根尖牙周炎 - 版本历史

112.247.109.102：以“{{头部模板-炎症}} ==急性根尖牙周炎==
疾病编码：ICD-9:522.401 ICD-10:K04.401

2014-01-27T08:15:17Z

以“{{头部模板-炎症}} ==急性根尖牙周炎== <table><tr><td align="" width="100">疾病编码：ICD-9:522.401 ICD-10:K04.401</td></tr><tr><td align="" w...”为内容创建页面

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==[[急性根尖牙周炎]]==
<table><tr><td align="" width="100">[[疾病编码]]：ICD-9:522.401 ICD-10:K04.401</td></tr><tr><td align="" width="100">所属部位：口部,</td></tr><tr><td align="" width="100">所属科室：[[口腔科]]</td></tr></table>

<b>一、概述</b>

急性根尖牙周炎(acute apical periodontitis)是从牙齿根尖部的[[牙槽骨]]、[[牙周膜]]和[[牙骨质]]根尖周围组织的[[化脓性炎]]症，往往由轻到重，由小范围到大范围。

[[根尖牙周炎]]常见的原因，大多来自[[牙髓]][[感染]]，是[[牙髓炎]]的继发病变。此外，还可由[[牙周感染]]、[[牙体]][[外伤]]或[[根管治疗]]时[[化学]]药物的刺激而引起。具体病因如下：

1.感染：最常见的感染来自[[牙髓病]]，其次是[[牙周病]]通过[[根尖孔]]、侧副根管及[[牙本质小管]]而继发，[[血源]]性感染比较少见。现代认为，尖周病感染的主要[[致病菌]]是以[[厌氧菌]]为主体的[[混合感染]]，产[[黑色素]]类[[杆菌]]是急性尖周炎的主要病源菌。[[细菌内毒素]]是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周[[肉芽肿]]的主要致病因素。

2.[[创伤]]：牙齿遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、[[牙周组织]]及尖周组织损伤。咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬[[核桃]]、咬瓶盖子等，创伤性[[咬合]]均可导致尖周损害。

3.[[肿瘤]]：波及尖周损害的肿瘤有[[鳞癌]]、[[肺癌]]及[[乳腺癌]]转移、颌骨[[肉瘤]]、[[骨髓瘤]]和[[造釉细胞瘤]]。

4.牙源性因素：牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。

<b>二、[[临床表现]]</b>

急性根尖牙周炎是发生于[[牙根尖]]周围的局限性疼痛性[[炎症]]，按其发展过程可分为急性浆液性[[根尖周炎]]和急性化脓性根尖牙周炎两个阶段。

1.急性浆液性根尖牙周炎：可由牙髓炎或咬合创伤等引起，可发生于活髓牙或[[失活牙]]上。主要[[症状]]是咬合痛。患者多有牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史；初期只有轻微疼痛或不适，咬紧牙反而感觉舒适；继而发生[[钝痛]]、咬合痛，患牙有浮起、[[伸长感]]，疼痛为持续性、自发性、局限性的，牙位明确；[[口腔]]检查可见患牙[[叩痛]]剧烈，可有Ⅰ度松动，扪压根尖相应部位也会引起疼痛，牙髓活力测试多无反应，[[年轻恒牙]]或[[乳牙]]在[[牙髓坏死]]前可有反应；可查到患牙有[[龋]]坏、充填体，其他牙体硬组织[[疾病]]，[[牙冠]]变色或深的[[牙周袋]]；X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。

