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2014-02-06T03:52:12Z

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[[胃癌]]是[[消化道]][[恶性肿瘤]]中最多见的癌肿，胃癌的[[发病率]]在不同国家，不地区差异很大。日本、智利、芬兰等为高发国家，而美国、新西兰、澳大利亚等国家则发病较低，两者发病率可相差10倍以上。我国也属胃癌高发区，其中以西北地区最高，东北及内蒙古次之，华北华东又次之，中南及西南最低。本病的检出率有逐年增多的趋势。

胃癌多发于40岁以上，41－60岁者约占三分，男女之比约为3.6：1。

【病因及发病机理】

病因尚未完全阐明，根据[[流行病学]]及[[病因学]]的调查研究认为与下列因素有关。

'''一、[[外因]]'''　胃癌发病与环境因素有关，其中包括食物、土壤、水源等。

（一）食物　胃癌发生与食物的配制、食用方式及其组成成份有关。如某些食物加工储藏、烹饪不当时可产生致癌物质，其中较为肯定的是亚硝胺类化合物。在自然界和食物中该类[[化合物]]的前身一二级胺及硝酸盐分布很广，在高酸（pH1－3）时可形成大量亚硝胺或低酸时胃内硝酸盐还原菌大量繁殖，使食物中硝酸盐形成亚硝胺，可诱发胃癌。高盐及腌食品可破坏胃粘膜屏障，利于致癌物质直接作用胃粘膜。另外，食物中也存在有抗癌物质，如[[维生素C]]可抑制亚硝酸盐形成亚硝胺；[[大蒜]]可抑制胃内硝酸盐还原菌进而减少亚硝胺的产生等。

（二）土壤、水源土壤、水源中的有机物或[[微量元素]]缺乏或过多与癌肿发生可能有一定关系，如泥炭土壤、煤矿或石棉矿区居民胃癌发生率高于沙地或粘土地带居民。

少数报导胃癌患者[[血清锌]]含量降低，铜含量增高，表明某些微量元素可能参与胃癌的发生。

（三）吸烟　有资料表明，吸烟胃癌发生率明显高于不吸烟者，吸烟者胃液内SCN－是N-[[亚硝基]]反应的强催化剂。

'''二、内因'''　据统计胃癌患者家族中的发病率比对照组高四倍。日本高发区的土人移居美国后，其发病率仍高于当地的白种人，表明胃癌的发生与[[遗传因素]]有关。

'''三、癌前[[疾病]]'''　指能演变为胃癌之良性胃部疾病。

（一）[[胃溃疡]]　[[胃溃疡癌变]]问题意见不一，目前多认为可能发生[[癌变]]，但其癌变率不高约在1％以下。

（二）[[慢性胃炎]]　[[慢性萎缩性胃炎]]可发展为胃癌，其癌变率为0－10％，我国为2％左右。[[萎缩性胃炎]]与癌变有关的因素：①病变部位[[胃窦]][[胃炎]]比胃体胃炎癌变率高，前者可高达10％；②肠[[上皮化]]生慢性胃炎伴有肠腺[[化生]]者其癌变率较无肠化者高4倍；③异型[[增生]]。重度异型增生可演变为胃癌。

（三）[[胃息肉]]　胃息肉从[[组织学]]上分为二类：①[[增生性息肉]]；②[[腺瘤]]性[[息肉]]，后者可发展成[[腺癌]]。有学者检查339例切除的胃息肉，发现20.8%有向胃癌移行的症据。

（四）残胃　由于[[胃部分切除术]]广泛施行，[[残胃癌]]的发生率也随之增加，尤其是经Bi－IIrlthⅡ式手术方式者。胃切除后的残胃可发生癌变，但一般需10年以上，其发生的原因可能为：[[胆汁]]及[[胰液]]返流，残胃发生萎缩性胃炎，胃酸降低，胃内[[细菌]]异常繁殖，使二级胺或亚硝酸转变为亚硝胺而诱发癌。

