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2014-01-25T23:51:26Z

以“'''椎管内麻醉'''(intrathecal anesthesia)，局部麻醉的一种：采用脊椎穿刺术，将局部麻醉药液注入人体腰背部脊柱[...”为内容创建页面

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'''椎管内麻醉'''(intrathecal anesthesia)，[[局部麻醉]]的一种：采用[[脊椎]][[穿刺]]术，将[[局部麻醉药]]液注入人体腰背部[[脊柱]][[椎管]]内，作用于[[脊神经根]]或[[脊神经]]，暂时地阻断脊神经向中枢及周围的[[传导]]，于是人体某些相应区域[[痛觉]]消失，[[肌肉]]松弛。根据局麻药注入椎管内部位的不同及作用机制的不同，[[椎管内麻醉]]又分为[[蛛网膜下腔阻滞]]（简称[[脊椎麻醉]]，俗称腰麻），和[[硬脊膜]]外腔阻滞（简称[[硬膜外麻醉]]）。椎管内麻醉不需特殊的[[麻醉]]器械，操作较简便，麻醉效果确切，对全身[[生理]]干扰较小，故在世界各国均有采用，广泛应用于各类手术、疾病的检查诊断、术后或晚期[[肿瘤]]的止痛。在中国的大城市约占所有麻醉方式的50～60％，在中等城市约占70～80％。[[脊髓]]的[[被膜]]有[[软脊膜]]、[[蛛网膜]]和硬脊膜。蛛网膜在脊神经根临近[[椎间孔]]处[[增殖]]、产生皱折，形成[[绒毛]]样，向硬脊膜方向突出，使该部硬膜变薄或突出至[[硬膜外腔]]和静脉丛中。目前公认这是硬膜外麻醉时，硬膜外腔的局麻药液沿绒毛透过硬膜、蛛网膜而进入[[蛛网膜下腔]]，在此产生[[神经]]阻滞作用的部位。蛛网膜下腔阻滞麻醉时，局麻药即[[注射]]在蛛网膜下腔的[[脑脊液]]中。蛛网膜下腔脑脊液在脊髓部分的容积为25～35ML，这个容积的大小也影响着麻醉范围。硬脊膜外腔是硬膜外麻醉时局[[麻药]]注入部位。有[[脂肪]][[结缔组织]]和静脉丛分布其间，这些脂肪结缔组织，对于局麻药在硬膜外腔中的弥散有限制作用，使[[麻醉药]]注入后不至于四方流散，从而达到节段麻醉的目的。硬膜外腔被脊髓发出的前后脊神经根划分成前、后、左、右4个腔。后腔两侧[[血管]]较多，因此椎管内麻醉时，尽可能经中线进入，以减少[[血管损伤]]之可能。

==椎管内麻醉对正常生理功能的影响==

这种影响主要与脊神经根被阻滞，尤其是交感、[[副交感神经]]抑制的范围有关。[[交感神经]]，[[低级中枢]]在脊髓胸1或颈8～胸12及腰1～3节段[[灰质]][[侧角]]，节前[[纤维]]经[[脊神经前根]]出椎间孔，进入或穿过同一节段的椎旁[[交感神经节]]。进入[[神经节]]的纤维，与节后纤维形成[[突触]]，节后纤维可经[[灰交通支]]回到脊神经，随之分布到血管、[[毛囊]]等[[效应器]]。而穿过椎旁交感神经节的节前纤维在胸腰椎交界部形成腹腔神经丛，支配[[内脏]]等效应器官。副交感神经的颅部节前纤维起源于[[脑干]]的一些[[神经核]]，进入动眼、面、舌、咽神经，大部分则进入[[迷走神经]]，终止于器官旁节和壁内[[神经丛]]，节后纤维支配效应器官，[[骶]]部[[副交感神经节]]前纤维经骶部脊神经出椎间孔后，成为[[盆腔]]神经丛。故椎管内麻醉后，来自由颅系的迷走神经副交感纤维不受影响，而交感神经均被阻滞，阻滞的[[神经纤维]]越多，对全身影响亦越大。但这些影响均为暂时的、可纠正、可逆的。神经纤维粗细不一，被阻滞的速度亦各异。交感神经纤维最细，首先被阻滞，[[感觉神经]]次之，[[运动神经]]纤维最粗，最后被阻滞，且要在局麻药浓度较大时才能完全阻滞。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药只要通过软脊膜即与神经纤维起作用，所以产生麻醉作用极快，且神经（包括运动神经）阻滞完全。而硬脊膜外腔阻滞时局麻药达硬膜外腔后，先要透过硬膜、蛛网膜绒毛才进入蛛网膜下腔，达一定浓度后方进入[[软膜]]，与神经纤维相接触，故发生作用所需时间较长。另一方面硬膜外阻滞所用的局麻药浓度不及蛛网膜下腔阻滞的高，因此阻滞不及腰麻完全，对运动神经的阻滞尤然。椎管内麻醉时，各种神经的阻滞并不位于同一水平，临床工作中，一般以感觉神经阻滞宽度作为麻醉平面高低的标准，交感神经阻滞平面常较感觉神经高出2～3个节段，运动神经的阻滞则比感觉神经阻滞低约1～2节段。

