112.247.109.102：以“'''昏迷'''是由于大脑功能受到极度抑制而意识丧失和随意运动消失，而且对刺激无反应或出现异常反射活动的病理状态...”为内容创建页面

2014-01-25T16:04:26Z

以“'''昏迷'''是由于大脑功能受到极度抑制而意识丧失和随意运动消失，而且对刺激无反应或出现异常反射活动的病理状态...”为内容创建页面

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'''昏迷'''是由于大脑功能受到极度抑制而[[意识丧失]]和[[随意运动]]消失，而且对刺激无反应或出现异常反射活动的病理状态。值得注意的是，昏迷与[[嗜睡]]、[[昏睡]]是不相同的。昏迷是内科急症中常见的症状之一，约占急诊总人数的3%~5%，病死率高达20%，涉及多专业，多学科知识。由于昏迷患者无法提供病史及配合检查，给诊断、治疗带来一定的困难,这就需要临床医生详细询问送诊人员昏迷患者病史及认真体检，进行必要的辅助检查,才能在第一时间内做出正确诊治。

==病因==
导致昏迷的原因非常多，不认真鉴别诊断就容易误诊，造成严重后果。最常见的导致昏迷的原因当属[[脑血管意外]]（[[脑出血]]、[[脑梗塞]]等）、[[急性中毒]]和[[低血糖昏迷]]。下面将引起昏迷的病因做简要概括。
===颅内疾病===
#中枢神经系统炎症性疾病：各种[[脑炎]]、[[脑膜炎]]、脑蛛网膜炎症及[[颅内脓肿]]等。
#颅内占位性病变及脑外伤：[[颅内肿瘤]]、[[脑震荡]]、[[脑挫伤]]、[[硬膜外血肿]]、[[硬膜下血肿]]、[[颅内血肿]]、颅脑火器伤等。
#脑血管疾病：[[脑出血]]、[[脑梗死]]、[[脑栓塞]]、[[蛛网膜下腔出血]]、脑动脉瘤及[[脑血管畸形破裂出血]]等。
#其他：[[交通性脑积水]]、[[癫痫]]等。
===颅外疾病===
#严重感染：如[[脓毒血症]]、[[中毒性肺炎]]、[[中毒性菌痢]]、[[脑型疟疾]]等。
#内分泌与代谢性疾病：[[尿毒症]]、[[肝昏迷]]、[[糖尿病酮症酸中毒]]、[[糖尿病高渗性非酮症性昏迷]]、[[低血糖昏迷]]、水与电解质平衡紊乱、[[妊娠毒血症]]、[[垂体性昏迷]]、[[黏液性水肿]]、[[甲状腺危象]]、[[慢性肾上腺皮质功能减退症]]等。
#心血管疾病：[[急性心源性脑缺血综合征]]、[[阿斯综合征]]、[[休克]]、[[心力衰竭]]等。
#药物与化学品中毒：[[一氧化氮中毒]]、[[有机磷中毒]]、[[乙醇中毒]]、巴比妥类药物中毒、[[异烟肼中毒]]、[[氯丙嗪]]中毒、阿片类中毒、[[毒鼠剂]]中毒等。
#物理因素：[[中暑]]、[[触电]]、[[高原性昏迷]]等。

==昏迷机制==
昏迷是由于不同的病因影响了[[脑干]]网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持[[大脑皮质]]的兴奋状态或是大脑皮质遭到广泛损害，以上述两者均遭到损害所致。昏迷患者意味着脑功能衰竭，是临床上常见的急症,死亡率极高。不论何种病因引起的昏迷，常提示后果严重，临床医生必须加强对昏迷患者的认识与处理，医生在取得全面病史、正确诊断和一系列复杂检查之前就应迅速完成对患者的最早处理，以防止一些最基本的有害因素继续使脑和其他器官遭受损害而危及生命。

