112.247.109.102：以“颅内出血（intractanial hemorrhage）是新生儿常见的严重疾病，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。以窒管膜下，[...”为内容创建页面

2014-01-25T19:46:49Z

以“颅内出血（intractanial hemorrhage）是新生儿常见的严重疾病，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。以窒管膜下，[...”为内容创建页面

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[[颅内出血]]（intractanial hemorrhage）是[[新生儿]]常见的严重[[疾病]]，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。以窒管膜下，[[脑室内出血]]最长见。{{百科小图片|bklzl.jpg|新生儿颅内出血}}　　
==新生儿颅内出血诊断==
1.病史孕龄不满32周，体重不足1500g，易发生[[脑室]]管膜下[[出血]]及[[脑室出血]]，[[发病率]]可达40%～50%。多发生于3日以内。

2.[[临床表现]] 常无[[兴奋]]过程，而抑制[[症状]]明显，如拒奶、[[嗜睡]]、反应低下、肌张力低下、拥抱[[反射]]消失。经常出现阵发性[[呼吸]]节律不整及呼吸暂停，伴[[发绀]]。[[晚期]]出现[[惊厥]]及[[昏迷]]。[[面色苍白]]、前囱膨隆、双眼凝视、[[瞳孔不等]]或散大固定、光反射消失。

3.辅助检查

(1)[[血红蛋白]]、[[血小板]]、[[红细胞]]压积下降。[[凝血酶原时间]]处长，间接[[胆红素]]增高，[[血气分析]]呈[[代谢]]性及[[呼吸性酸中毒]]，低氧[[血症]]。

(2)[[脑脊液]]：[[蛛网膜下腔]]及脑室内出血，脑脊液呈血性，[[镜检]]可见皱缩红细胞。

(3)其它：如动态观察前囱及头围的变化，颅[[透照]]、头颅B超及CT检查等均可根据需要检测。CT可精确了解病变类型、部位、出血程度，对预后做出估价，具体分度为：Ⅰ度：脑室管膜下出血；Ⅱ度：脑室出血不伴[[脑室扩张]]，以上90%存活；Ⅲ茺：脑室出血伴脑室扩张；Ⅳ充：脑室出血伴脑实质出血，其[[病死率]]50%。　　
==新生儿颅内出血检查==
【[[实验室检查]]】

1.血象出血严重者，可有[[贫血]]，血红蛋白、血小板、[[血细胞比容]]下降。

2.[[血液]]检查 [[生化]]检查有 CPK-BB活性增高，[[血浆]][[血栓素]]B2和6-酮-[[前列腺素]]比值增高有助诊断。血气分析呈代谢性及呼吸性酸中毒和低氧血症。其他可有间接胆红素增高，凝血酶原时间延长等。

3.脑脊液检查在[[蛛网膜下腔出血]]及脑室内出血时可阳性，临床常因脑脊液检查发现均匀一致的血性脑脊液而提示蛛网膜下腔出血的诊断，表现为均匀血性，皱缩红细胞，早期脑脊液红细胞数量和[[蛋白含量]]增高，部分病例[[白细胞]]增高，以后脑脊液变为黄色和[[葡萄糖]]降低。

但是有些病例脑脊液不呈血性，如对硬膜下出血和脑实质出血诊断没有帮助，且有诱发[[脑疝]]可能。因此，[[腰椎穿刺]]检查正常亦不能排除本病，且病情危重时不宜进行此操作。因此不能将腰椎穿刺作为IVH的确诊手段。

【辅助检查】

1.颅透照颅透照对诊断硬膜下[[血肿]]、[[脑穿通畸形]]或[[脑积水]]有一定意义。

2.头颅[[超声]] 是诊断IVH的首选方法。床旁连续头颅超声对[[早产儿]]IVH的开始时间、出血部位及严重程度提供可靠的信息，而且价廉方便，无须搬动患儿，又无[[放射线]]损伤。[[极低出生体重儿]]是易发生IVH的[[高危人群]]，应常规进行头颅超声的筛查。在生后3天、1周、1个月时各查1次。

通过头颅超声可将IVH分为4级。Ⅰ级：出血限于[[室管膜]]下，不伴脑室内出血。Ⅱ级：不伴脑室扩张的IVH。Ⅲ级：IVH(>50%脑室区域)伴脑室扩大。Ⅳ级：脑室内出血合并脑实质出血或脑室周围[[出血性梗死]]。检测到伴中线移位的[[大脑]]表面的硬膜下血肿，对幕上出血的诊断不及CT，对幕下出血的诊断不及MRI。