==椎管内麻醉对生理功能的影响==

椎管内麻醉对人体生理功能最明显、最重要的影响为循环功能的变化：广泛交感神经阻滞后，有效的循环[[血容量]]与血管容积之间的相对暂时性失调是[[血液]]动力学改变的主要原因──阻滞区的[[小动脉]]（[[阻力血管]]）[[括约肌]]松弛，使[[外周阻力]]下降，同时[[毛细血管]]及[[静脉]]（[[容量血管]]）[[舒张]]，外周血液淤积，使回到[[心脏]]的[[血量]]减少，[[血压下降]]，尤以腹腔脏器的交感神经阻滞后，血压下降最显著。高位麻醉（心脏交感神经被阻滞），可使心率减慢，心脏排出血量减少，同样可使血压下降。因此若患者年迈、身体衰弱、或有[[出血]]、[[脱水]]，则在[[椎管内注射]]麻药前，应先静脉输入一定量的液体，以补足血容量，这样方能较好地耐受麻醉。

椎管内麻醉对呼吸功能的影响，决定于阻滞平面的高低、运动神经被阻滞的程度和围范、麻药浓度大小，一般低[[位阻]]滞（如脐以下或单纯双下肢阻滞），不涉及呼吸肌，对呼吸功能几无影响；高位阻滞，麻药浓度又大，则所有的[[肋间神经]]或[[膈神经]]被阻滞，其支配的肋间肌或膈肌完全松弛[[麻痹]]，失去运动能力，呼吸可以完全受限或停止，这是椎管内麻醉的严重[[并发症]]之一，此时必须立即实行[[人工呼吸]]等措施。因此一般临床在高位麻醉时，常采用浓度较低的麻药，这样既能阻滞感觉神经，而运动神经不被阻滞，也可以使用能阻滞运动神经的麻药，而控制阻滞在小范围内，只阻滞部分肋间神经（[[胸神经]]支配），而不波及出自[[颈神经]]的膈神经，或者单纯阻滞膈神经（颈神经）而不波及肋间神经(胸神经)，如此呼吸功能得以[[代偿]]而不发生[[换气不足]]。

对[[胃肠道]]功能的影响，主要表现为[[恶心]]、[[呕吐]]以及麻醉后胃肠功能调节障碍，出现暂时性[[肠胀气]]。产生[[恶心呕吐]]的主要原因为交感神经阻滞后，胃肠道[[平滑肌]]受到副交感神经（迷走神经）控制，胃肠道张力增高、[[蠕动]]亢进，[[肠道]][[痉挛]]，腺体分泌增多，而[[贲门]]括约肌却松弛；有时麻醉后一过性[[低血压]]，使[[脑供血不足]]，导致中枢性恶心呕吐；或手术牵拉内脏，引起迷走神经[[反射]]，也可引起频频呕吐。以上的改变，采用镇吐，[[镇静]]或升压药对症处理即可纠正。

椎管内麻醉对泌尿系的影响较轻微，因为[[肾脏]][[血液灌流]]能自行调节，只有当血压下降至80mmHg以下，肾灌流和[[肾小球滤过率]]才相应地下降，[[尿量]]稍减少；平均[[动脉]]压低于40mmHg时，[[肾小球]]过滤即停止，一般低血压引起的[[肾功能]]减退为可逆性，[[血压上升]]后即逐渐恢复，而椎管内麻醉所致的低血压一般均为一过性，可纠正，故对肾功能不会有太多影响。但是，低位阻滞尤其是[[骶神经]]阻滞后，[[膀胱]]肌肉收缩常无力，膀胱与尿道交界处的膀胱括约肌常因术后[[伤口]]疼痛而反射性痉挛、收缩，使术后排尿困难，[[尿潴留]]，一般经[[导尿]]、[[针灸]]等对症处理即可恢复正常。

