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2014-02-05T13:02:02Z

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[[枸橼酸杆菌肺炎]](citrobacter pneumonia)是由[[枸橼酸]]杆菌[[感染]]所致。为[[医院]]常见的获得性感染。近几年来，[[发病率]]有上升趋势。且该菌对多种[[抗生素]][[耐药]]，治疗较困难，预后差。
==枸橼酸杆菌肺炎的病因==
(一)发病原因

[[枸橼酸]]杆菌为[[肠杆菌科]]枸橼酸杆菌属。最早于1932年由Werkman和Gillen描述。它包括3种，即异型枸橼酸杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌和无丙二酸枸橼酸杆菌(citrobacteramalonaticus)。1979年发现无丙二酸枸橼酸杆菌有一个[[生物]]型，称无丙二酸枸橼酸杆菌生物型-1(citrobacter amalonaticus biogrouPI)。均与人类[[疾病]]有关，它们之间的区别见表2。

1.形态和[[染色]] 枸橼酸杆菌为有动力，[[无芽孢]]，[[革兰染色]]阴性的需氧或兼性厌氧[[杆菌]]。

2.培养与生化反应枸橼酸杆菌在simmons[[枸橼酸盐]][[培养基]]中生长。可在含有KCN(氰化钾)的培养基内生长。在jordoni[[酒石酸盐]]培养基中生长产酸。弗劳地枸橼酸杆菌可产生[[硫化氢]]。枸橼酸杆菌能发酵[[葡萄糖]]、[[甘露醇]]，通常产气。此外，还可发酵[[山梨醇]]、[[阿拉伯糖]]、[[鼠李糖]]、[[麦芽糖]]、[[木糖]]、蕈糖、[[纤维二糖]]及[[甘油]]。还原硝酸盐。不发酵戊五醇及[[肌醇]]。对[[乳糖]]、[[蔗糖]]及[[水杨酸]]的发酵能力各[[菌株]]间不一致。不能使[[赖氨酸]]和[[苯丙氨酸]][[脱氨]]基。无[[DNA]]酶。不[[液化]][[明胶]]。多数菌株能缓慢产生[[尿素酶]]。[[吲哚]]反应阴性。MR(甲基红)反应阳性。V-P反应阴性。硝基[[半乳糖苷]](Onitrophenyl-β-D-galactoside)[[半乳糖]]酶(ONPG)试验为阳性反应。

3.[[抗原]]与分离枸橼酸杆菌的特征与[[沙门菌]]有相似之处，其中有的[[细菌]]具有Vi抗原，而被称为巴勒卢普沙门菌(salmonell balIerup)。此群菌株的主要成员曾一度被称为贝[[萨斯]]达-巴勒卢普沙门菌(salmonellbethesda-ballerup)。而作为埃希菌属的一个菌种(弗劳地埃希菌)。通过对贝萨斯达-巴勒卢普菌群进行研究。建立了32个“O”群和75种“H”抗原。后来Sedlak及Slajsova又发现了10个的“O”群，其中有些是原来划分为埃希菌的菌株。目前大约有40个以上的“O”群。本群菌株的“O”抗原与沙门菌属及埃希菌属中的一些“O”群有交叉[[抗原性]]。

(二)发病机制

枸橼酸杆菌的致病力不肯定。有认为该菌的致病力弱，也有认为有的菌株[[毒力]]很强。动物实验模型中发现，引起人类[[脑膜炎]]的异型枸橼酸杆菌的毒力明显大于不引起脑膜炎的菌株，且引起人脑膜炎的菌株有[[外膜]][[蛋白]]。同时枸橼酸杆菌产生[[内毒素]]。这些均与发病机制有关。此外，枸橼酸杆菌的[[致病性]]与[[宿主]]的状态，[[纤毛]]运动及清除功能，[[气管插管]]、[[气管切开]]、[[纤维支气管镜检查]]、[[气道]]吸痰、吸氧、机械通气及[[雾化吸入]]等。这些均有利于二枸橼酸杆菌在上[[呼吸道]]寄殖，或直接吸入到肺脏，或经血源性播散到肺部。引起[[原发性]][[枸橼酸杆菌肺炎]]或[[继发性]]枸橼酸杆菌肺炎。[[病理]]改变主要表现为[[支气管肺炎]]，可有[[肺泡]]壁破坏形成小[[脓肿]]及局灶性[[出血]]。
==枸橼酸杆菌肺炎的症状==
1.[[症状]] [[枸橼酸杆菌肺炎]]多为[[医院获得性肺炎]]，据报道75%的病人有原发病，特别多见于[[血液]]系统[[恶性肿瘤]]。社会获得性(院外)[[肺炎]]较少见。对于无原发[[肺部感染]][[疾病]]的[[原发性]]枸橼酸杆菌肺炎者，[[临床表现]]与一般急性细菌性肺炎相似。主要症状为[[畏寒]]、[[发热]]、[[咳嗽]]、咳黄痰或白黏痰、[[胸痛]]，[[呼吸困难]]。部分病人可有[[腹痛]]、[[腹泻]]等[[消化道]]症状。由于枸橼酸杆菌肺炎可为[[菌血症]]或[[败血症]]性肺炎，这时全身[[中毒症状]]较明显。但对于原有慢性阻塞性[[肺病]]等继发的枸橼酸杆菌肺炎，症状可不典型，可因原发病的存在而掩盖了肺炎的症状。病人可表现为高热，咳黄痰增多，[[呼吸衰竭]]、[[心衰]]，或原发病情加剧。有的病人病情危重反应差，可无肺炎表现直到死后尸解才被确诊。

