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2021-07-21T18:36:52Z

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椎管-脊髓探查术是通过有关部位的[[椎板切除术]]，探明[[椎管]]内病变的性质和程度，处理病灶，解除对[[脊髓]]和[[神经根]]的压迫。　　
==适应证==
1.急性[[闭合性脊髓损伤]]有下列情况者：①出现[[继发性]]进行性脊髓压迫[[症状]]，[[腰椎穿刺]]证实[[脑脊液]]循环通路阻塞；②有脊髓[[功能障碍]]伴有椎管内碎[[骨片]]或其它异物；③严重[[脊柱骨折]]或[[脱位]]，伴有[[截瘫]]及脑脊液循环通路阻塞；④碎骨片压迫[[脊神经]]引起疼痛；⑤脊柱骨折需行手术复位。

2.开放性[[脊髓损伤]]。

3.脊髓损伤[[晚期]]出现以下情况具压迫症状者：①脊柱骨折后巨大[[骨痂]]形成；②损伤性[[蛛网膜]]或[[囊肿]]形成；③损伤性[[硬脊膜]]炎或[[黄韧带肥厚]]；④椎管内异物或形成[[肉芽肿]]。

4.椎管内肿瘤（包括硬脊膜外、髓外硬脊膜内和髓内肿瘤）。

5.[[硬脊膜外脓肿]]。

6.先天性脊椎裂伴有脊膜（脊髓）膨出。

7.严重[[颈椎病]]或[[脊椎骨]]质[[增生]]、[[椎管狭窄]]伴有神经根明显受压者。

8.[[椎间盘]]突出。　　
==[[术前准备]]==
1.非急症病人应在3日前开始备皮，术前再[[消毒]][[包扎]]。如系急症，则应认真备皮一次并消毒包扎。

2.防止发生[[褥疮]]，如已发生，则予妥善处理后再作手术。

3.如病人有[[泌尿系感染]]、[[高热]]，则需控制[[急性感染]]，待[[体温]]下降后方宜手术。

4.对[[高位截瘫]]，[[呼吸功能不全]]者，应注意预防及控制[[肺部感染]]，对老年人尤应注意。

5.有[[贫血]]者术前应少量多次[[输血]]，术中备血约400ml。　　
==[[麻醉]]==
[[气管内插管]][[全身麻醉]]。　　
==手术步骤==

===1.体位===
侧卧位或俯卧位，[[颈椎]]手术可采用坐位。

侧卧位对病人[[呼吸]]影响较小，麻醉管理较为方便。除病变需要采用左侧卧位外，一般采用右侧卧位，以减少对[[心脏]]及胃的压迫。[[颈部]]垫以软枕，使颈、[[胸椎]]的纵轴一致。右臂、右肩应向前伸，右腋下放置软枕以免[[右上肢]]受压。左髋有[[膝关节]]屈曲，两腿间垫以软枕。

俯卧位操作时助手亦能看清手术野。双肩置于头架上，位置可略低，以减少脑脊液流失。如作颈部手术，则[[头部]]略向前倾使颈椎后凸，以增宽[[棘突]]和椎板间隙，方便手术操作。

