112.247.67.26：以“无痛性心肌梗死是指急性心肌梗死时病人缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷。糖尿病、闭塞...”为内容创建页面

2014-02-05T21:23:21Z

以“无痛性心肌梗死是指急性心肌梗死时病人缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷。糖尿病、闭塞...”为内容创建页面

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[[无痛性心肌梗死]]是指[[急性心肌梗死]]时病人缺乏典型的[[心绞痛]][[症状]]，或仅表现为轻微的[[胸闷]]。[[糖尿病]]、[[闭塞性脑血管病]]或[[心衰]]的老年病人易出现无痛性心肌梗死。容易漏诊。
==无痛性心肌梗死的病因==
(一)发病原因

[[无痛性心肌梗死]]常见的因素：

1.年龄多数学者认为[[心肌梗死]]有无[[胸痛]]与年龄有关，老年组发生率明显高于低年龄组，其原因可能与老年人，尤其是60岁以后[[心脏]][[自主神经]][[变性]]、[[痛阈]]增高，以及敏感性、反应性差有关。

2.[[脑循环]]障碍无痛性心肌梗死患者，尤其是阵发性[[晕厥]]、严重[[心律失常]]、[[传导阻滞]]发病患者，均有严重的[[脑供血不足]]、[[缺血]]缺氧，以致[[意识障碍]]、[[感觉迟钝]]而对[[疼痛]]反应减低。

3.[[糖尿病]] 糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛，可能与糖尿病患者的心脏[[交感神经]]、[[副交感神经]]的形态学异常，嗜银性增强、密度改变，[[神经纤维]]减少及破裂，尤其是交感神经[[痛觉]][[纤维]]的病变，使痛觉冲动传入受阻，因此，糖尿病患者痛阈较无糖尿病患者明显增高，与疼痛发生延迟有关。

4.心脏[[并发症]] 心肌梗死后，尤其是并发[[休克]]、严重[[心力衰竭]]、严重心律失常、[[脑卒中]]时，其疼痛被并发症的严重[[症状]]所掩盖，造成无痛的假象。

5.吸烟国内学者报告50例[[急性心肌梗死]]中，吸烟20支/d，≥20年者7例，其中无痛性心肌梗死者10例，占58.8%，两者有显著差异，说明长期大量吸烟者无痛性急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。

6.心肌梗死的部位无痛性心肌梗死多为后壁、[[右冠状动脉]][[梗死]]，而有痛者多见[[左冠状动脉]]梗死。另外发现无痛组的[[心肌缺血]]、[[坏死]]性改变散在，以灶性、陈旧性为主。有痛组[[病理]]改变出现新鲜与陈旧性梗死灶并存。

(二)发病机制

无痛性心肌梗死在60岁以上的老年人多见，可能与老年人心脏自主神经变性，痛觉阈升高，以及敏感性和反应性差有关。老年人常有[[脑动脉硬化]]，以致感觉迟钝而对疼痛的反应降低。糖尿病病人由于并发自主神经[[纤维变性]]，尤其是交感神经痛觉纤维的改变，使痛觉冲动传入受阻，痛觉[[阈值]]升高。另外也与梗死的部位有关，无痛性心肌梗死在右[[冠状动脉]]阻塞的发生率明显多于左冠状动脉。
==无痛性心肌梗死的症状==
[[无痛性心肌梗死]]的[[临床分型]]：

1.无痛[[症状]]性常见症状有[[上腹]]部堵闷、不适、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[胸闷]]、[[憋气]]、[[低血压]]状态、[[休克]]、突然[[心悸]]、[[心律失常]]、[[脑卒中]]、[[感染]]等。仅体检时可疑[[心肌梗死]]图形。

2.其他部位[[疼痛]]性主要表现为异位疼痛，如上[[腹痛]]、[[牙痛]]、下颌痛、肩[[臂痛]]、[[下腹痛]]、[[足趾痛]]等。

3.完全无症状性没有任何自觉症状，仅[[心电图]]发现可疑心肌梗死图形，亦无[[心肌]]酶学改变，可被[[心电向量图]]证实，多见于灶性或[[陈旧性心肌梗死]]。