2.[[体征]] 枸橼酸杆菌肺炎可有[[呼吸音]]增粗，一侧或双侧下肺[[湿性啰音]]。当出现[[肺叶]]、段实变时可于相应肺叶、段出现语颤增强，叩浊，闻及[[支气管]]呼吸音或湿性啰音。如有[[胸腔积液]]，可有[[积液]]侧语颤及呼吸音均减弱。此外部分病人可有[[呼吸急促]]，[[发绀]]，[[血压下降]]、[[黄疸]]等。
==枸橼酸杆菌肺炎的诊断==

===枸橼酸杆菌肺炎的检查化验===
1.常规检查

(1)[[血常规]]：外周血[[白细胞]]及[[中性粒细胞]]可增高，但严重病人可降低。

(2)常规痰液[[涂片]][[革兰染色]]：可发现大量革兰阴性杆菌。

(3)[[动脉血]][[气分]]析：严重病人PaO2可下降，部分病人可伴PaCO2升高。并可有不同程度的酸碱失衡。

(4)血[[生化]]检查：部分病人可有[[尿素氮]]、[[肌酐]]、[[转氨酶]]、[[胆红素升高]]等。

2.[[病原学]]检查

(1)血培养：[[枸橼酸杆菌肺炎]]在有[[菌血症]]时多有血培养阳性。一般[[血源]]性枸橼酸杆菌肺炎的血培养阳性率较高。有时血培养阴性而[[骨髓]]培养阳性。

(2)[[痰培养]]：此法简单、方便、病人易接受。但易受[[上呼吸道]]寄殖菌的污染而影响结果的准确性。因此要求选择病人用3%[[过氧化氢]]清洁漱口后由肺深部咳出的痰，并进行痰液清洗和匀化定量检查后培养，可大大提高阳性率和诊断的准确性。

(3)直接采集下[[呼吸道分泌物]]培养：避免了上呼吸道[[细菌]]污染，较准确，但有一定[[创伤]]性。临床上可根据各种方法的优缺点、[[医院]]条件及医生的技术水平选用。以提高[[病原体]]的诊断率。特别是对于医院获得性枸橼酸杆菌肺炎者，应争取采用下列方法送检下呼吸道分泌物培养。

①经环甲膜[[穿刺]]插入细塑料[[导管]]抽吸下[[呼吸道]]分泌。优点是不经口、鼻、[[咽腔]]，减少了污染。但有一定创伤，穿刺不慎可能出现[[皮下气肿]]、[[出血]]等。

②在[[X线]][[胸透]]定位下，经胸壁穿刺抽吸病灶部位的肺组织及分泌物。优点是完全避免了上呼吸道分泌物的污染。缺点是创伤大，[[气胸]]出血等[[并发症]]可高达20%，但细菌检出率达84%。

③经[[纤维]]支气管镜采取下呼吸道分泌物：A.经纤维支气管镜直接抽吸分泌物培养;B.经纤维支气管镜行[[支气管]]肺泡灌洗液定量培养，敏感性和特异性分别是90%和97%，在已接受[[抗生素]]治疗者的敏感性和特异性分别是78%和96%;C.经纤维支气管镜导管支气管肺泡灌洗培养;D.纤维支气管镜有塞双套管[[标本]]刷检采样培养。可防止标本受污染;E.在X线胸透定位下，经纤维支气管镜肺活检。可用于诊断及鉴别诊断，但有创伤性。

(4)其他体液培养：如[[胸腔积液]]、[[脑脊液]]、尿液等培养。

经上述方法检查，可得到[[枸橼酸]]杆菌的阳性结果。为指导治疗，应同时加做[[药敏试验]]。此外，有些[[继发性]]枸橼酸杆菌肺炎，除培养出枸橼酸杆菌外，还有其他革兰阴性或阳性菌生长。

