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2014-02-05T19:07:29Z

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[[梅毒性巩膜炎]]可出现在[[梅毒]]的一、二、三期。据报道[[巩膜炎]]病人的梅毒[[发病率]]为2.89%，巩膜炎可以是梅毒的最初表现。
==梅毒性巩膜炎的病因==
(一)发病原因

1905年Schaudinn和Hoffman首先发现[[梅毒]]的[[病原体]]。苍白密螺旋体为一细小而纤细的螺旋形[[微生物]]，有6～14个螺旋圈，两端呈逐渐变细的锥形。在普通[[光学显微镜]]下看不见，在暗视野或[[银染色]]时均能看见。[[螺旋体]]的结构与革兰阴性杆菌极为相似，其外表为一层[[透明质酸]]黏液层包绕，可能是具有[[毒力]]的致病物质。迄今所知，苍白密螺旋体的天然[[宿主]]只有人类、某些猴类及高级类人猿。

(二)发病机制

梅毒不仅由[[性交]]传播，而且可由[[感染]]的母亲传染给[[胎儿]]([[先天性梅毒]])。梅毒最初表现为苍白密螺旋体感染处[[溃疡]]，即无痛性[[硬下疳]]，多见于[[生殖器]]区伴[[局部淋巴结]]炎([[一期梅毒]])。1个月～3年后，经血液传播导致[[二期梅毒]]，特征性表现为[[皮肤]]和[[黏膜损害]]及全身[[淋巴结炎]]。在[[免疫功能]]正常的个体，[[体液免疫]]和[[细胞免疫]]均可抑制苍白密螺旋体，形成[[潜伏期]]。1/3的感染个体常在1～30年的潜伏期后形成[[三期梅毒]]，包括对苍白密螺旋体及其[[代谢]]产物的[[免疫反应]]形成[[梅毒瘤]](gumma)。梅毒瘤可出现在任何部位，常引起[[心血管]]损害及[[中枢神经系统]]的[[症状]]([[瘫痪]])。梅毒瘤内可发现苍白密螺旋体。苍白密螺旋体经感染的母亲引起先天性梅毒，主要表现为早期[[黏膜]]皮肤损害、鞍状鼻(saddle nose)、拱状腭(arched palate)及[[骨膜炎]](periostitis)等。晚期表现为[[基质性角膜炎]]、Hutchison牙齿、[[神经性耳聋]](neurodeafness)和[[颅骨]]异常(skull abnormalities)等。先天性梅毒表现的Hutchinson牙齿、神经性耳聋和基质性角膜炎合称为Hutchinson三联征，具有重要的诊断价值。
==梅毒性巩膜炎的症状==
[[梅毒性巩膜炎]]或[[巩膜外层炎]]的发生是由苍白密螺旋体的直接侵犯(一期或二期)或由苍白密螺旋体及其[[代谢]]产物的[[免疫反应]]所致(三期或先天性)。

后天性[[梅毒]]分为3期：

[[一期梅毒]]：巩膜外层炎继发于[[结膜]][[下疳]]、耳前和[[下颌下淋巴结]]炎。

[[二期梅毒]]：[[巩膜炎]]或巩膜外层炎与[[皮肤]]、[[黏膜损害]]同时出现或在其后出现，多伴有[[结膜病]]变。巩膜炎或巩膜外层炎和结膜病变有明显的边界，[[角膜缘]]处[[水肿]]、皱褶。

[[三期梅毒]]：巩膜炎或巩膜外层炎与其他[[疾病]]相似。该期巩膜炎可为弥漫性、[[结节]]性及[[坏死]]性[[前巩膜炎]]和后巩膜炎。[[免疫机制]]导致[[巩膜]][[感染性]][[肉芽肿]]和感染性[[微血管]]病变。巩膜炎可伴有[[基质性角膜炎]]。梅毒性基质性角膜炎，单侧，发病初期可有眼痛、[[流泪]]、[[畏光]]及[[视力]]下降。病变局限于[[角膜]]的上半部，轻度[[内皮]]水肿，呈小的[[基质]]混浊。[[感染]]后5个月～10年，病变由周边向中央扩散，发生角膜基质深层混浊，并互相融合，影响局部或整个角膜。病变角膜增厚，[[后弹力层]]皱褶，产生破碎镜片样现象，最后[[血管]]侵入达深层基质，形成暗红色毛刷状的角膜深层新生血管。[[炎症]]持续数周和数月后，[[角膜浸润]]和水肿逐渐吸收，炎症消退，侵入角膜的血管内血流消失，[[萎缩]]的角膜深层的新生血管在角膜基层内留下幻影微小[[血管网]]，表现为灰白色纤细丝状结构。偶可发生前[[葡萄膜炎]]。该期的巩膜外层炎为单纯性或结节性。眼部表现发生的同时伴有其他系统的损害如神经性梅毒或[[心血管疾病]]。