2.急性化脓性根尖牙周炎：常由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可由[[慢性根尖周炎]]急性发作而来。又称为急性化脓性[[根尖脓肿]]或急性[[牙槽脓肿]]，是临床所见的最严重的[[牙病]]之一。初期根尖脓肿阶段，自发性持续性剧烈跳痛，伸长感加重，患者不敢对合，叩痛(3＋)，松动Ⅲ度，轻度[[扪痛]]，根尖部[[牙龈]]潮红。发展至[[骨膜]]下[[脓肿]]阶段，仍有剧烈跳痛、叩痛、松动等症状，患者呈痛苦面容，[[根尖区]]牙龈潮红、[[肿胀]]，[[黏膜]]转折处变浅、变平，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性[[水肿]]，区域[[淋巴结肿大]]、扪痛，[[下磨牙]]患病时可伴有开口受限；[[全身不适]]，[[体温]]升高，[[白细胞计数]]增高，严重病例可伴发颌面相应处的[[蜂窝织炎]]。至黏膜下脓肿阶段疼痛减轻，叩痛减轻，根尖区黏膜呈局限的半球形隆起，扪诊有明显波动感，全身症状缓解。[[急性根尖周炎]]的X线片示：可无明显变化或仅有牙周间隙增宽，若为慢性根尖周炎发作而来的，可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。

<b>三、诊断依据</b>

1.有龋洞，外伤及牙体手术史，牙髓大多无活力。

2.有剧烈的持续性[[自发痛]]，能明确定位，牙松动，伸长感，触及叩击均痛，咬合痛。

3.根尖区软组织红、肿，重者形成脓肿，颌面部蜂窝织炎，[[颌下淋巴结肿大]]，[[压痛]]，有[[恶寒]]、[[发热]]等全身症状。

4.X线片检查急性尖周炎时根尖部无明显改变或仅有牙周膜腔增宽，若为[[慢性根尖牙周炎]]急性发作，则可见根尖周[[骨质破坏]]透射影像。

<b>四、容易误诊的疾病</b>

急性根尖周脓肿应与急性牙周脓肿相鉴别。[[牙周脓肿]]多是患牙出现涉及多个[[牙面]]的深牙周袋，或牙周袋迂回曲折，而位于牙颈部的袋口软组织较紧窄时，导致位于牙周袋壁或深部牙周组织中的脓液不能从袋口[[引流]]，而与袋壁软组织内形成局限性脓肿。多发生在[[牙周炎]]的[[晚期]]，一般为急性过程。在临床表现为患牙的唇（颊）侧或舌（腭）侧牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿突起，脓肿部位的牙龈[[红肿]]光亮，扪诊有波动感。患牙可有波动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和[[体征]]。但是由于急性根尖脓肿与急性牙周脓肿的感染来源和炎症[[扩散途径]]不同，因此，两者在临床上的表现是有区别的，鉴别点通常也是较明确的。急性根尖脓肿的患牙多由于牙体疾患（如[[龋病]]）继发牙髓感染，终至根尖周组织发生炎症性病变，炎症以根尖部为中心并向周围的牙周组织蔓延扩散。而急性牙周脓肿的感染是源于牙周袋内的病原物，在临床上，患牙除具有[[急性脓肿]]的表现外，还有牙周袋形成、袋口[[溢脓]]、牙槽骨吸收和牙松动等牙周炎的表现。但是，有时患牙同时合并有牙周和牙髓、根尖的病变，如急性根尖周炎在根尖脓肿发生后经牙周膜向牙龈沟排脓，或有长期牙周炎病史的患牙在发生牙周脓肿的同时，感染已经逆行引起了牙髓坏死，甚至出现牙周的骨质破坏与根尖区的病变相连。在这些情况下，临床上有时易将两者混淆，增加鉴别的困难。

鉴别的思路可从病史和检查结果来获得：急性根尖周脓肿的患牙多有较长时间的[[牙体缺损]]（如龋洞）和（或）曾有过[[牙痛]]史、牙髓治疗史；急性牙周脓肿患牙的病史则为长期牙周炎史。从临床检查的角度来看，可以循着牙体—牙髓—牙周组织的顺序进行检查比较，着重注意牙体硬组织的完整性，牙髓的活力，有无深牙周袋，浓肿的位置及与牙周袋的关系，X线片所显示的牙槽骨破坏情况和区域对于明确诊断有很大帮助。总之，两者的鉴别诊断应通过仔细地询问病史，全面地牙体、牙髓和牙周组织的检查并辅助以X线片来进行综合分析。