==蛛网膜下腔阻滞麻醉==

即采用[[腰部]]脊椎穿刺术，将局部麻醉药注射入蛛网膜下腔，药物随脑脊液弥散，直接作用于脊神经根，产生某些节段脊神经的暂时性[[传导阻滞]]，使躯体下半身某一部分麻木、[[瘫痪]]。由于[[胸部]]脊髓与该部的蛛网膜、硬脊膜之间的距离很近，仅3mm，故在胸部穿刺容易损伤脊髓。下腰部脊髓与该部位蛛网膜、硬脊膜的距离较大，且[[第一腰椎]]以下脊髓已终止，只有漂浮在脑脊液中的脊神经[[马尾]]，在此穿刺无损伤脊髓的危险，故蛛网膜下腔穿刺术都在下腰部进行，腰麻一词由此而来。又称为脊椎麻醉。

蛛网膜下腔阻滞于1898年首次临床实验成功，1930～1950年代初，因其具有简便易行、快速、安全、有效等特点曾在临床广泛应用，自上胸部以下的手术均有采用，目前主要应用于下腹部尤其是[[下肢]]、[[肛门]]会阴部一类手术如[[子宫]]、[[阑尾]]、[[前列腺]]、[[腹股沟疝]]等，而[[上腹]]部及胸部的手术多已采用硬膜外或[[全身麻醉]]。

蛛网膜下腔阻滞分单次[[注射法]]（蛛网膜下腔穿刺成功后，将全部局部麻醉药一次性注入）和连续法（留置一细[[导管]]于蛛网膜下腔，根据需要经导管分次注入麻醉药液，此法不受时间限制，但是在导管置入和留置过程中，有增加[[脊髓创伤]]和污染的机会，因此已很少应用）。

脊神经呈节段性分布，支配躯体一定部位，它在躯体[[皮肤]]上的分布大致如下:双[[锁骨]]联线相当于第2胸神经支配范围，双乳头联线相当第4胸神经，[[剑突]]部相当第6对胸神经，双[[肋弓]]最低点联线相当第8对胸神经，脐部相当第10对胸神经，[[耻骨联合]]相当第12胸神经及第 1[[腰神经]]，可借助[[皮肤痛]]觉消失的范围来推断脊神经被阻滞的平面(见图)。麻醉阻滞范围维持在脐以下的则称为低位腰麻，肋弓以下的为中位腰麻，[[乳头]]以下的为高位腰麻，局限在肛门会阴区的称为鞍麻。使局麻药溶液的[[比重]]与脑脊液不同，或&lt;1.006或&gt;1.006，利用轻者上浮，重者下沉的原理，再利用脊椎的生理弯曲，调节体位，即能控制药液在蛛网膜下腔的分布，达到临床所需的不同阻滞平面。近代麻醉只利用腰麻进行下腹、下肢手术，故局部麻醉药大多采用高比重[[配伍]]方法。

蛛网膜下腔阻滞麻醉所用的局部麻醉药品种较多，但都要求有一定的安全性 (即对[[神经组织]]的作用是可逆的，一定浓度时不致引起神经变性或退行性器质性改变)；[[药物作用]]需确切可靠；注入蛛网膜下腔后至神经阻滞完全所需的时间（即诱导期或[[潜伏期]]）不宜过长；PH值要与脑脊液相接近，PH过高则与脑脊液发生沉淀作用，从而使麻醉失效。临床常用效果较好，缺点少的为[[普鲁卡因]]、[[丁卡因]]和纽伯卡因。对不同的患者不同的手术应作仔细的麻醉前设计，选择适当的药物、配伍方法、注药速度、体位。某些[[肝肾]]功能不良或[[代谢]][[功能障碍]]的病例，若无其他禁忌，此麻醉方式亦不会使原有病情加重。但是这种麻醉也是一种部位局麻，必需取得病人的配合，不能或不愿合作的病例，不宜采用;[[大脑]]或脊髓等[[中枢神经系统]]有病变者，穿刺局部有[[感染]]或[[畸形]]致使脊椎穿刺无法成功者，出血、[[休克]]、严重脱水、[[败血症]]或老年、[[心肺功能]]代偿不全者，严重[[贫血]]者，[[慢性头痛]]、腰背疼痛者，均不宜采用此麻醉方式。