凡遇到下列情况者需要及时作心电图及心肌酶学的动态观察，以便早期检出无痛性心肌梗死。

1.凡40岁以上突然发生[[心力衰竭]]或在[[慢性心力衰竭]]基础上突然加重而不能以其他原因解释者

(1)中年以上：无明显原因突然发生低血压、休克者。

(2)突然[[意识障碍]]、[[晕厥]]、[[抽搐]]、[[偏瘫]]等[[脑循环]]障碍者。

(3)突然[[精神错乱]]、[[烦躁不安]]者。

(4)突然[[心慌]]、心律失常伴恶心、呕吐者。

(5)突然[[上腹痛]]、恶心、呕吐伴大汗淋漓者。

(6)突然出现异位疼痛而无明显原因者。

(7)在[[慢性支气管炎]]感染的基础上，突然胸闷、[[气短]]、憋气加重，与肺部[[体征]]不符合者。

(8)在[[高血压]]、[[糖尿病]]的基础上，突然胸闷、气短、[[呼吸困难]]、大汗、[[血压下降]]者。

2.诊断无痛型心肌梗死应注意以下几点

(1)除描记12导联心电图外：应加描记V7～V9，V3R～V5R等导联，必要时高一肋间或降低一肋间描记，或进行胸前标记。

(2)在特征性病理性Q波等心电图变化之前：应注意对应导联的ST-T改变及急性损伤区[[传导阻滞]]等改变。

(3)如即刻描记心电图无改变时应及早检测[[血清]]心肌酶的变化。
==无痛性心肌梗死的诊断==

===无痛性心肌梗死的检查化验===
1.[[血清]][[心肌]]酶学增高在急性[[心房心肌梗死]]时，可出现显著增高的[[CK]]、 CK-MB、[[谷草转氨酶]]、[[乳酸脱氢酶]]等异常改变。

2.[[血沉增快]]。

3.患者可能有[[血脂]]、[[血糖]]的浓度增高。

1.在相应的[[心肌梗死]]的部位，可出现典型的[[病理性Q波]]、ST-T改变等，可进行定性、定位诊断。

2.[[放射性核素]] 利用[[缺血]]的心肌对放射性核素及其标记的[[化合物]]可选择性摄取之特点，放射性核素心肌显像可以发现[[梗死]]，确定梗死的范围和程度，测定侧支血流、心肌损伤和[[心室]]功能，并可估计预后。

3.[[超声心动图]] 通过测定心室容量、室壁运动和[[左心室]][[射血分数]]等情况，有助于确立[[急性心肌梗死]]的梗死部位、梗死范围及左、右室[[功能障碍]]程度，提供预后信息。二维超声心动图检查在几乎全部透壁性急性心肌梗死病人中均显示区域性室壁运动异常。
===无痛性心肌梗死的鉴别诊断===
当临床上遇到40岁以上、既往有[[高血压]]、[[糖尿病]]等病史，无明显诱因突然发生[[心力衰竭]]、[[低血压]]、[[休克]]、[[意识障碍]]、[[呼吸困难]]等[[症状]]时，应考虑到[[无痛性心肌梗死]]的可能性，及早动态观察[[心电图]]和[[心肌]]酶学改变，以便早期明确诊断。
==无痛性心肌梗死的并发症==
[[心肌梗死]]可出现[[心力衰竭]]、[[休克]]、[[乳头肌]]功能失调或断裂、[[心律失常]]、[[心脏破裂]]、[[心室]][[室壁瘤]]、[[血栓形成]]与[[栓塞]]、[[梗死]]后[[综合征]]、梗死延展等[[并发症]]。
==无痛性心肌梗死的预防和治疗方法==
[[血脂异常]]、[[糖尿病]]、[[高血压]]、腹型[[肥胖]]是发生心梗的最主要因素，一般一年做一次预测性检查，但对于已经发生过心梗的病人，为预防再次心梗的发生，可能半年甚至更短的时间就要做一次检查，将危险降到最低点。

为了预防[[血栓形成]]，除了积极治疗原发[[疾病]]和调节生活方式外，很关键的是进行[[抗栓]]治疗，比如长期服用[[阿司匹林]]。而对于已经发生过心梗的病人，则应在此基础上加用[[波立维]]和[[克赛]]，进行强化抗栓治疗，可以达到有效防止心梗再发的作用。

绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气，这对[[呼吸]]、[[循环系统]]的影响与用力屏气[[大便]]类似，是老年[[冠心病]]人诱发心梗的常见原因。

洗澡要特别注意。不要在饱餐或[[饥饿]]的情况下洗澡。水温最好与[[体温]]相当，水温太热可使[[皮肤]]血管明显扩张，大量[[血液]]流向体表，可造成心[[脑缺血]]。洗澡时间不宜过长，洗澡间闷热且不通风，在这样环境中人的[[代谢]]水平较高，极易[[缺氧]]、[[疲劳]]，老年冠心病人更是如此。冠心病程度较严重的病人洗澡时，应在他人帮助下进行。