<b> 五、治疗原则</b>

1.急性浆液性根尖牙周炎：①消除[[急性炎症]]：开髓、拔髓[[开放引流]]，控制感染。[[消炎]]后行根管治疗。②全身给以消炎药、止痛药。③[[牙周治疗]]及调合（因牙周疾患及合创伤引起）。

2.急性化脓性根尖牙周炎（急性牙槽脓肿）

⑴消除急性炎症：①开髓、拔髓（清除根管内的感染物）开放引流。②当移行沟变平有明显波动感时脓肿切开引流。③全身给予消炎药、止痛药。

⑵急性炎症消除后行根管治疗，塑化治疗，根尖切除或拔除患牙。　　
==慢性根尖牙周炎==
<b /><table><tr><td align="" width="100">疾病编码：ICD-9:522.601 ICD-10:K04.503</td></tr><tr><td align="" width="100">所属部位：口部,</td></tr><tr><td align="" width="100">所属科室：口腔科</td></tr></table>

<b>一、概述</b>

慢性根尖牙周炎(chronic apical periodontitis)是牙齿根尖、牙周膜的[[慢性炎症]]，[[病理]]解剖特征是尖周组织[[增殖]]性炎症变化，即[[纤维]]和肉[[牙组织]]的形成，以及牙周膜间隙形态改变。患者多无明显自觉症状，有的可能在[[咀嚼]]时轻微痛，有的无任何异常感觉，有的病例在机体[[抵抗力]]降低时转化为急性炎症，因而可有反复疼痛和肿胀的病史。病变类型可有[[根尖周肉芽肿]]、慢性根尖周脓肿、[[根尖周囊肿]]和根尖周[[致密性骨炎]]。

病理改变如下：

1.尖周肉牙肿：尖周病变区[[骨组织]]破坏，被[[肉芽组织]]所替代。肉芽组织中有[[淋巴细胞]]、[[浆细胞]]、世噬细胞和少量[[嗜中性]][[白细胞]][[浸润]]，并有[[纤维细胞]]和[[毛细血管]][[增生]]。肉芽组织的周围常有纤维性[[被膜]]及呈条索状或网状[[上皮]]增殖。

2.尖周脓肿或慢性牙槽脓肿：是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。脓液中主要是[[多形核白细胞]]和[[单核细胞]]，周围有密集的淋巴细胞和浆细胞。尖周脓肿可穿过牙槽骨及黏膜形成牙龈[[窦道]]，或穿通[[皮肤]]形成皮肤窦道。

3.尖周[[囊肿]]：尖周囊肿是由上皮衬里，充满液体、被肉芽组织包绕的尖周病变。囊壁内层为完全或不完全的上皮衬里，外层为致密的[[纤维结缔组织]]包绕，囊腔中充满囊液，含丰富的[[胆固醇]]结晶。囊肿增大时周围[[骨质]]压迫性吸收，压迫邻牙致[[牙根]]吸收。

尖周肉芽肿，尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切，可相互转变，有着移行的关系。急、慢性尖周炎均可成为病灶，但牙齿一旦治愈，病灶随之被消除。

4.致密性骨炎：是尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的[[骨质增生]]反应。

<b> 二、临床表现</b>

1.尖周肉牙肿：患者一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合[[无力]]，[[叩诊]]时有异样感，牙可变色，根尖肉芽肿可维持较长时间相对稳定。周肉芽肿大小和形式不一，拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。

2.尖周脓肿或慢性牙槽脓肿：是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。一般无自觉症状，叩诊时有轻微疼痛，有反复肿胀史