坐位只适用于非损伤的颈椎手术，病人坐在坐位手术椅上，颈向前屈，头部用头架支撑。　　
===2.切口、显露===
（以胸椎椎板切除、[[脊髓探查术]]为例）　后背[[正中切口]]，一般应包括病灶上、下各1～2个椎板，长度以病变范围而定[图1-1]。切开[[皮肤]]、[[皮下组织]]及[[筋膜]]，显露[[棘上韧带]][图1-2]，沿棘突正中切开棘上韧带直达[[骨质]]。因棘突呈蕈状，当沿其骨缘切开[[肌肉]]附着时，刀刃应紧贴骨缘先稍朝外，切至棘突边缘时，刀刃再稍朝内，以免切入肌肉，引起不必要的[[出血]]。然后插入[[骨膜剥离器]]，紧贴棘突及椎板，在[[骨膜]]下剥离[[骶棘肌]]，直达[[关节突]]，随即用干[[纱布]]填塞[[止血]][图1-3、4]。剥离时使用比较宽的骨膜剥离器，始终平贴椎板剥离，右手握住骨膜剥离器的柄，左手把住骨膜剥离器的前段起稳定作用，防止骨膜剥离器突破[[黄韧带]]后插入椎管内造成误伤。已有椎板损伤者更应注意。如此顺序先剥离棘突一侧，再剥离对侧，直到切口内棘突全部剥离。然后再按顺序取出干纱布，用骨膜剥离器牵开骶棘肌，剪断椎板上残存的肌肉附丽，再换大纱布填塞止血。稍等数分钟，待止血后用自动扩张器拉开肌肉，显露椎板。如椎板上尚有残存的肌肉或[[脂肪组织]]，可将它剪除。如肌肉尚有渗血，可用热盐水纱布压迫止血或[[电凝]]止血。　　
===3.切除椎板===
胸椎棘突向下倾斜，上一个棘突压在下一个椎板上，上下椎板呈瓦盖状重叠。因此切除胸椎椎板时，上下应多咬去一个棘突，咬除椎板时应自下向上进行。先切开[[棘间韧带]][图1-5]，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中线的椎板变薄，便于切除[图1-6]。先用[[侧角]]头双关节[[咬骨钳]]从最下一个需切除的椎板下缘，在黄韧带以外咬去一片椎板后，辨认黄韧带走向。黄韧带连接上下[[椎弓]]，外缘达[[椎间孔]]后缘，用刀将黄韧带横形切开，紧贴椎板前面放入硬膜剥离子，分离黄韧带与硬脊膜外脂肪间的间隙，以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后从该间隙放入咬骨钳，向下向上逐块咬除椎板，一般可先咬去2～3个。椎板两侧的关节突最好不要损伤，否则术后会发生[[脊柱]]不稳及[[腰背痛]]；如因病灶清除必须切除关节突时，也不宜超过1～2个，并尽量保留另侧的关节突。关节突邻近的椎板可用[[乳突]]咬骨钳修整[图1-7]，达到全椎板切除[图1-8]。如估计病灶只在一侧或系偏侧性，也可先作单侧椎板切除[图1-9]，必要时再扩大，这样部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板时不论何种咬骨钳都不能伸入椎管内太多，否则易损伤脊髓。咬骨钳应完全张开后置入椎管内。术者一手握钳，一手扶住咬骨钳，并用向上提的力量[[咬合]]，以避免咬骨钳自骨缘滑下而[[挫伤]]脊髓。骨缘渗血用[[骨蜡]]止血，硬脊膜外[[静脉丛]]出血可用[[双极电凝]]或[[明胶]]海绵压迫止血，一般均易控制。　　
===4.探查椎管及脊髓===
切口彻底止血，以生理盐水冲洗干净，用带线脑棉保护[[伤口]]周围后即可开始探查。硬脊膜外探查包括椎板有无破坏、硬脊膜外脂肪多少、及有无[[坏死]]、有无[[肿瘤]]、肉芽肿或[[脓肿]]形成等。然后沿中线将脂肪层向两旁分开或切除，显露硬脊膜，探查其色泽和有无搏动，并用[[手指]][[触诊]]硬脊膜的张力及有无局限性隆起。如疑有椎体后缘的病变或椎间盘突出（胸椎少见），可把硬脊膜向一侧拉开进行探查，但应防止引起硬脊膜外静脉丛出血。如认为必要，可切开硬脊膜探查。先在硬脊膜正中两旁各缝一牵引线，用蚊式钳夹住并提起牵引线，在两牵引线之间用尖刃刀切一小口，可只切开硬脊膜，保留蛛网膜，放入有槽[[探针]]抬起硬脊膜。用尖刃刀沿槽切开。一般可先切开2～3cm，视需要再扩大切口及切开蛛网膜[图1-10]。硬脊膜内探查包括观察硬脊膜内层的光泽、颜色，有无肥厚，蛛网膜的透明度和光泽，有无粘连、出血或囊肿形成，脊髓的粗细，是否被推移，是否光滑，周围有无肿物，有无异常[[血管]]分布等。如需要探查脊髓前方，在上、下两神经根之间的脊髓侧方找出[[齿状韧带]][图1-11]。用蚊式钳夹住后剪断，轻轻牵拉齿状韧带向对侧翻转30°～45°，即可探查脊髓前方[图1-12]，并用剥离器探查[[椎间隙]]后缘有无椎间盘突出。此种探查动作必须轻柔，不能用器松松散散推压脊髓，以防止损伤。