【[[病理]]】

好发部位依次为[[幽门]]，占48.8%；[[贲门]]，占20.6％；体部，占14.0％；但也有不少报道[[贲门癌]]发病率有上升趋势而居前位。

一、大体形态　中晚期胃癌目前仍多沿用Borrmann分型，可分为Ⅰ型：隆起型，呈息肉样或菜花样突入[[胃腔]]，[[肿瘤]]表面可有溃烂；Ⅱ型；溃疡型，呈单个或多个[[溃疡]]，溃疡发生于突入胃腔的癌组织上；Ⅲ型：溃疡浸润型，溃疡周围粘膜因癌组织[[浸润]]而隆起。Ⅳ型：浸润型，胃壁因癌组织浸润而增厚，局限性者即[[硬癌]]，弥慢性者即皮革状胃。

表浅扩散型：发病初期病变横向扩散，在较长时间内仅累及粘膜和[[粘膜下层]]，多认为这是一种特殊类型的[[早期胃癌]]，如病变向深层扩散。也可及粘膜下层以下的组织，形成皮革状胃。

二、早期胃癌　指癌浸润达[[粘膜层]]和／或粘膜下层，而不论有无[[淋巴结]]转移，癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌。

三、组织学分类　可分为以下四类：①腺癌：最多见，[[癌细胞]]呈立方形或柱状，排列成腺管，称[[管状腺癌]]；而有些向腺腔内突直呈乳头状结构，称[[乳头状腺癌]]；②[[粘液腺癌]]：瘤[[细胞]]多呈圆形，分散于粘液[[基质]]中，有的[[胞浆]]内亦有大量粘液，多时呈印戒样细胞，称[[印戒细胞癌]]；③低分化癌：癌细胞形状不一，胞浆少，核常呈[[异形性]]，很少有腺管；④[[未分化癌]]：细胞体积小，呈圆形，胞浆少，核深染，细胞呈弥漫分布。

从胃癌是否发生于肠化生的基础上来说，胃癌可分为肠型和弥漫型两种：肠型几乎全由肠化生演变而成，可见肠腺样结构，癌肿边界清晰，弥漫型者肠化生少见，罕有腺管形成。癌肿边界不清。

四、转移途径　①[[淋巴]]转移此为最早、最多见的转移途径，最初多局限于胃大、小弯和胃周围的淋巴结，尔后至远处淋巴结如左上[[锁骨上淋巴结]]（Virchow淋巴结）[[腋下]]淋巴结等；②直接蔓延病变直接侵及邻近器管，如[[肝脏]]、脾、胰、[[横结肠]]等；③血行扩散癌细胞经[[门静脉]]转移至肝脏，并经[[肝静脉]]转移至肺、脑、[[骨骼]]等；④腹腔内癌细胞种植如癌细胞脱落种植于[[直肠]]周围及[[卵巢]]等。后者称Krukenbery瘤，但有报道该瘤有卵巢的[[包膜]]，而认为非直接种植所致。

【[[临床表现]]】

起病多隐匿。早期胃癌可无[[症状]]，或只有轻微之上腹不适，[[纳差]]，疲倦等，局部可无[[体征]]，常误诊为慢性胃炎，直至癌肿发展至中晚期，方相继出现下述表现：

一、症状

（一）[[上腹]]疼痛　初为隐痛，后逐渐加重呈中至重度，多于饭后发生，无间歇期，服[[制酸剂]]不能缓解，但位于幽门部溃疡癌，其症状规律与[[消化性溃疡]]相似。

（二）[[食欲不振]]　胃癌患者常有食欲不振，尤其既往食欲良好者，近期内出现食量锐减进行性[[消瘦]]，精神萎糜、[[疲乏]][[无力]]，均应疑及本病。

（三）[[消化道出血]]　多为小量[[呕血]]或黑便，少数以急性[[上消化道大出血]]为首症，乃癌肿溃破累及[[血管]]所致。

（四）进行性[[贫血]]　少数患者以贫血为首症就诊，多为癌肿所致的慢性进行性[[失血]]。

（五）其它　因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现[[吞咽困难]]；幽门部癌可引起[[幽门梗阻]]，肺转移出现[[咳嗽]]、[[呼吸困难]]；肝转移[[肝痛]]，[[黄疸]]；[[骨转移]]出现[[骨痛]]等。