X线表现：枸橼酸杆菌肺炎的胸片主要表现为[[支气管肺炎]]，可为局灶性浸湿阴影或弥漫性双侧下[[肺浸润]]阴影，肺小[[脓肿]]。胸腔积液及[[脓胸]]较少见。
===枸橼酸杆菌肺炎的鉴别诊断===
1.[[沙门菌]][[肺炎]] 弗劳地[[枸橼酸]]杆菌[[菌血症]]的表现可类似[[伤寒]]的[[临床表现]]，沙门菌也可引起肺炎。两者均可有[[肥达氏反应]]阳性。因此，临床上应注意两者区别。沙门菌引起的肺炎表现非常不典型。与[[枸橼酸杆菌肺炎]]相似，如可有[[畏寒]]、[[发热]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]、双肺可闻及[[湿性啰音]]，胸片示[[肺叶]]、段性肺炎或伴有[[肺脓肿]]形成。临床上常难以鉴别。但痰、[[胸水]]、血或大[[小便]]可培养出沙门菌，肥达反应“O”在4倍以上等可与枸橼酸杆菌肺炎鉴别。

2.其他革兰阴性杆菌肺炎枸橼酸杆菌肺炎与[[克雷白杆菌肺炎]]，[[铜绿]]假单胞菌肺炎，[[变形杆菌肺炎]]，[[沙雷菌肺炎]]及摩根[[摩根菌肺炎]]的表现均相似。特别是在[[医院]]获得性感染中，克雷白杆菌肺炎的典型表现如红砖样痰，铜绿假单胞菌肺炎的黄绿痰均缺乏，因此，鉴别主要依据血、痰、胸水及下[[呼吸道分泌物]]细菌学检查。有时它们之间常存在[[混合感染]]，特别是[[继发性]]枸橼酸杆菌肺炎者，应引起注意。
==枸橼酸杆菌肺炎的并发症==
严重的[[枸橼酸杆菌肺炎]]可因[[菌血症]]或[[败血症]]而引起下列[[并发症]]：[[感染性休克]]、[[呼吸衰竭]]、[[急性心肌炎]]、[[心内膜炎]]、[[中毒性肝炎]]、[[急性肾衰]]、[[肺脓肿]]、[[脓胸]]、全身[[多发性脓肿]]、DIC等。这时可有相应受损脏器的[[症状]]和[[体征]]。同时病情恶化，[[病死率]]明显增加，预后差。
==枸橼酸杆菌肺炎的预防和治疗方法==
(一)治疗

治疗原则是选用敏感的[[抗生素]]杀灭[[病原体]]，加强[[支气管]]分泌物的[[引流]]，改善[[肺气]]体交换，加强原发病及[[营养支持]]治疗，防治[[并发症]]。

1.抗生素治疗早期选用敏感抗生素是治疗的关键。曾对[[枸橼酸]]杆菌有效的抗生素如[[庆大霉素]]，[[卡那霉素]]，[[氯霉素]]，[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])，[[羧苄西林]](羧[[苄青霉素]])，[[头孢噻吩]]，[[吡哌酸]]及[[磺胺药]]物，现在已发现有[[耐药]]现象。

近几年来，耐药菌逐年增多，且为多重耐药。特别是[[医院]]内获得性感染者耐药现象更常见。枸橼酸杆菌能产生可诱生的β-内酰胺酶，这种诱导型酶系由[[染色体]]上一组Amp[[基因]]介导的，且在50%枸橼酸杆菌中发现能转移耐药现象(R+因子)因而产生广泛的耐药率。不仅对第一代[[头孢菌素]]耐药，而且对[[第三代头孢菌素]]也有耐药现象。如对[[头孢曲松]]([[头孢三嗪]])、[[头孢哌酮]]和[[头孢他啶]]([[头孢噻甲羧肟]])的耐药率分别为36%，41%和37%。但现认为第三代头孢菌素和[[喹诺酮类]][[抗菌药物]]，对枸橼酸杆菌仍有较强的[[抗菌]]活性。临床研究发现不同的枸橼酸杆菌种、株对抗生素的敏感性差异大。因此，抗生素应用应以药敏为依据，选用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。在药敏前，经验性治疗可用[[阿米卡星]]([[丁胺卡那霉素]])联合一种第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。可选用的抗生素有：头孢曲松(头孢三嗪噻肟)1.0～2.0g/次[[静注]]， 1～2次/d，头孢哌酮([[头孢氧哌唑]])2.0～4.0g/次静注，2～3次/d，头孢他啶(头孢噻甲羧肟)1.0～2.0g/次静注，2～3次/d，[[环丙沙星]]200～400mg/次静注，2次/d，[[氨曲南]]1.0～2.0g/次静注，3次/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素)15mg/(kg.d)，分～3次静注，[[头孢替坦]]2.0～4.0g/d，分2次静注，[[头孢拉宗]]([[头孢布宗]])2.0～4.0g/d，分2次静注，[[头孢特仑]](头孢特仑新戊酰氧甲酯)300～600mg/d，分3次口服，[[头孢甲肟]]2.0～4.0g/d，分2次静注。

