112.247.109.102：以“正常颅压脑积水是指脑室内压力正常，有脑室扩大。临床表现以步态不稳、反应迟钝和尿失禁为主要[[症状]...”为内容创建页面

2014-01-26T10:27:38Z

以“正常颅压脑积水是指脑室内压力正常，有脑室扩大。临床表现以步态不稳、反应迟钝和尿失禁为主要[[症状]...”为内容创建页面

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[[正常颅压脑积水]]是指[[脑室]]内压力正常，有脑室扩大。[[临床表现]]以[[步态不稳]]、[[反应迟钝]]和[[尿失禁]]为主要[[症状]]，在分流治疗后对步态不稳和智力障碍有一定效果。
==正常颅压脑积水的病因==
(一)发病原因

该病因可分为两类，一类是有明确病因的，如[[蛛网膜下腔出血]]和[[脑膜炎]]等。另一类是散发性无明显病因。该病主要的[[病理]]改变是[[脑室]]系统扩大，脑凸面或脑底的[[蛛网膜下腔]]粘连和闭塞。最常见的病因是蛛网膜下腔出血，其次是[[颅内肿瘤]]，也有家族性正常颅压性[[脑积水]]。Paget病有时产生脑底面的蛛网膜下腔广泛性阻塞。[[脑膜]][[感染]]，如[[结核性脑膜炎]]，在病变后期易产生[[蛛网膜粘连]];[[外伤]]性蛛网膜下腔出血和颅内手术[[出血]]流入蛛网膜下腔等均可产生脑积水。最近有人认为，[[中脑导水管]]狭窄也是一种较常见的病因。

(二)发病机制

正常颅压情况下，脑室扩大的机制尚不能完全清楚。目前主要是[[脑脊液]]动力学变化学说。

1.脑内压力梯度形成在[[蛛网膜颗粒]]内阻塞时，并不产生脑积水，而是发生良性[[颅压增高]]。脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔流动阻力增加时，产生脑室扩大——脑积水。因而提出脑室和脑[[皮质]]表面压力梯度形成，是产生脑室扩大的原因。已有人用[[白陶土]]诱导的猫脑积水实验模型证明了这种压力梯度形成学说。

2.脑脊液搏动压增高有人测定正常颅内脑积水平均脑脊液压不增高，但可有脑脊液搏动压增高，使脑室扩大。提出在正常情况下，脑实质中的[[小静脉]]、[[细胞]]间隙[[蛋白质]]和[[脂质]]有类似海绵样的弹性物质，其中的液体成分在颅压升高时可被挤出。在一定程度的压力下脑实质可被压缩，这种压力称脑组织[[生物]]弹性值。在该值以下的脑内压力只作用于脑组织内，而没有任何脑实质内的液体挤出，但脑室周围承受的压力比脑实质内的压力要大，这就产生[[脑室扩张]].

3.密闭弹性容器原理有人提出，[[正常颅压脑积水]]病人最初颅压增高，产生脑室扩大，根据Lapace原理，即在密闭弹性容器的液体压力(P)与容器壁的面积(A)的乘积等于容器壁承受力(F，F=P A)。这样，一旦脑室扩大后，虽然脑压恢复到正常，但作用于脑壁的压力仍增加。也有提出正常颅压脑积水是由于脑组织[[顺应性]]改变所表现的脑室扩大。Welch等报道，[[高血压]][[动脉硬化]][[脑血管病]]比同龄组病人高3倍以上，推测[[脑血管]]壁弹性的变化使脑组织顺应性增加，并可出现脑表面的压力梯度发生明显改变。

目前，研究正常颅压脑积水的脑组织病理生理改变主要有：①脑组织受压产生的脑血流减少;②脑组织内[[神经]][[生化]]物质异常，如[[胶质纤维]][[蛋白]]增加和[[血管]][[肠肽]]类的减少;③[[继发性]][[神经元]]损害。
==正常颅压脑积水的症状==
主要[[症状]]是[[步态不稳]]、[[记忆力障碍]]和[[尿失禁]]。多数病人症状呈进行性逐渐发展，有些在病情出现后，其病程为数月或几年。病人没有明显[[头痛]]，但有行为改变、[[癫痫]]或[[帕金森症]]。查体时，虽然[[眼外肌]]活动充分，但可有眼震、持续恒定走路困难，肢体活动缓慢，[[腱反射]]略增高，可有单侧或双侧Babinski氏征，晚期可出现摸索现象和[[强握反射]]。步态不稳常是首要的症状，多先于其他症状几个月或几年，有些病人步态不稳和智力改变可同时发生，也有在其他症状以后发生。其表现从轻度走路不稳到不能走路，甚至不能站立，并常有摔倒病史。病人抬腿困难，不能做抗重力活动，[[步幅]]小，步距宽，走路失衡，不能两足先后连贯顺序活动。Romberg试验表现摇摆，但没有小脑[[共济失调]]。[[智力障碍]]在每个病人中差异较大，近期记忆丧失是最明显的特点，病人常表现呆滞，自发性或主动性活动下降，谈话、阅读、写作、爱好和创造性减弱，对家庭不关心、淡漠或冷淡、[[孤僻]]、工作效率差。有人把这些复杂活动异常，称为[[意志丧失性格]]。有试验发现，病人运用词汇能力基本保留，而运用非词汇运用能力，如画画、拷贝、表格排列以及难题的测试都有很大程度障碍，随着病情进展，对周围人提出的问题无反应，只做简短或部分回答，自主活动缓慢或延迟。在某些早期病人智力损害中，有[[焦虑]]和复杂性智力功能紊乱，如狂妄、幻想和语无伦次，也可有行动缓慢、动作僵硬，酷似Parkinson症状。尿失禁在某些病人表现很急，但多数病人表现为对[[排尿]][[知觉]]或尿起动作的感觉减退，[[大便失禁]]少见。

