周X线随访有20%～30%患者没有吸收，而且还常可以见初期的恶化。

总之，肺炎的自然病程或者X线的消散时间可能呈现一个[[正态分布曲线]]，并受到多种因素影响。
===消散延迟性肺炎的鉴别诊断===
有10%～20%[[肺炎]]患者其消散超出一般规律。但是如前所述，肺炎的自然病程受许多因素影响，有些规律尚未完全揭示。消散迟缓尚缺[[少精]]确定义，除消散迟缓外，还可能存在其他几种状态，即不消散、进展和复发。

1.[[消散延迟性肺炎]] 通常接受的定义为[[免疫]]健全肺炎患者经[[抗生素]]治疗热退、[[症状]]改善，而第4周[[胸部]]X线异常的消散不足50%。尽管[[X线]]上消散迟缓，但患者预后良好。

根据[[炎症]]消散和[[纤维化]]程度不同，部分患者残留病变，又可以进一步区分为消散性肺炎伴[[机化]]、[[机化性肺炎]]和炎症后假瘤。

2.不消散肺炎或[[慢性肺炎]] 指免疫健全肺炎患者经通常视为有效的[[抗菌治疗]]，临床症状和X线异常持续≥1月。

3.进展性肺炎指在预期内X线异常扩展，且伴临床症状的恶化，其主要原因是[[细菌]][[耐药]]或特殊[[病原体]][[感染]]。必须强调：

(1)约半数住院[[CAP]]患者肺部[[浸润]]于疗程的某一阶段特别是早期可见X线上病变有所扩大，只要临床病情无恶化，并不一定表示进展。

(2)在[[粒细胞减少]]或缺乏(&lt;500/mm3)患者肺炎最初[[炎症反应]]削弱，而随着有效治疗特别是[[粒细胞]]数量增加，肺部炎症反应恢复，X线上[[肺浸润]]阴影增加，不代表病情进展，反而可以是病情改善的标志。

(3)在所谓进展性肺炎有许多并非是[[感染性]]的，只是[[影像学]]上类似肺炎，如某些[[肺癌]]病例。严格地说这种情况不应视为进展性肺炎。

肺炎不消散患者的临床处理首先需要排除非感染性病变。许多[[疾病]]可以表现为[[发热]]和肺浸润，极易误诊为感染性肺炎(表3)。

要详细搜集临床资料并借助其他影像学技术(如[[CT]]、[[MRI]]、[[核素]]扫描)、[[组织病理学]]以及[[免疫学]]等进一步检查确诊，请参考有关章节。
==消散延迟性肺炎的并发症==
[[肺炎]]最常发生于有[[合并症]]或基础[[疾病]]者，无合并症健康人社区获得性肺炎([[CAP]])在[[X线]]上大多数在4周之内吸收，而有合并症者4周内X线上[[炎症]]吸收且完全清晰者仅有20%～30%。合并症随年龄增长而增加，如CAP中年龄&lt;50岁者合并慢性阻塞性[[肺病]](COPD)仅约5%，但年龄&gt;50岁的CAP中合并COPD者高达30%。

影响X线消散的危险因素包括[[菌血症]]、[[发热]]或[[白细胞]]增高超过6天，年龄&gt;50岁，合并COPD或[[酒精中毒]](表1)。

[[流感嗜血杆菌]]在老年和吸烟者肺炎中是一种相当常见的[[病原体]]。非[[荚膜]]株[[感染]][[病死率]]低，但病程易于变得迁延，可合并迁延性发热性气管[[支气管炎]]。[[流感嗜血杆菌感染]]的自然病程很少知晓。影响吸收的危险因素有COPD、[[恶性肿瘤]]、[[糖尿病]]、酒精中毒和[[免疫抑制]]等。军团[[杆菌]]是重症CAP的重要病原体，其吸收速度较其他病原体感染者显著为慢，影响因素包括吸烟、酒精中毒、&gt;65岁、[[激素]]致免疫抑制、糖尿病、[[骨髓移植]]等。[[肺炎支原体]]肺炎X线病变一般持续2～4周，取决于[[抗生素]]治疗。40%患者在第4周完全吸收，而第8周时90%患者X线上完全消散。[[衣原体肺炎]]X线吸收介于[[支原体]]与[[军团菌]]之间。合并症导致肺炎消散延迟的因素如表2。

增龄除了增加合并症外，本身可以是影响肺炎吸收的独立因素。50岁以下年轻人肺炎有90%在4周之内消散;相反，50岁以上无合并症患者的CAP在4周内能够吸收者仅30%。
==消散延迟性肺炎的预防和治疗方法==
(一)治疗

[[青霉素]]治疗[[肺炎]]链球菌肺炎和[[磺胺甲]]噁唑/[[甲氧苄啶]](SMZco)治疗[[卡氏肺孢子虫肺炎]]不能按常规剂量，否则即会造成剂量不足。[[氨基糖苷类抗生素]]穿透肺组织能力差，在治疗[[铜绿]]假单胞菌肺炎时可能仍需按传统剂量方案，一天剂量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，药物不易到达局部病灶，特别是[[肺脓肿]]和[[脓胸]]，保证有效[[引流]]十分重要。应予积极治疗，倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢，应视[[病原体]]和[[抗菌药物]]的[[抗菌谱]]、[[抗菌]]活性、[[药动学]]/[[药效学]]特点合理选择药物和拟定合理给药方案。如果抗菌[[化疗]]足够和有相当充分理由预计[[细菌]]已经大部分被杀灭，试用[[红外线]]等[[物理]]治疗，有可能减少残留病灶。

(二)预后

有报道[[流感嗜血杆菌肺炎]]有71%发生于严重[[免疫抑制]]者，侵入性感染病例有55%见于50岁以上的老年人、这种侵入性感染常由[[荚膜]]株引起，易并发[[败血症]]，[[病死率]]高。
==消散延迟性肺炎的护理==
就[[感染性]][[肺炎]]本身而论，引起消散超出预期时间的原因如上所述。其处理重在明确原因，最重要的是[[病原学]]诊断，从而选择敏感[[抗菌治疗]]。影响肺炎消散的主要因素应区别情况，积极设法去除。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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