[[广谱]][[青霉素]]与β-内酰胺酶强效[[抑制剂]]复合制剂可于用治疗枸橼酸杆菌耐药株，常用的有[[阿莫西林]]/[[克拉维酸钾]]([[奥格门汀]])375mg口服，3次/d或1.0g静滴，3次/d，[[替卡西林]]/克拉维酸钾([[泰门汀]])每天9.6g，分3次静滴，[[舒他西林]]([[优立新]])(Unasyn)4.5～9.0g/d，分2次静滴，[[哌拉西林]]/[[三唑巴坦]](8∶1)和头孢哌酮/[[舒巴坦]] (1∶1)也可用于治疗。新近开发的新型头孢菌素FK037对弗劳地枸橼酸杆菌的MIC90为6.25μg/ml，其对第三代头孢菌素有耐药的枸橼酸杆菌有强大抗菌活性。[[亚胺培南]](伊米匹能,[[复方]][[亚胺]]硫霉素)也可用于对第三代头孢菌素耐药的枸橼酸杆菌治疗。以亚胺培南(亚氨[[硫霉素]])剂量表示，中度[[感染]]500mg静滴，3次/d，严重感染2.0～4.0g/d，分～4次静滴。为了提高[[枸橼酸杆菌肺炎]]的抗生素治疗效果。在应用抗生素时应注意下列几点：

(1)用抗生素前送血、痰等作[[细菌培养]]及[[药敏试验]]，并询问过去有无应用抗生素，种类、剂量、用药方法及疗效，以便考虑有无[[耐药菌株]]。

(2)应定期查[[细菌]]及药敏，据药敏结果及疗效反应调整抗生素，对尚无药敏结果者可用阿米卡星联用一种第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素。

(3)应遵循早期、足量、[[静脉]]用药及足够疗程的原则，对危重病人宜二联[[联合用药]]，对伴有[[菌血症]]的枸橼酸杆菌肺炎宜用4～6周。但要注意[[肝肾]]功能。

(4)对伴有[[中性粒细胞减少]]的病人，宜用哌拉西林/三唑巴坦合并阿米卡星(丁胺卡那霉素)，或[[拉氧头孢]](羟羧氧酰胺菌素)2.0～6.0g/d，分2次用，或用亚胺培南(伊米匹能)治疗。

2.促进排痰纠正[[缺氧]]。保护心、肾、肝及脑功能对于枸橼酸杆菌肺炎应鼓励病人[[咳嗽]]、排痰，对痰黏稠者可在补充水分同时[[雾化吸入]]排痰，应用[[支气管扩张]]药，[[祛痰药]]，以保持[[呼吸道]]通畅。吸氧纠正[[低氧血症]]，防治心、肾、肝及[[脑功能衰竭]]的发生。

3.加强原发病、并发症及营养支持治疗枸橼酸杆菌肺炎伴有原发病及并发症要有积极治疗，并补充足够营养，对严重病人可适当给输新鲜[[血浆]]、[[人血白蛋白]]、[[人血丙种球蛋白]]([[丙种球蛋白]])，对[[粒细胞减少]]者可补给人血[[白细胞]]。并加强护理，防止[[交叉感染]]。

(二)预后

本病预后较差，对有菌血症、[[休克]]、[[肾衰]]、粒细胞减少者，婴幼儿及老年人，多种细菌[[混合感染]]者，原有严重基础[[疾病]]者预后不良。
==枸橼酸杆菌肺炎的护理==
本病治疗较困难，因此预防非常重要。应提高机体[[抵抗力]]，防止发生[[枸橼酸杆菌肺炎]]。要积极治疗原发病；正确掌握[[抗生素]]、[[糖皮质激素]]使用指征；保持病房内空气新鲜洁净，特别是对于[[重症监护]]室、[[新生儿]]室、老年病房及其他[[易感者]]所住病房。如[[肿瘤化疗]][[放疗]]病人，[[肾移植]]病人等，要定期用[[紫外线]]照射，地板湿擦[[消毒剂]]；各种诊断及治疗操作，特别是[[呼吸]][[治疗仪]]器应严格[[无菌]][[消毒]]制度；及时治疗病人加强护理，防止[[交叉感染]]。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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