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2014-02-06T03:52:29Z

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[[肠结核]]是临床上较为常见的[[肺外结核]]病，是因[[结核杆菌]]侵犯[[肠道]]而引起的慢性[[感染]]。绝大多数继发于肠外[[结核]]，特别是开放性[[肺结核]]。发病年龄多为青壮年，女略多于男。

【病因及发病机理】

肠结核一般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者，结核杆菌侵犯肠道的主要途径有：

一、[[胃肠道]]感染　为肠结核的主要感染方式，患者原有开放性肺结核，因经常[[吞咽]]含有[[结核菌]]的自身痰液而[[继发感染]]；或经常与肺结核患者密切接触。又忽视[[消毒]][[隔离]]措施可引起[[原发性]]肠结核。

结核杆菌被食入后，因其具有含脂[[外膜]]，多数不被胃酸杀灭。病菌到达肠道（特别是在回盲部）时，含有结核杆菌的食物已成[[食糜]]，有较大机会直接接触肠粘膜，同时因回盲部存在着[[生理]]性[[潴留]]及[[逆蠕动]]，更增加感染机会。加之回盲部有丰富的[[淋巴组织]]，对结核的[[易感性]]强，因此，回盲部即成为肠结核的好发部位。

二、血行播散　血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。

三、邻近[[结核病]]灶播散　肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如[[输卵管结核]]、[[结核性腹膜炎]]、[[肠系膜淋巴结核]]等。此种感染系通过[[淋巴管]]播散。

结核病和其它许多[[疾病]]一样，是人体和[[细菌]]（或其它致病因素）相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量较多、[[毒力]]较强，并有机体免疫功能异常（包括肠道功能紊乱引起的局部[[抵抗力]]削弱）时，方能致病。

【[[病理]]】

肠结核好发于回盲部，依次为[[升结肠]]、[[空肠]]、[[横结肠]]、[[降结肠]]、[[阑尾]]、[[十二指肠]]及[[乙状结肠]]等处，偶有位于[[直肠]]者。[[胃结核]]亦有报导，但极少见。

结核菌侵入肠道后，其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与[[过敏反应]]的情况而定。当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变往往以[[渗出]]为主。并可有[[干酪样坏死]]并形成[[溃疡]]，称为溃疡型肠结核；若感染较轻，机体免疫力（主要是[[细胞免疫]]）较强时，病变常为[[增生]]型，以[[肉芽组织]]增生为主，形成[[结核结节]]并进一步[[纤维化]]，称为增生型肠结核。实际上兼有溃疡与增生两种病变者，并不少见，此称为混合型或溃疡增生型肠结核。

一、溃疡型肠结核　结核杆菌侵入肠壁后，首先肠壁集合淋巴组织有[[充血]]、[[水肿]]及渗出等病变，进一步发生干酪样坏死，随后形成溃疡并向周围扩展，溃疡边缘可不规则，深浅不一，有时可深达[[肌层]]或[[浆膜层]]，甚至累及周围[[腹膜]]或邻近[[肠系膜淋巴结]]。溃疡型肠结核常与肠外组织粘连，因此[[肠穿孔]]发生率低。肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环状。在修复过程中，因有大量[[纤维]]组织增生和[[瘢痕]]形成，易导致肠腔环形狭窄。此外，溃疡部位的[[血管]]有闭塞性内膜炎，所以溃疡型肠结核很少引起大出血。

二、增生型肠结核　常见于[[盲肠]]和升结肠。初期局部水肿、[[淋巴管扩张]]。慢性期有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在[[粘膜下层]]，呈大小不等的[[结节]]，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成[[肠狭窄]]，甚则引[[肠梗阻]]。病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块。[[回肠]]往往因盲肠慢性梗阻而扩大。

【[[临床表现]]】

多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现归纳如下：

一、[[腹痛]]　因病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，[[触诊]]时可发现局限性[[压痛]]点。疼痛亦可位于脐周，系回盲部病变牵引所致，疼痛一般较轻，呈隐痛或[[钝痛]]，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此为进食引起胃回肠[[反射]]或胃结肠反射所致；餐后疼痛系病变的肠曲[[痉挛]]或[[蠕动]]增强，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛缓解。增生型肠结核并发肠梗阻时，腹痛主要为[[绞痛]]，并有肠梗阻的相应[[症状]]。

二、[[腹泻]]与[[便秘]]　腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一，这是因肠曲[[炎症]]和溃疡的刺激，使肠蠕动加速、排空过快以及[[继发性]]吸收不良所致。[[排便]]一般每日－4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日达10余次，便中有粘液及脓液，[[血便]]较少见。此外还可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现。

三、[[腹部]]肿块　主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛，有时表面不平，移动度小。

四、[[全身症状]]　溃疡型肠结核常有结核[[毒血症]]，如午后低热、[[不规则热]]，[[弛张热]]或稽留热，伴有[[盗汗]]，可有[[乏力]]、[[消瘦]]、[[贫血]][[营养不良]]性水肿等症状和[[体征]]，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现，[[增殖]]型肠结核多无[[结核中毒症状]]，病程较长，全身情况较好。

【实验室及其他检查】

一、血象与[[血沉]]　[[白细胞]]总数一般正常，[[淋巴细胞]]常偏高，[[红细胞]]及[[血红蛋白]]常偏低，呈轻、中度贫血，以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中，血沉常增快。