在先天性梅毒的患儿中，巩膜炎在特征性[[症状]]出现多年后发生，不太严重，病程长，治疗效果差。巩膜炎类型为弥散性前巩膜炎或[[后巩膜炎]]。5%～20%巩膜炎患者同时发生基质性角膜炎，双眼、易复发，比三期梅毒基质性角膜炎更严重，可扩散，多伴有[[前葡萄膜炎]]。各型巩膜炎的[[临床表现]]主要有以下几种:

1.巩膜外层炎发病突然，眼红、[[眼痛]]，[[疼痛]]夜间明显。一般不影响视力。单纯性巩膜外层炎的表层巩膜及其上方的[[球结膜]]弥漫性[[充血]]水肿，色调火红。2/3病例局限，1/3病例范围广泛。巩膜表层[[血管扩张]]迂曲，呈放射状。[[眼睑]]可见[[神经]]反射性水肿。结节性巩膜外层炎[[角巩膜缘]]表层巩膜[[浸润]]水肿，形成可在巩膜表面移动的火红色局限性结节，单个或多个，直径数毫米不等，触痛明显。梅毒性巩膜炎可波及巩膜壁前、后部，形成弥漫性、结节性及坏死性前巩膜炎和后巩膜炎。自觉症状有眼红、眼痛、畏光、流泪、[[结膜囊]]分泌物和视力下降。眼痛以夜间为甚，沿[[三叉神经]]分支放射。最严重的为坏死性前巩膜炎。眼痛的剧烈程度与炎症的程度成正比。后巩膜炎局限时，可以没有眼前部充血的表现。后巩膜炎单独发生时，视力下降有时是惟一的表现。[[视力减退]]的程度视眼部[[并发症]]而定。

2.弥漫性前巩膜炎约占梅毒性巩膜炎的40%，是各种巩膜炎中最良性的一种。[[眼球]]结膜及前部[[巩膜充血]]与[[肿胀]]。严重病例球结膜高度水肿，需滴1∶1000[[肾上腺素]]，以便确定巩膜有无水肿或结节。病变范围局限或占据整个前巩膜。

3.结节性前巩膜炎约占梅毒性巩膜炎的44%。结节单发或多发，呈深红色，位于深层巩膜局部，完全不能活动。多数病人结节疼痛[[拒按]]，表面的血管为结节所顶起。

4.坏死性前巩膜炎约占梅毒性巩膜炎的9.6%，此型最具有破坏性，60%以上的患者有此并发症，多发生于梅毒的二、三期。首先表现为局限性片状巩膜炎，并有急性充血。若在巩膜表面发现片状无血管区，则可能有坏死性前巩膜炎。如果不及时治疗，该区的巩膜组织可全部坏死，巩膜炎症从原始病变处周围向两侧发展，最后损及整个巩膜前部。由于[[巩膜坏死]]，巩膜变薄，[[葡萄膜]]外露，形成[[葡萄]]肿。坏死性前巩膜炎可以在二、三期梅毒独立出现，也可由于弥漫性或结节性前巩膜炎未及时治疗发展而形成。

5.后巩膜炎约占梅毒性巩膜炎的6.4%。多发生在三期梅毒或[[先天性梅毒]]。前、后巩膜炎同时存在者占1/2以上。双眼多见，初诊即为双眼后巩膜炎者占33%。梅毒性后巩膜炎的[[体征]]包括：因炎症扩散到[[眼外肌]]和眼睑组织，出现眼球运动受限、[[复视]]、[[上睑下垂]]和[[眼睑水肿]]。累及[[视网膜]][[脉络膜]]时表现多样，呈非特异性的改变：①视网膜下包块：梅毒性后巩膜炎发生率为14%，具有圆顶状肿块与正常的[[视网膜色素]]上皮同样都呈橘红色;肿块处脉络膜具有棋盘格外观;肿块周围有脉络膜皱褶和视网膜条纹包绕3个重要特点。②脉络膜皱褶、视网膜条纹：梅毒性后巩膜炎发生率分别为14%、16.3%，两者可单独存在，也可同时出现。表现为局限于后极部明暗相间的线样改变，颞侧多见，常水平包绕在视网膜下肿块的周围。③[[视盘水肿]]、[[黄斑囊样水肿]]：梅毒性后巩膜炎的发生率各为2.3%。由后巩膜和[[脉络膜炎]]症扩散到[[视神经]]和视网膜所致。④环形[[脉络膜脱离]]和[[渗出性视网膜脱离]]：两者梅毒性后巩膜炎的发生率分别为17.5%、34.8%，后巩膜炎侵及脉络膜，发生环形脉络膜脱离。也可致后极部血-视网膜屏障破坏，出现渗出性视网膜脱离。其他还有少见的周边性[[视网膜脱离]]。Wilhelmus等发现同时患前后巩膜炎者，大约半数有前葡萄膜炎。有作者报道不同比例的后巩膜炎患者发现[[玻璃体]]内细胞或[[眼压升高]]等。