3.尖周囊肿：通常无自觉症状，囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起，扪诊有乒乓球样感。牙髓无活力。囊肿破溃感染可形成窦道。

4.致密性骨炎：无自觉症状、勿需治疗。

<b>三、医技检查</b>

1.尖周肉牙肿：X线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密。透影区范围较小，直径一般不超过1cm。牙髓活力试验阴性。

2.尖周脓肿或慢性牙槽脓肿：X线片显示尖周有边界不整齐的弥散性的透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状

3.尖周囊肿：X线片显示尖周有边界清楚，轮廓分明的骨质，透射影像与根尖周肉芽肿难以区别，大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。

4.致密性骨炎：X线片显示根尖部局限性的不透射影像。

<b> 四、诊断依据</b>

1.有龋洞，外伤及牙体手术史，牙髓无活力，牙有变色，常有急性尖周炎病史。

2.一般无自觉症状，有时牙有不适感或[[咀嚼痛]]。叩诊时有异样感，可有牙龈及皮肤窦道。根尖周囊肿大时根尖区膨隆，压有乒乓球样感。

3.X线片显示尖周有骨质稀疏区。若见边界清楚、轮廓分明的稀疏区，且周围有白线条则诊断为尖周囊肿。

<b> 五、治疗原则</b>

1.应急处理：根尖部急性炎症的外置，是一种应急临时性措施，主要是缓解疼痛及消除肿胀，待转为慢性炎症后再做常规治疗。应急治疗的关键是掌握病变发展阶段，病变程度。

⑴[[髓腔]]开放引流：急性尖周炎死髓，无论是浆液期或是[[化脓]]期，主要矛盾集中在根尖渗出物或脓液的积聚与扩散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使[[渗出液]]或脓液通过根管得以引流，以缓解根尖部压力，解除疼痛。为了不让食物杂质堵塞引流通道，洞内放一[[碘酊]]球开放。

⑵[[切开排脓]]：炎症4～5天，主要针对骨膜下或黏膜下脓肿，切开引流与根管开放可同时进行。切开的位置正对脓肿，与[[前庭]]沟平行方向。

⑶按抚治疗：对根管外伤、封药化学性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，应考虑去除根管内容物，封[[消炎镇痛]]药物按抚数日，待[[急性期]]过后再常规治疗，以避免外界污染或再感染。

⑷调牙合磨改：急性尖周炎活髓，处理应慎重。由创伤引起的，通过调牙合磨改以消除创伤性咬合，即可治愈。因牙髓炎引起的急性尖周炎，可在[[麻醉]]下予以[[去髓]]。调牙合磨改是死髓牙治疗的常规措施，一方面减轻功能得以休息，促进愈合；另一方面可减少纵折机会。

⑸消炎止痛：口服或[[注射抗菌素]]药物或止痛药物，局部封闭、[[理疗]]、[[针灸]]、[[中草药]]贴敷等。

⑹急性期拔牙：无保留价值或重要病灶牙可以果断拔除患牙，通过[[牙槽]]窝引流。但复杂性拔牙易引起炎症扩散，应先保守治疗后拔牙。

2.[[根管治疗术]]：根管治疗术是治疗牙髓坏死、坏疸或尖周病的一种方法，通过清除根管内的[[坏死]]或坏疸物质，进行适当的[[消毒]]，并[[根管充填]]去除不良刺激，促进尖周病变愈合。