如脊髓无搏动，即应探查切口上方有无梗阻，可用细软[[导尿管]]用水湿润后自[[蛛网膜下腔]]向上缓慢伸入，如无梗阻表示通畅，必要时用同法向下探查。如脊髓有局限性隆起，且经脊髓前方探查证实病变在髓内，可扪触有无波动，必要时可用细[[注射针头]]沿后[[正中沟]]刺入；如抽吸有囊液、[[积血]]或肿瘤组织，可沿中线用尖刃刀切开脊髓探查髓内，清除病灶。　　
===5.关闭硬脊膜及切口===
探查完毕后冲洗脊髓腔，彻底止血后[[间断缝合]]硬脊膜[图1-13]，不必处理蛛网膜。如需作脊髓减压，可剪开两侧齿状韧带，尽量剪开硬脊膜，取周围筋膜修补[[缝合]]。

将骶棘肌分～3层缝合，皮下组织及皮肤也紧密缝合[图1-14]，不留死腔，以免形成[[血肿]]或[[脑脊液漏]]。术后常规在硬脊膜外放[[引流]]管自切口旁引出，24～48小时拔除。　　
==术中注意事项==
1.每次手术椎板切除范围一般不超过5个。

2.脊髓组织娇嫩，术中必须避免过分牵拉、挤压脊髓，一切操作如冲洗、[[吸引器]]、导尿管探查等均不直接用力于脊髓上，以免术后增加脊髓神经损害症状。　　
==术后处理==
1.绝对卧床。最好卧木板床，以免脊椎不稳，加重脊髓损伤。

2.如术前没有截瘫，而术后出现运动及感觉功能障碍且逐渐加重，应考虑有[[脊髓水肿]]或[[硬脊膜外血肿]]的可能性。单纯[[水肿]]可在应用[[甘露醇]]等[[脱水]]药物和[[激素]]后减轻。如截瘫平面逐渐上升，考虑有血肿的可能时，应作腰椎穿刺检查脑脊液有无梗阻，对血肿和水肿不能鉴别时，应作CT扫描或[[拆线]]探查。

如术前已有截瘫，应加强术后护理，定期翻身、捶背，以避免褥疮及[[肺炎]]等[[并发症]]的发生，并于恢复期行综合治疗。

3.截瘫病人应留置导尿管，每3～4小时开放导尿管一次，以锻炼[[膀胱]]功能。每日冲洗膀胱一次，每3～5日在[[无菌操作]]下更换导尿管一次，防止[[尿路感染]]。

4.术后常有[[腹胀]]等[[消化道]][[神经]]功能紊乱，应进流质饮食2日。

5.注意有无脑脊液漏使切口[[敷料]]潮湿，如有脑脊液漏，应立即送[[手术室]]将漏口缝合。

6.如切口组织有水肿、渗血或对合不良，拆线不宜过早，可于7～9日后拆线，必要时先间断拆线。

7.切口[[感染]]多于术后3日后发生，应在术中注意无菌操作、仔细止血、消灭死腔、防止脑脊液漏。在已发现感染后应及时拆线引流，并选用有效[[抗生素]]治疗。

椎管-脊髓探查术 - 版本历史

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