二、体征　晚期可有[[发热]]、[[衰竭]]、恶液质等。上腹部可扪到质硬的肿块，常有[[压痛]]，幽门部肿块可出现胃[[蠕动波]]、震水音。肝脏可因癌转移而肿大，质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上[[淋巴结肿大]]，癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的包块，常伴有[[血性腹水]]。

【实验室及其他检查】

一、[[血液]]检查　常有不同程度的贫血，[[血沉]]增块。

二、粪便潜血检查　多持续阳性。

三、胃液检查　胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。[[胃酸缺乏]]。[[乳酸]]浓度多增高。

四、[[X线]]钡餐检查　为重要的诊断方法之一，气钡双重造影和多角度摄影可提高其阳性率。早期胃癌X线征较难发现，可表现为局部粘膜僵直或呈毛刷状。中晚期胃癌钡餐阳性率可达90％，其X线征有：胃壁[[强直]]，皱襞中断，蠕动波消失，[[充盈缺损]]，胃腔缩小及不整形的癌性溃疡[[龛影]]等。

五、[[纤维]][[胃镜检查]]　是早期诊断的有效方法，活检结合[[细胞学]]检查可提高胃癌的诊断率。

内镜下早期胃癌可分为以下各型：

Ⅰ型，隆起型，占早期胃癌的13.6％，胃粘膜呈息肉状隆起，表面不平，边缘不清，可有[[糜烂]][[出血]]。

Ⅱ型，表浅型，有以下三种亚型，占早期癌的76.8％。

Ⅱa 表浅隆起型病变稍突出于粘膜面，高度多不达5MM，面积小，表面平整。国内较少报导。

Ⅱb 表浅平坦型，病变不突出或下陷，最难发现，仔细观察可见[[胃小区]]大小和形状不均匀，粘膜粗糙。钡餐检查时可有钡剂粘着。

Ⅱc 表浅凹陷型，最多见，有表浅凹陷，基底不平整，可见聚合粘膜，但聚合线可被打乱。

Ⅲ型，溃疡型，占早期癌的9.6％。凹陷比Ⅱc深，有溃烂，周围可有癌浸润。溃疡可与良性溃疡相似。

Ⅰ型和Ⅱa型又称息肉型，Ⅱc和Ⅲ型又统称溃疡型。

中晚期胃癌大多肉眼可以作出诊断，病变部位凹突不平呈菜花样隆起或有不规则、边缘隆起的较大溃疡，表面污秽，组织脆弱易出血，该处粘膜僵硬，[[蠕动]]消失，位于小弯部肿瘤或广泛浸润型常使胃径缩短。

{{图片|gu3hsku3.jpg|早期胃癌分类示意图Ⅰ型隆起型}}

{{图片|gu3hss8z.jpg|早期胃癌分类示意图Ⅱa 表浅隆起型}}

{{图片|gu3hshpj.jpg|早期胃癌分类示意图Ⅱb 表浅平坦型}}

{{图片|gu3hsnbf.jpg|早期胃癌分类示意图Ⅱc 表浅凹陷型}}

{{图片|gu3hspos.jpg|早期胃癌分类示意图 Ⅲ型溃疡型}}

图2-5-1 早期胃癌分类示意图

Ⅰ型隆起型 Ⅱ型表浅型

Ⅱa 表浅隆起型 Ⅱb 表浅平坦型

Ⅱc 表浅凹陷型 Ⅲ型溃疡型

六、[[血清学]]检测　血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点问题之一，晚近已有不少研究发现特异性较强的胃癌[[单克隆抗体]]及其相关[[抗原]]，为[[血清诊断]]奠定了基础。