气候变化时要当心。在严寒或强冷空气影响下，[[冠状动脉]]可发生[[痉挛]]并继发[[血栓]]而引起[[急性心肌梗死]]。气候急剧变化，气压低时，冠心病病人会感到明显的不适。国内资料表明，持续[[低温]]、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服[[硝酸甘油]]类扩冠药物进行保护。
===无痛性心肌梗死的西医治疗===
(一)治疗

治疗原则、程序和方法与一般[[心肌梗死]]大致相似，详见有关章节。但老年患者机体各系统均有较大改变，治疗上有很多的特殊性，临床应注意以下问题：

1.吸氧老年心肌[[梗死]]患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧显得更为重要。但常规高流量吸氧，可使原有[[肺心病]]患者PO2升高、[[呼吸抑制]]，CO2进一步[[潴留]]。通常采用鼻[[导管]]法持续低流量吸氧(1～2L/min)，必须确保吸氧鼻导管的通畅;对于[[呼吸]]频率快，而[[张口呼吸]]者，鼻导管法给氧不能保证氧气的有效吸入，此时可选用面罩法，氧浓度以40%为宜。合并[[脑血管意外]]者，常有呼吸功能障碍，单纯自鼻导管或面罩吸氧常难以纠正严重的[[低氧血症]]，此时应考虑进行[[气管内插管]]，用[[呼吸机]]辅助通气。

2.[[镇静]][[止痛药]]的应用对有呼吸功能障碍，意识不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并脑血管意外患者，[[吗啡]]、[[哌替啶]]([[度冷丁]])及强[[镇静剂]](如[[巴比妥]]类药物，[[氯丙嗪]])等应禁用。因为这些药物可引起呼吸抑制，加重低氧血症，使[[心肌]]、[[脑缺氧]]进一步加剧，甚至小剂量亦有诱发[[呼吸功能衰竭]]的可能。如病人极度[[恐惧]]、[[谵语]]、[[狂躁不安]]或出现精神[[症状]]，可在严密观察监护下，给小剂量[[地西泮]](安定)2.5～5mg[[肌内注射]]。常选[[水合氯醛]]10～15ml加[[生理盐水]]20ml保留[[灌肠]]。一旦出现呼吸抑制，应立即给予[[呼吸兴奋]]剂并进行[[辅助呼吸]]。

3.老年心肌梗死的治疗老年心肌梗死患者的特点是[[冠状动脉病]]变的分支多，梗死范围大，[[心力衰竭]]、[[心源性休克]]等[[并发症]]较多，且常有肺、脑、肾等多系统病变，[[病死率]]较高。因此在选择[[溶栓]]治疗、[[介入治疗]]、抗凝治疗及应用正性肌力药物时均应慎重考虑。根据每个病人的具体情况慎重选用，以免出现[[不良反应]]。

由于[[无痛性心肌梗死]]中[[糖尿病]]患者较多，糖尿病病人发生[[急性心肌梗死]]，可使原已被控制的[[糖尿病加重]]，或使[[隐性糖尿病]]显现出来，因此必须严密观察，预防[[酮症酸中毒]]。此时应用[[胰岛素]]非常必要，早期若难以区别非糖尿病病人由于[[交感神经]]兴奋所致[[血糖升高]]和隐性糖尿病在心肌梗死后变成[[显性]]，最好加大[[极化]]液内的胰岛素用量并将10%[[葡萄糖]]液改为5%葡萄糖液。静脉内应用胰岛素的最大优点是可在短时间内根据[[血糖]]和[[尿糖]]调节单位时间内所用胰岛素剂量。开始胰岛素剂量的选择主要根据极化液中的含糖量和尿糖量，尔后根据血糖进行调整，以血糖控制在8.0～10.0mmol/L为宜，避免发生[[低血糖]]。因低血糖可导致[[肾上腺素]]水平[[代偿]]性增高，加重[[心肌缺氧]]，使心肌梗死病情恶化或诱发[[心律失常]]。在心肌梗死[[急性期]]过后，且病人无确切[[静脉]]途径给药的指征，可将胰岛素改为分次[[皮下注射]]，三餐前应查尿糖，并做好记录，以利观察尿糖水平与所用胰岛素剂量的关系，根据血、尿糖水平调节胰岛素用量。病程超过4～6周以后可改为[[精蛋白锌胰岛素]]皮下注射。两类[[口服降糖药]]均不宜应用，磺脲类药物有正性肌力作用，并能增强浦氏[[纤维]]的自律性，导致[[心肌耗氧量增加]]，心肌梗死范围扩大，诱发心律失常;双胍类药物在机体[[缺氧]]时，可引起[[乳酸中毒]]。