根据病史、[[临床表现]]以及[[影像学]]辅助检查，一般可做出明确的诊断。
==正常颅压脑积水的诊断==

===正常颅压脑积水的检查化验===
[[腰椎穿刺]]，病人侧卧位时，[[脑脊液]]压力通常不高于24kPa (180mmH2O)，在不伴有颅内其他病变时，脑脊液的糖、[[蛋白]]和[[细胞]]计算均在正常范围内。腰穿放液后，如[[症状]]改善可提示分流有效。

1.[[影像学]]检查 [[头颅CT检查]]是[[正常颅压脑积水]]检查重要手段，它可确定[[脑室]]扩大和[[皮质]][[萎缩]]的程度及引起[[脑积水]]的病因，同时，也是观察术后分流效果及[[并发症]]的手段。典型的[[CT]]扫描表现为脑室扩大而皮质萎缩不明显。[[MRI]]影像可从矢、冠、水平全方位观察较小的颅内病变并优于CT，同时通过MRI可观察脑脊液的动力学变化，对脑积水进行评价。脑室周围T1加权像低信号改变可表明脑积水呈进展趋势。

2.[[核素]][[脑池造影]] 用[[放射性核素]]腰穿注入[[蛛网膜下腔]]，在进入脑和脑室时照像观察。最常用的是碘131I标记人体[[血清蛋白]](RISA)，近来有用[[铟]]——二乙胺五[[醋酸]](DTPA)作[[标记物]]，约500UC注入蛛网膜下腔，分别在4h、24h、48h和72h扫描观察。扫描可见到三种情况：

(1)正常型：放射性核素在[[大脑]]凸面，而不流入脑室内。

(2)正常颅压脑积水：放射性核素进入脑室内并滞留，72h内脑凸面不能显示。

(3)混合型：多数病人为此型，即脑室和脑凸面在分期扫描均可显示。由于[[放射性核素扫描]]对判断分流效果没有肯定的关系，这种检查对评价正常颅压脑积水没有太大的帮助，目前临床并不常用。

3.其他检查 [[颅骨]]平片一般无慢性颅[[高压]]征象;[[脑电图]]可见持续性广泛慢波;在正常颅压脑积水病人中131I可显示脑血流量的减少，[[脑血管造影]]侧位像可见[[大脑前动脉]]格外伸直，[[大脑中动脉]]侧裂点向外移位。有[[脑萎缩]]时，在[[毛细血管]]期见到[[小血管]]与颅骨内板之间距离增宽，[[气脑造影]]见全部脑室和不同程度的脑池扩大，以上这些在脑积水的临床检查中已不常用。
===正常颅压脑积水的鉴别诊断===
[[正常颅压脑积水]]主要与[[脑萎缩]]相鉴别。两者[[症状]]相似，前者可有自发性[[蛛网膜下腔出血]]史(如突然[[剧烈头痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]，[[颈项强直]])、[[头外伤]]、[[脑膜炎]]和[[脑瘤]]术后等病史。病人症状多在发病后几周到几个月内出现，多数小于1年，后者发病年龄多在50岁左右，症状发展缓慢，有些见于[[腔隙性脑梗死]]或[[脑出血]]后病人，多数无明显病因。有时两种病可同时出现，[[脑活检]]对Aezheimer病及其他[[脑病]]有鉴别诊断价值。
==正常颅压脑积水的并发症==
[[正常颅压脑积水]]可能与[[自发性蛛网膜下腔出血]]、[[头部外伤]]、[[脑膜炎]]和[[脑瘤]]手术合并存在。
==正常颅压脑积水的预防和治疗方法==
(一)治疗

正常颅压性[[脑积水]]基本发病机制是[[脑脊液]]循环途径阻塞，脑脊液聚积于[[脑室]]系统。从理论上讲，分流手术会有一定临床效果。目前，多以[[侧脑室]][[腹腔分流术]]为首选，而脑室[[右心房]][[分流术]]只有在病人因[[腹部]]病变不适合行腹腔分流时才实行，其他的分流术临床应用甚少。根据[[正常颅压脑积水]]的脑压特点，选择60～90mmH2O中压分流管为宜。术前应对分流效果做出估计，谨慎评价手术指征，达到手术最大效果。