==鉴别诊断==
#因中毒导致昏迷的患者大多有明确中毒病史和典型临床表现，多不难诊断，如[[有机磷中毒]]则表现为针尖样瞳孔、大汗、[[流涎]]、肌颤及大蒜样气味等；
#[[酒精中毒]]者则有酒精气味，以青男性居多；
#急性脑血管疾病多起病急，伴有[[头痛]]、[[头晕]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、血压升高等症状；同时伴有呼吸节律改变及神经系统定位体征。脑梗死多在夜间睡眠中发病，脑出血常在活动中发病，突然出现[[昏迷]]、[[偏瘫]],病情进展迅速，常在2 h内达到高峰，脑CT检查常有阳性发现。以高脂肪、高蛋白、甜食等高能量食物为主，又缺乏必要的身体锻炼的人们，加上生活节奏紊乱，心脑血管疾病及糖尿病发病率居高不下。
#[[低血糖昏迷]](血糖<2.8 mmol/L)常发生于老年[[糖尿病]]患者中，多见于接受[[胰岛素]]或[[口服降糖药]]治疗者，尤其是服用磺脲类药物，而混杂服用降糖药更易发生，糖尿病患者往往合并症较多，病情较复杂，常伴有重要脏器代谢功能减退，药物易在体内蓄积。在药物过量、使用不当或体弱、饥俄等极易出现低血糖，同时患者和家属又缺乏低血糖防治知识，未及时给予糖果、糖水等食物,使病情发展、恶化。对有糖尿病病史的昏迷患者，要详细询问昏迷前的用药及饮食情况，不要盲目使用[[胰岛素]]和补充葡萄糖，对急诊昏迷患者常规查血糖。
#[[肝昏迷]]，以中年40~50岁多见，[[肝病]]病史明确者诊断并不困难，病史不明确的可根据临床表现，如面色晦暗、皮肤[[巩膜黄染]]、[[蜘蛛痣]]、肝臭、[[门脉高压征]]等。
#[[肺性脑病]]，多见于老年高龄患者，有明确的[[慢性阻塞性肺疾病]](COPD)病史。
#其他如[[中暑]]、[[溺水]]等昏迷患者病史明确，诊断不困难，重在及时抢救。

==急诊处理==
急诊处理尽可能缩短昏迷患者的无治疗期是治疗成功或者说是挽救生命的最关键所在。[[心源性昏迷]]之所以死亡率高的主要原因在于发病突然、无治疗期过长、错过了抢救的最佳时间。[[心室纤颤]]是心源性昏迷的主要原因，美国心脏学会指出在1 min内电除颤的抢救成功率高达90%，心脏骤停5 min内的抢救是黄金时间。
===保持呼吸道通畅===
昏迷者体位应为侧卧头低位和头偏向一侧，及时吸引出呕吐物及痰液，以防气道阻塞。要注意防止舌后坠，以免喉头关闭。出现呼吸困难时提示中枢神经功能衰竭，应及时吸氧治疗。并给予呼吸兴奋剂。必要时作[[气管插管]]或[[气管切开]]，用人工呼吸机给予呼吸支持。个别病例可立即行[[高压氧治疗]]（一氧化碳中毒等）
===输液===
昏迷患者急诊处理，首先迅速开放静脉通道，必要时须开放2到3条静脉血管。对液体量及液体的性质，以及输液速度等，在病因未明之前，必须谨慎，先用平衡液为好。高血糖昏迷用葡萄糖液体会加重昏迷。昏迷患者急救时输液原则是先解决通路问题，其次是解决容量维持生命问题。

===抗生素===
昏迷患者[[抗生素]]使用，一是治疗需要；而是预防使用。原则是要合理运用，不能滥用。
===对症处理===
#通过胃肠道中毒引起的昏迷，及时[[导泻]]、[[催吐]]、[[洗胃]]
#[[颅内高压]]时常发生，可使用[[20%甘露醇]]脱水治疗；
#一般[[高热]]可用普通的[[解热镇痛药]]处理，对[[超高热]]患者应用[[物理降温]]与[[药物降温]]相结合，降低其能量及代谢的消耗，保护大脑功能；
#昏迷伴有[[抽搐]]，必须采取有效的[[镇静解痉]]措施。