梅毒的诊断主要根据病史、临床表现、[[实验室检查]]等进行分析判断。

梅毒性巩膜炎主要根据[[梅毒感染]]史及眼部的临床表现，多能明确诊断，参考全身系统检查及辅助检查阳性发现，可进一步确定病因诊断。但梅毒性后巩膜炎的诊断由于后巩膜炎的症状和体征具有多样性，病情轻重表现复杂多变，在巩膜中很少找到[[螺旋体]]，特别是三期和先天性梅毒，诊断比较困难。根据病史和体征，尤其有眼底改变时，辅以[[B超]]及[[CT]]、[[MRI]]扫描可做出正确诊断。

先天性梅毒性巩膜炎可根据儿童眼部炎症史，既往梅毒治疗史，母亲的[[血清学]]梅毒阳性史，其他眼部体征如椒盐状[[脉络膜视网膜炎]]的[[眼底改变]]，或[[眼球萎缩]]，或梅毒迟发的临床表现，如[[耳聋]]、[[牙齿异常]]、拱状腭或鞍样鼻及FTA-ABS或[[MHA]]-[[TP]]试验阳性而诊断。
==梅毒性巩膜炎的诊断==

===梅毒性巩膜炎的检查化验===
用[[银染色]](Levaditi[[染色]]或Warthin-Starry染色)、直接或间接免疫荧光(director or indirect immunofluogical)、[[免疫]]过氧化物试验(immunoperoxidase testing)等来确定苍白密螺旋体是困难的。当通过[[组织学]]方式不能从[[结膜]]或[[巩膜]][[肉芽肿]]内发现苍白密螺旋体，可根据[[荧光素]]标记[[抗体]]吸附试验(fluorescent treponemal antibody absorption，FTA-ABS)或[[梅毒螺旋体]][[凝血]]试验(microhemagglutination assay for T pallidum，[[MHA]]-[[TP]])阳性对[[梅毒性巩膜炎]]做出推测性诊断。[[中枢神经系统]]征象或[[心血管疾病]]也有助于诊断。

用于诊断[[梅毒]]的[[血清学]]试验还有玻片絮状试验，即美国性病研究室[[反应素]]试验(venereal disease research laboratory，VDRL)、梅毒螺旋体[[制动试验]](T.pallidum immobilization,TPT)、快速血浆反应素卡片试验(rapid plasma-reagin card test，[[RPR]])、自动反应素试验(automated reagin test，ART)等。血清学试验对各期梅毒病的阳性率。

FTA-ABS和MHA-TP试验[[螺旋体]]抗体荧光吸附试验和梅毒螺旋体微量凝血试验除对一期、早期二期和早期先天性之外的各期梅毒最敏感。MHA-TP仅对[[麻风]]、复发热、[[系统性红斑狼疮]]、[[类风湿性关节炎]]和雅司病有17%或更低的[[假阳性]]。性病研究实验室试验(VDRL) 对[[三期梅毒]]不可靠，并有较高假阳性。FTA-ABS或MHA-TP对梅毒引起的[[巩膜炎]]或[[巩膜外层炎]]敏感，但不能说明活动性。FTA-ABS和MHA-TP阳性提示既往有梅毒史，已经治疗或[[潜伏期梅毒]]并发的特发性巩膜[[感染]]或表层巩膜感染。临床上对梅毒的适当治疗有效说明患者FAA-ABS和MHA-TP阳性由梅毒引起。