【诊断】

胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。

为了早期诊断，应对以下[[高危人群]]进行重点检查。①40岁以后才开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生，特别是含[[硫酸]]粘液的[[大肠]]型化生及异型增生者；③胃溃疡而胃酸真性缺乏者或经严格[[内科]]保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者；④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；⑤[[恶性贫血]]患者。对上述患者仔细进行全面检查，包括X线钡餐、[[胃镜]]及[[活组织检查]]等，有时需反复进行，才能明确诊断。

【鉴别诊断】

一、胃溃疡　胃溃疡与胃癌的鉴别见《消化性溃疡》。

二、慢性胃炎　慢性胃炎的症状与胃癌很相似，加之胃窦胃炎的X线征象如粘膜粗乱、充盈缺损等更易混淆。胃镜检查及活检有助于最后鉴别。

三、邻近器官的肿瘤　如肝脏、[[胰腺]]、[[结肠]]、[[肾脏]]等脏器之肿瘤，亦可在上[[腹部]]扪到包块，并因包块压迫胃而出现一系列食欲不振，幽门梗阻等症状，加之X线钡透亦可有假像，酷似胃癌，可通过胃镜检查予以鉴别。

【治疗】

胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。

一、手术治疗　是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。

二、[[化学]]治疗　[[抗癌药物]]常用以补充手术[[疗法]]，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，[[化疗]]起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命。最常用的药物为[[5-氟尿嘧啶]]（5-Fu）、[[丝裂霉素]]（MMC）、[[阿霉素]]（adriamycin，ADR）和亚硝脲类（CCNU，甲基－CCNU、ACNU）等。单独应用疗效差。5-Fu的[[衍生物]]呋喃[[氟脲嘧啶]]（FT－207）和UFT（FT－207与[[尿嘧啶]]的合剂）服用方便，[[毒性]]较5-Fu为低，故常被临床医师所采用。FT－207口服吸收后，在肝内转变为5-Fu而起抗癌作用。

[[联合用药]]一般认为疗效较单项化疗为优。常用方案用FAM（5-Fu，ADR及MMC），FAMe(5-Fu，ADR及CCNU)及MFC（5-Fu，MMC及Ara－C），据称有效率可提高到40％左右。

近年有作者应用[[顺铂]]（Cisplatin，Cis－DDP）等或加用其他抗癌物作[[动脉栓塞]]治疗对晚期胃癌有一定疗效。

三、[[放射疗法]]　应用加速器进行治疗，有一定疗效。

四、[[免疫疗法]]　用癌细胞制成的瘤苗及[[免疫增强剂]]，使患者对癌的[[特异性免疫]]能力提高可用胃癌特异性[[转移因子]]、[[干扰素]]等。

五、[[激光]][[微波治疗]]　可经胃镜用氩激光及Nd－YAG激光或[[微波]]对胃癌进行治疗，有一定疗效。

六、[[中医]][[中药]]　以[[活血]]化淤、散结软坚、扶正为主，适用于化疗、[[放疗]]期或间歇期，减少化疗、放疗的[[副作用]]及巩固疗效。

【预后】

未经治疗的患者，自出现症状后的平均生存期约一年左右。

根治手术后的5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。早期胃癌预后佳，如只侵及粘膜层，手术后5年[[生存率]]可达95％以上，如已累及粘膜下层，常有[[局部淋巴结]]转移，5年存活率约为70％。肿瘤属肠型而以肿块形式出现者，切除率高，较浸润型早期出现转移者的预后为优。[[皮革胃]]预后很差。如肿瘤已侵及[[肌层]]，但手术时未发现有淋巴结转移者，术后5年存活率仍可达60－70％；如已深达肌层或[[浆膜层]]而有局部淋巴结转移者，则预后很差，5年存活率仅20％左右。

【预防】

由于胃癌发病因素未明，尚缺乏有效的预防方法，目前认为可采用以下措施：

一、改变食物贮藏方法，少进腌、熏食品、防止[[高盐饮食]]，戒烟酒，多吃新鲜水果、[[蔬菜]]，多吃肉类乳品。

二、积极治疗与胃癌发病有关的疾病，尤对高危人群需定期随访。

三、高发区建立防治网以利早期发现及时防治。
==参看==
*[[胃癌]]
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