(二)预后

因无痛性心肌梗死多见于年龄较大、既往有[[高血压]]、糖尿病和[[慢性心肌缺血]]史的病人，且发病时多无典型[[胸痛]]，仅表现为[[呼吸困难]]、[[胃肠道]]反应、[[意识障碍]]等。故其出现心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症及病死率明显高于19～59岁组。因此认为年龄是决定急性心肌梗死患者预后的重要指标之一。
==无痛性心肌梗死的护理==
日常生活注意：<br /><br /> 　 (1)应对[[心肌病]]有一个正确的认识，如心肌病的病因、危险因素、发病机制、危害及目前的诊疗手段，另外还包括如何预防心肌病等。

(2)生活应有规律性，应注意劳逸结合，生活上应采取平淡、从容的态度，事业上应保持乐观向上的态度。

(3)认识自我，量力而行，积极参加适合自己的文化娱乐活动，如练书法、学绘画、种花、养鸟、垂钓、听音乐等。只要出现[[疲劳]]惑，心肌病患者都应该中止活动，立即休息。过度劳累使身心受到损害，[[心肌耗氧量增加]]，极易诱发[[心力衰竭]]。对患[[心肌炎]]和心肌病的老年人来说，避免过度劳累，特别是精神疲劳尤其重要。

(4)加强体育锻炼，如[[气功]]、散步、慢跑、打[[太极拳]]等，可根据自身病情、体质等情况选择。

(5)情绪对心肌病的影响很大，心肌病患者应尽量避免情绪激动，注意休息，设法保持良好的[[睡眠]]，也可从事一些轻体力劳动，以转移注意力。

(6)避免长时间阅读、写作和用脑。

(3)避免长时间会晤、交谈。交谈时不但消耗体力，更消耗脑力，故心肌炎和心肌病患者应注意交谈的。

(4)少量饮酒对心肌炎和心肌病患者无害甚至是有利的，但大量酗酒易诱发心力衰竭和[[心律失常]]。另外长期大量饮酒可致[[心肌]]中的[[脂肪组织]]增加，继而引起[[心脏扩大]]。心肌炎和心肌病患者既往有饮酒习惯且不希望放弃者，可少量、间歇饮酒，以饮[[葡萄酒]]为宜。
==无痛性心肌梗死吃什么好？==
[[心肌梗死]]的[[食疗]]

1、[[急性期]]心肌梗死

心肌梗死发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。凡胀气、刺激的溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶等。避免过热[[过冷]]，以免引起[[心律失常]]。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般应[[低盐饮食]]，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于[[急性心肌梗死]]发作后，[[小便]]中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发[[休克]]。因此，必须根据病情适当予以调整。

2、缓解期心肌梗死

心肌梗死发病4天至4周内，随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少食而多餐。膳食宜清淡、富有营养且易[[消化]]。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、[[蔬菜]]和水果。食物不宜过热、过冷，经常保持胃肠通畅，以预防[[大便]]过分用力。3-4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和[[胆固醇]]的摄人仍应控制。饱餐f尤其是进食多量脂肪)应当避免，因它可引起心肌梗死再次发作。但是，饮食也不应限制过分，以免造成[[营养不良]]和增加病人的精神负担。

3、恢复期心肌梗死

[[心肌]]梗发病4周后，随着病情稳定、其活动量的增加，一般每天热量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的优质[[蛋白]]和维生素有利于病损部位的修复，乳类蛋白、瘦肉、类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含[[维生素]]c的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的[[粗纤维]]，以保持大便通畅，以免[[排便]]费力。此外，恢复期后，应防止复发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐。戒烟、酒，如伴有[[高血压]]和[[慢性心力衰竭]]者应限钠。

4、心肌梗死患者的饮食禁忌

心肌梗死患者，应忌[[暴饮暴食]]和刺激性饮料。暴饮暴食会加重心肌耗氧，加重或诱发心肌梗死。特别是高脂饮食后，还易引起[[血脂]]增高，[[血液]]黏稠度增高，局部血流缓慢，[[血小板]]易于聚集[[凝血]]，而诱发心肌梗死。此外，还应注意少食易产生胀气的食物，如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如浓茶、白酒、[[辣椒]]、可可粉、[[咖啡]]等。

5、心肌梗注意高发季节的饮食调配

深秋和冬季是心肌梗死的易发季节，除了保暖防寒外，还瘀功能和营养丰富的食物，尤以各种药粥最为适宜。陈旧性心肌梗塞病人的饮食，可按一般[[冠心病]]患者的饮食安排。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
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无痛性心肌梗死 - 版本历史

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