在三期梅毒出现的眼部损害包括巩膜炎或巩膜外层炎时，应仔细检查[[脑脊液]]中有无细胞、[[蛋白]]，并行VDRL试验，以排除[[神经梅毒]]。

由于梅毒患者可伴有[[HIV感染]]，所有梅毒性巩膜炎或巩膜外层炎患者都应检查[[HIV]]，以诊断有无[[AIDS]]。反之亦然。

[[B超]]、[[CT]]、[[MRI]]等可显示后部[[眼球]]壁的形态，局部增厚是[[后巩膜炎]]的重要表现。
===梅毒性巩膜炎的鉴别诊断===
与其他[[感染]]导致的[[炎症]]鉴别。
==梅毒性巩膜炎的并发症==
[[前巩膜炎]]尤其是[[坏死性巩膜炎]]时可形成[[巩膜葡萄肿]]及[[前葡萄膜炎]];[[后巩膜炎]]时可出现[[视网膜]]下包块，[[视盘水肿]]及[[黄斑囊样水肿]]等。
==梅毒性巩膜炎的预防和治疗方法==
(1)对可疑病人均应进行预防检查，做[[梅毒]]血清试验，以便早期发现新病人并及时治疗;

(2)发现梅毒病人必须强迫进行[[隔离治疗]]，病人的衣物及用品，如：毛巾、衣服、剃刀、餐具、被褥等，要在医务人员指导下进行严格[[消毒]]，以杜绝[[传染源]];

(3)追踪病人的性伴侣，包括病人自报及医务人员访问的，查找病人所有性接触者，进行预防检查，追踪观察并进行必要的治疗，未治愈前配偶绝对禁止有性生活;

(4)对可疑患梅毒的孕妇，应及时给予预防性治疗，以防止将[[梅毒感染]]给[[胎儿]];未婚男女病人，未经治愈不能结婚。
===梅毒性巩膜炎的西医治疗===
(一)治疗

以[[青霉素]]为首选。青霉素过敏者可改用[[四环素]]，孕妇和儿童可应用[[红霉素]]，必要时可用[[氯霉素]]及[[先锋霉素]]。据国外经验，近年所用剂量及疗程如下：

一旦明确诊断为[[梅毒性巩膜炎]]或[[巩膜外层炎]]，无[[青霉素过敏史]]，对病程未满1年的[[一期梅毒]]、[[二期梅毒]]和[[潜伏期梅毒]]首先选用[[苄星青霉素]](penicillin G benzathine)240万U，[[肌内注射]]，每周1次，连用2周;[[三期梅毒]]和[[先天性梅毒]]以同样剂量、方法，治疗3周。根据临床资料[[肌注]]苄星青霉素不能完全消灭眼中的[[螺旋体]]，而大剂量和长期持续治疗才有可能。除青霉素外的[[抗生素]][[疗法]]均需注意随访观察。[[头孢曲松]](ceftriaxone)2g/d，肌注，共10天可能有效，但无充分的研究成果证实。氯霉素(chloromycetin)疗效不肯定，加之较大[[副作用]]，用时要慎重。

有人建议对青霉素过敏者可[[脱敏注射]]，即有青霉素过敏史的患者，在快速高敏皮试时阴性，可在[[医院]]的严密监控下，给予[[青霉素G]]水溶液注射。但必须特别慎重。

并发[[HIV感染]]的患者，[[梅毒]]进一步加重，说明肌注治疗不充分，需[[静脉注射]]抗生素治疗。

三期或先天性梅毒性[[巩膜炎]]，需慎重地在抗生素控制之下，使用[[糖皮质激素]]，局部滴0.1%[[地塞米松]]或口服[[泼尼松]]，并缓慢减量。对梅毒性巩膜炎伴发[[基质性角膜炎]]、[[前葡萄膜炎]]、[[脉络膜视网膜炎]]等局部点糖皮质激素[[滴眼液]]可明显抑制[[炎症]]、缩短病程，促进[[视力]]恢复。[[后巩膜炎]][[球后注射]]糖皮质激素，疗效好，需较长时间的维持剂量。[[急性炎症]]期伴前葡萄膜炎者同时散瞳、[[热敷]]。

对[[坏死]]的[[巩膜]]部位可试行异体[[巩膜移植术]]。[[角膜炎]]后遗留的[[瘢痕]]严重影响视力者，必要时可行穿透性角膜移植。

(二)预后

加强药物治疗，控制[[症状]]，可望取得良好预后，病情维持稳定。
==梅毒性巩膜炎的护理==
[[梅毒]]是一种十分严重的性病，可造成传染和流行，贻害家庭和后代及社会。治疗青酶素有特效，应到正规[[医院]][[性病专科]]诊治，梅毒的治愈不是轻而易举的，有的经治疗后复发，或潜伏，或转入[[晚期梅毒]]。此外，国外有用非青酶素治疗[[早期梅毒]]后，发生晚期梅毒的报告，因此要在治疗完成后认真、严格随访1-3年，并在医师指导下复查，何时终止随访由医师决定，有复发者应即复治，以免转入晚期梅毒，造成[[心血管]][[神经系统]]损害。
==参看==
*[[性病科疾病]]
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梅毒性巩膜炎 - 版本历史

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