==昏迷的护理==

护理要点：

1 密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及[[神经系统]]症状、体征等。观察有无[[偏瘫]]、颈强直及瞳孔变化等。

2 体位及肢体护理：病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入[[气管]]。翻身采用低幅度、操作轻柔、使[[肌肉]]处于松弛状态，以免肢体肌[[关节挛缩]]，以利功能恢复。

3 [[呼吸道]]护理：病人肩下垫高，使[[颈部]]伸展，防止[[舌根]]后坠，并保持呼吸道通畅。应准备好[[吸痰器]]、吸氧用具等。

4 注意营养及维持水、[[电解质平衡]]：应鼻饲富有营养的流质，每次ml为宜，每日-8次，注意鼻饲护理。

5 [[口腔]]护理：去除假、每日清洁牙齿两次；防止因吞谈反射差、分泌物聚积引起感染；[[粘膜破溃]]处可涂[[溃疡]]膏；[[口唇]]干裂有[[痂]]皮者涂[[石蜡油]]；张口吸者致[[呼吸道感染]]，应将[[消毒]][[纱布]]沾湿温水盖在口鼻上。

6 眼睛护理：眼角有分泌物时应用热毛巾或1-2%温[[硼酸液]]泡的[[脱脂棉]]擦净。眼闭合不全者应每日用胜利盐水洗眼一次，并涂[[抗生素]][[眼膏]]，再用消毒[[凡士林纱条]]覆盖加以保护。

7 [[皮肤]]护理：昏迷病人不能自己转动体位，最易发生[[褥疮]]，应定时翻身、[[按摩]]，每两个小时一次。保持皮肤的清洁干燥，有大[[小便失禁]]、[[呕吐]]及出汗等应及时擦洗干净，不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上，应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑，被褥应随湿随换。使用的[[便盆]]不可脱瓷，盆边要垫上布垫。已有褥疮可用0.5%[[洗必泰]]擦拭，保持疮面干燥，可局部照射[[紫外线]]等。

8 泌尿系护理：长期[[尿失禁]]者酌情留置[[导尿管]]，。定期开放和更换，清醒后及时拔除，诱导自主[[排尿]]，应保持[[会阴]]部清洁、干燥，防止[[尿路感染]]和褥疮发生。

9大便护理：昏迷病人出现随意时往往不安的表情和姿势，可试用大便器；[[便秘]]三天以上的病人应及时处理，以防因用力[[排便]]，引起[[颅内压增高]]；[[大便失禁]]，应注意[[肛门]]及会阴部卫生，可涂保护性[[润滑油]]。

10 [[抽搐]]的护理：避免坠床，不可强力按压肢体，以免[[骨折]]。　

==参看==
*[[脑出血]]
*[[脑梗塞]]
*[[脑栓塞]]
*[[酒精中毒]]
*[[药物中毒]]
*[[肝昏迷]]
*[[肺性脑病]]
*[[尿毒症]]
*[[糖尿病酮症酸中毒]]
*[[癫痫]]
*[[脑炎]]
*[[脑膜炎]]
*[[脑肿瘤]]
*[[颅内高压]]
　
== 参考文献 ==
*《常见症状鉴别诊断学》朱豫川等主编
*急诊内科昏迷患者病因分析及临床治疗.山东医药2010年第50卷第36期
*周继如.实用急诊急救学[M].北京:科学技术文献出版社,2006:203-204.
*美国心脏学会.2000年心肺复苏和心血管急救国际指南[M].北京:海洋国际出版社,2005:81-82.

[[分类:中医]]
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