根管治疗术一般分为三个步骤，即髓腔预备，根管消毒和根管充填。具体实施有二次或多次法及一次法。

3.前牙有瘘孔行瘘管通过法，瘘管经久不愈者可搔刮或做[[根尖切除术]]。

4.[[根尖囊肿]]可行根管治疗，如效果不好时再行根尖手术，囊肿摘除。

5.治愈标准：无自觉症状，无叩痛，无窦道，X线片表明根尖周正常。好转标准：无主观症状，无叩痛，无窦道，X线片显示[[根尖周病]]变明显缩小。

<b> 六、预后</b>

尖周肉芽肿，尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切，可相互转变，有着移行的关系。急、慢性尖周炎均可成为病灶，但牙齿一旦治愈，病灶随之被消除。　　
==牙髓炎和根尖周炎最好的治疗方法==
首先来谈谈牙齿的结构。牙齿不是实心的，外面由二层坚硬的组织[[牙釉质]]和[[牙本质]]组成，中间有一个腔，医学上称为“牙髓腔”，里面充满了[[神经]]血管等组织，医学上称为“牙髓”，也就是人们常说的牙神经，牙髓通过根管同外界相连。正常的情况下牙髓可以耐受一定的温度，即对20℃～50℃的水不感到疼痛，10℃～20℃的冷水和50℃～60℃的热水也很少引起疼痛。但是当牙齿患了某些疾病以后，如[[深龋]]病、牙面磨损、牙根外露、牙齿外伤折断、[[牙隐裂]]、牙周炎等，就会对冷热刺激敏感而产生一过性的疼痛，除去冷热刺激后疼痛会立即消失，称为“[[牙髓充血]]”，经过充填治疗（多数可一次完成）是可以恢复正常的，同时保存了牙神经的活力。　但是，因为[[充血]]的牙髓遇冷热疼痛不十分严重，往往不引起人们的重视，于是疾病就会进一步发展，如龋洞加深接近牙髓，磨损加重，[[细菌]]及其[[毒素]]就会通过较薄的牙本质进入到牙髓腔内，使牙髓感染而产生炎症，称为“牙髓炎”。由于牙髓是处在两层非常坚硬的牙质中间的牙髓腔内，当牙髓发炎时，充血和水肿的牙髓产生的渗出物无法排出，牙髓腔内的压力会增高，压迫刺激牙髓而产生疼痛，若遇到冷热刺激，疼痛就会更加剧烈，不能入睡，坐卧不安，疼痛难忍，服止痛和消炎药物也不见效，这时必须对发炎的牙神经进行治疗。

如果牙髓炎没有得到治疗，那么牙髓腔里的炎症还会进一步扩散而影响根髓，直至超出根尖孔并导致根尖周炎，此时，患者会感到牙齿向上浮起，不能咀嚼，严重的会出现持续性跳痛。更严重的还会因炎症蔓延导致[[颌骨骨髓炎]]和蜂窝织炎。有时，急性根尖周炎会因穿髓点或脓肿溃破得以引流，有些患者会自行服用[[抗生素]]，使根尖周炎转为慢性，这样，表面上症状得以减轻，但自身抵抗力下降时，根尖周炎又会急性发作。

牙髓炎和根尖周炎的治疗方法中，疗效最为可靠的就是根管治疗。患牙髓炎和根尖周炎牙齿的髓腔内，含有[[毒性]]很高的细菌及其[[代谢]]产物，根管治疗就是用机械和化学的方法，清除髓腔和根管内的毒性物质，从而防止再感染，保存患牙，治愈根尖周病变。根管治疗的大致过程如下：首先用[[牙钻]]打开髓腔，用特制的细针拔除病变牙髓，再用扩根钻、锉等工具扩大根管，以清除深入根管壁内的毒素。然后，在根管内放入化学药物进行消毒，杀死根管侧壁牙本质深层和侧枝根管内的细菌及病原刺激物。最后，为了消除牙体内的空腔，消除细菌生长的环境，要用根充[[糊剂]]和[[牙胶尖]]充填根管完成治疗。

有一些其它的方法也被用来治疗，但由于没有去除根管内的病原刺激物，所以效果均不理想。所以，对于牙髓炎和根尖周炎，患者和医生应该首选根管治疗，优秀的医生在治疗牙髓炎和根尖周炎时根管治疗率在95%以上。

[[分类:口腔医学]][[分类:牙科]]
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