蛛网膜下腔阻滞常见的并发症为恶心、呕吐、低血压、[[呼吸抑制]]、[[头痛]]、[[神经损伤]]、感染、尿潴留、[[腰背痛]]等。

极度的低血压常因病例选择不当，麻醉平面过宽或血压下降的预防措施采取不及时所致。呼吸抑制是麻醉平面过高，[[呼吸肌麻痹]]的结果，但一般腰麻药量较小，对膈神经、膈肌的影响不大，即使有呼吸抑制，亦为时短暂（约10～30分钟），只要给氧、人工呼吸即可，严重的可进行[[气管内插管]]。血压下降较明显时，应及时、快速[[输液]]补充血液容量，并适当选择[[血管活性药]]。腰麻后头痛，多发生于术后3～4日（1～2日也有发生），多为全[[头胀]]痛，坐立后加重，[[发病率]]一般很少超过10％，病因不清，多认为主要因脑脊液[[外漏]]，或认为精神因素也起重要因素，反对术前过分强调头痛等语言暗示；选择细小的[[穿刺针]]，精制纯净的局麻药，操作轻柔严格[[无菌]]，术中适量输液，术后24小时采用平卧位等均能预防麻醉后头痛，一旦发生头痛，可予[[静脉输液]]，卧床休息2～3天，即能缓解。

神经损伤少见，多因穿刺不顺利引起，常表现下肢活动障碍或[[感觉异常]]。可对症处理，给神经营养药，进行肢体被动活动。多在数周或数月后完全恢复。

==硬脊膜外腔[[阻滞麻醉]]==

即将局麻药液注射至硬脊膜外腔隙，以阻滞脊神经，使其支配的区域产生暂时、可逆性的麻木、麻痹。简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。20世纪初已用于临床，但50～60年代后方广泛应用。随着化学工业的发展，一些细长、无刺激性、无毒性的塑料导管用以插入硬膜外间隙，可进行硬膜外腔连续注药，得以满足一些较长手术的需要，加之硬膜外腔阻滞不需昂贵的仪器，操作也较简便，在中国已成为主要麻醉方式之一，不但应用于胸腹部和下肢手术，也已用于[[颈部]]和[[上肢]]手术；不仅用于成人，也用于儿童；不仅用于手术，还广泛应用于术后止痛和[[疼痛门诊]]的各种疾病的诊治。

硬膜外麻醉按给药方式分为单次法（穿刺成功后将局麻药一次性注入硬膜外间隙，此法缺乏可控性，易引起意外或并发症，目前已较少用于手术，仅有时用于止痛[[门诊]]）和连续法（穿刺后，在硬膜外间隙中置入塑料管，分次给于不同剂量、浓度和局麻药，使麻醉时间得以任意延长、调节、并发症少，目前使用较多）。按给药部位（也即穿刺部位）的不同分为高位(上胸至颈部)、中位（下胸至上[[腹部]]）、低位（下腹盆腔至下肢）及[[骶管阻滞]]麻醉（肛门会阴部手术）。

硬膜外麻醉与蛛网膜下腔阻滞不同之处为：

①局麻药注入的部位不同，硬膜外麻醉时穿刺针及药物进入距脊髓稍远的、最背侧的硬膜外间隙，所以较安全。②硬膜外间隙为潜在的负压腔，与[[颅脑]]不相通。③药液并非直接随脑脊液弥散而作用于脊神经根，且硬膜外间隙较大，故麻醉起效时间长且局用药量大。④硬膜外麻醉要安置导管，故穿刺针较粗，顶部为钝形，斜面在侧方；而蛛网膜穿刺针越细越好，且顶端为尖型。⑤麻醉效果多不如蛛网膜下腔阻滞完善。运动神经阻滞常常不够完全，骨胳肌松弛不及腰麻，同时运动神经与感觉神经的阻滞常不在同一平面。

硬膜外麻醉对药物要求较高，要求其麻醉效果确切可靠，作用的潜伏期短，弥散性强，[[毒性]]小，[[麻醉维持]]时间长。常将两种以上药物配伍应用。常用的有：①[[利多卡因]]（赛罗卡因）1～2％，②丁卡因0.25～0.33％，③丁吡卡因（[[布比卡因]]）0.5～0.75％。

硬膜外麻醉对生理功能（尤其是[[循环系统]]功能）影响小，主要原因为分次给药后，麻醉奏效时间慢，患者全身能逐渐代偿，血压下降缓慢且幅度小。对老年人来说，硬膜外麻醉比腰麻更安全，呼吸功能抑制的发生率低且症状轻微，头痛罕见。对[[神经系统]]的损害或影响亦少见或轻微。

[[分类:麻醉学]][[分类:解剖学]]
==参看==
*[[外科学总论/椎管内麻醉|《外科学总论》- 椎管内麻醉]]

椎管内麻醉 - 版本历史

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