二、[[粪便检查]]　增生型肠结核粪便检查多无明显改变。溃疡型肠结核粪便[[镜检]]可见少量[[脓细胞]]和红[[细胞]]。粪便浓缩找结核菌，只有痰菌阴性时，才有意义。

三、[[X线]]检查　X线[[钡餐造影]]或钡剂[[灌肠]]检查对肠结核诊断具有重要意义。并发肠梗阻的患者只宜进行钡剂灌肠，以免钡餐检查加重梗阻，溃疡型肠结核肠段多有[[激惹]]现象，钡剂排空很快，且充盈不佳，病变上下两端肠段钡剂充盈良好，此称为[[跳跃征]]象。增生型肠结核等征象。有肠梗阻时，近端肠曲常明显扩张。

四、纤维结肠镜检　可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变，并可行活检或取样作[[细菌培养]]。

【诊断及鉴别诊断】

典型病例的诊断一般无困难。但疾病早期，常因症状不明显或缺乏特征性而易漏诊。下列几点可做为诊断本病的依据。

一、临床表现有长期[[发热]]、盗汗、腹痛、腹泻（或便秘）的青壮年患者。

二、肺结核或其它肠外结核患者原病灶已好转，但[[消化道]]症状和结核毒血症状反见加重者。

三、右下腹肿块伴压痛，或出现原因不明的[[不完全性肠梗阻]]表现者。

四、胃肠X线检查回盲部有激惹、钡剂[[充盈缺损]]或狭窄征象者。

对于疑有肠结核的患者，在初步排除相关的疾病后，仍难确诊时，可给予抗结核药物，治疗两周，观察疗效，以帮助诊断。

'''本病应与下列疾病相鉴别：'''

一、[[克隆病]]　本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似，有时甚难鉴别，可借助下列几点协助诊断：①本病无肺结核或肠外结核病史；②病程一般更长，不经[[抗结核治疗]]可出现间断缓解；③粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌；④X线检查可见病变以回肠未端为主，有多段肠曲受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、[[粪瘘]]等[[并发症]]较肠结核更为多见；⑥切除病变肠段作病理检查无干酪样[[坏死]]，镜检与动物[[接种]]均无结核杆菌。

二、右侧[[结肠癌]]　①本病发病年龄多为40岁以上中老年人；②无[[长期低热]]、盗汗等结核毒血症及结核病史；③病情进行性加重，消瘦、苍白、[[无力]]等全身症状明显；④腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛，但较肠结核肿块表面坚硬，结节感明显；⑤X线检查主要有钡剂充盈缺损，病变局限，不累及回肠；⑥肠梗阻较早、较多出现；⑦纤维结肠镜检可窥见[[肿瘤]]，活检常可确诊。在临床上结肠癌的[[发病率]]较肠结核为高。

三、[[阿米巴]]或[[血吸虫病]]性[[肉芽肿]]　肠阿米巴或血吸虫病可形成[[肉芽肿病]]变，在鉴别诊断上应注意。该类疾病无结核病史，脓血便较常见，粪便中发现有关的[[病原体]]，直肠及[[结肠镜]]常可证实诊断，相应的特异性治疗有效。

四、其他疾病　除上述疾病外，肠结核尚应与下列疾病鉴别：以腹痛、腹泻为主要表现者应与腹型[[淋巴瘤]]、肠[[放线菌病]]相鉴别；以急性右下腹剧痛为主要表现者应注意避免误诊为[[急性阑尾炎]]；以慢性腹痛牵扯[[上腹]]部者易与[[消化性溃疡]]、[[慢性胆囊炎]]混淆；有稽留[[高热]]者需排除[[伤寒]]。

【治疗】

肠结核的治疗与肺结核一样，均应强调早期、联合、适量及全程用药。

一、休息与营养　合理的休息与营养应作为治疗结核的基础。活动性肠结核应强调卧床休息，减少热量消耗，改善营养，增加机体抗病能力。

二、抗结核药物治疗　抗结核药物选择、用法详见肺结核。一般可分长疗程法与短疗程法：

（一）长疗程法　此系标准[[疗法]]，用异菸肼、[[链霉素]]两药或加[[对氨基]]水扬酸三药联合应用。全程需12－18个月。

（二）短疗程法　疗程缩短至6-9个月其疗效与复发率和长疗程法取得同样满意效果。一般用异菸肼和[[利福平]]二种杀菌剂联合，对严重肠结核或伴有严重肠外结核者，宜加链霉素或[[吡嗪酰胺]]或[[乙胺丁醇]]三药联合。此种短疗程法需注意药物对[[肝脏]]的损害。可用利福啶代替利福平，每日mg，[[毒性]]似较利福平为低。

三、对症处理和手术治疗　腹痛可用[[颠茄]]、[[阿托品]]或其它抗胆碱药物。不完全性肠梗阻有时需行[[胃肠减压]]，并纠正水、[[电解质紊乱]]。有贫血及[[维生素缺乏症]]表现者，对症用药。

手术治疗主要限于完全性肠梗阻，或部分性肠梗阻经[[内科]]治疗未见好转者，急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者；大量肠道[[出血]]经积极抢救未能[[止血]]者。

【预防】

肠结核常继发于肺结核，故应对原发病诊断，积极治疗，加强公共卫生宣传，教育患者避免吞咽痰液及不随地吐痰，提倡使用公筷，牛奶应充分消毒。
==参看==
*[[肠结核]]
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