1.正常颅压脑积水治疗的一般过程对[[痴呆]]、[[步态不稳]]、[[尿失禁]]和脑室扩大或只有步态不稳和脑室扩大的病人腰穿，如脑脊液压力高于24kPa(180mmH2O)，无需进一步检查，可行分流手术; 抽出20ml以上脑脊液，如走路不稳好转，则可行分流手术，[[症状]]不改善，则另行考虑;24h[[颅内压监测]]，如有搏动性升高活动优势，可行分流手术;如腰穿灌注试验阳性或[[放射性核素]]和[[碘苯酯]]等脑脊液动力检查，脑室没能显影，则可行分流治疗。

2.分流指征判定

(1)临床症状评价：走路不稳是评价分流效果的重要指征。步态不稳先于[[智力障碍]]者，对分流手术反应良好，而单纯以智力障碍为主要症状者，分流效果较差。有人认为，有74%的走路不稳者分流后可恢复，并把走路不稳作为正常颅压脑积水分流指征的基本条件，87.5%病人分流后症状明显恢复。也有作者将脑室扩大和步态不稳作为分流的标准，83%的病人在分流后可取得良好效果。

(2)颅压测定：正常颅压脑积水病人几次腰穿测压均在正常值上限者，24h连续监测颅压有波动性升高或腰穿放液后病人症状改善者，分流后多有明显的效果。有报道连续性监测[[颅内压]]有B波频繁活动，24h B波活动多于50%者，分流术后可明显改善症状。

(3)[[腰椎]]灌注试验：以[[腰椎穿刺]]连接一个通管，管的两头分别接压力连续描记仪和[[注射器]]，以脑脊液正常分泌2倍的速度(每分钟约1.5ml)向[[腰部]][[蛛网膜下腔]]注入盐水，正常时压力上升每分钟不高于20mmH2O，而正常颅压脑积水因脑底部的蛛网膜下腔阻塞和吸收功能减退，其压力上升高于此值。也用腰穿灌注同时做[[脑室引流]]方法预测分流术效果，其方法是先做侧脑室[[穿刺]]置管确定脑脊液流出初压，然后以该压力值向腰穿灌注[[生理盐水]]，如果脑脊液流出阻力大于每分钟每毫米汞柱12.5ml，则分流术可有较好效果。

(4)头颅CT扫描：脑沟变浅，脑回缩小，蛛网膜下腔不宽，而脑室扩大明显和脑室周围[[水肿]]严重者分流后效果明显。

3.分流失败分析对正常颅压脑积水选择合适压力的分流管至关重要，只有分流后使脑压尽可能降低才能达到脑室缩小、症状改善的效果。但脑压下降过度则会引起术后一些[[合并症]]：

(1)硬膜下[[积液]]：分流后发生硬膜下积液的机制有：①分流后因颅压下降，由于虹吸效应引起颅压持续下降或[[皮质]][[小静脉]]撕裂;②分流管压力过低使颅压下降太低;③脑脊液沿分流管周围渗入蛛网膜下腔。

预防方法：应选择合适压力和附有抗虹吸装置的分流管，术[[中封]]闭分流周围的蛛网膜下腔防止脑脊液外渗。也有人提出，分流后的硬膜下积液并非与分流后虹吸现象和沿分流管外渗有关，硬膜下积液多发生在腰椎腹腔分流后和分流脑室的对侧，80%的病情可得到缓解。如[[CT]]扫描显示脑室扩大或有临床症状加重，则需[[结扎]]或更换较高压力分流管。

(2)分流不足：分流后脑室缩小不明显或临床症状不缓解提示分流不足，可用腰穿测压估计分流功能，如果脑脊液的压力接近分流管的压力，可推测分流管功能正常。此时，如脑室仍扩大，临床症状不改善，可换[[低压]]分流管。另外，正常颅压脑积水由于脑损伤的病因不同，并且是某些[[疾病]]过程的最后结果，有些病人因分流不足或分流过度而加重病情，因此，分流失败并不可认为原始诊断有误。除此以外，尚有以下合并症：分流管阻塞或分流无效、[[感染]]、[[引流]]过度引起的硬膜下[[血肿]]、[[癫痫]]和[[脑内血肿]]等。

(二)预后

一般而言，对有明确病因者，如[[蛛网膜下腔出血]]、[[脑膜炎]]、[[外伤]]、[[颅脑手术]]后发病者，比非明确病因者手术效果好;病程短者(半年以内)比病程长者效果好;年轻者比年老者手术效果好。通过腰穿或颅内压监测来评价分流效果，以确定颅压是否下降。3个月后复查CT，如症状无改善，脑室仍扩大，则可考虑更换较低压分流管。
==正常颅压脑积水的护理==
加强[[蛛网膜下腔出血]]、[[脑膜炎]]及[[脑外伤]]等[[疾病]]的防治，有助于预防正常[[颅内压]]性[[脑积水]]的发生。
==参看==
*[[脑外科疾病]]
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