3.头颅CT CT是证实IVH的部位和程度的有效手段，对硬膜下出血、后颅凹出血、蛛网膜下腔出血和某些脑实质的损害，CT的诊断价值优于超声。但CT不能床旁进行，还有使患儿暴露于放射线的缺点，对后颅凹硬膜下出血和[[小脑出血]]的诊断价值不及MRI。

4.头颅X线摄片 [[枕骨]]分离和[[颅骨骨折]]可通过头颅X线摄片证实。

5.经颅脑阻抗法近年来有应用经颅脑阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技术测脑血流速度以检查颅内[[积液]]及预测治疗效果。

6.头围连续观察头围有助于监测脑室体积的变化。　　
==新生儿颅内出血治疗措施==
1.防止继续出血，保暖、安静、活动、给氧，避免嚎哭加重出血，集中护理治疗。注意[[呼吸道]]通畅，无呕吐者可摾高上半身15～30度，以减颅压，有呕吐者为避免吸入，当以平卧、头偏一侧插[[胃管]]喂养为宜。若用[[静脉]]液体量限制在60ml/kg.d，再按[[呕吐]]、心[[肾功能]]情况的情加减。给[[维生素K1]]5mg肌注或静注每日欠，连用3天，早产儿酌减，加用[[维生素C]]，其它[[止血]]剂如[[止血敏]]等皆可选用，亦可输小量新鲜血或新鲜[[冷冻]]血浆10ml/kl补充[[凝血]][[基质]]和纠正贫血。

2.对症处理，[[烦躁不安]]、[[抽搐]]可促使出血加重，应给[[氯丙嗪]]每次mg/kg和[[苯巴比妥钠]]每次～8mg/kg交替肌注，第3～4小时一次。症状控制后逐渐减量。亦可用负荷量苯巴比妥钠20mg/kg静注，以后用维持量2.5mg/kg每12小时一次。如与[[安定]]配合，止痉效果更好。如囱门饱满颅压明显增高者，需用[[脱水]]剂[[甘露醇]]，首剂0.5～0.75g/kg静推，以扣0.25g/kg一日4次。[[地塞米松]]0.5～1mg/kg静注，一日～4次，有人认为能增加疗效。重者可加速悄每次mg/kg，待颅压降低，[[脑水肿]]控制，遂可减量至停药，一般疗程为2～3天。

对于给氧仍有青紫，呼吸微弱、不规则者，需辅以[[人工呼吸机]]、并注意纠正[[酸中毒]]，维持良好灌注。

有[[硬脑膜下血肿]]时，可多次作[[硬脑膜]]下穿刺加液，如3周后积液不干，可手术摘除积液囊。

3.保护脑组织可给[[细胞色素C]]，[[辅酶A]]和ATP加入10%葡萄糖液中静滴，持续1～2周。此外，[[谷氨酸]]、r-[[氨酪酸]]，[[维生素B6]]、胞二磷胆硷、[[脑活素]]，[[脑复康]]可能对脑[[细胞]]功能恢复有帮助。

4.预防[[感染]]可给[[抗生素]]。　　
==新生儿颅内出血[[病因学]]==
可分两型：[[缺氧]]型是[[毛细血管]]因缺氧后渗透性增加而血液[[渗出]]，可发生在出生前，出生时和出生后。损伤型则都发生在出生时。实际上有相当多的颅内出血是在缺氧基础上，在组织失常的情况下才发生损伤。

抽伤性颅内出血都随出生体重增大而增加，在极低体重儿的难产中颅内出血仍是以损伤性为主，而自然[[分娩]]中则缺氧性为主，难产中损伤比例明显高于自然分娩。从出生体重分析，发生颅内出血的基本规律是体重越小，缺氧性的越多，越大则损伤性的越多，缺氧越重越易损伤。由于新生儿出生第1周内[[凝血因子减少]]，有出血趋向，可加重颅内出血的程度和后果。少数病例是因[[维生素K缺乏]]、[[颅内血管瘤]]破裂和快速静注[[碳酸氢钠]]或扩溶剂等的医源性出血所引起。　　
==新生儿颅内出血[[病理]]改变==
所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展，早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤，而胎龄越小室管膜下生发层组织的原始[[神经细胞]]和仅有一层[[内皮细胞]]的[[血管]]越丰富，这些[[小血管]]缺乏[[结缔组织]]支持，且呈特有的U型血流方向，对缺氧、[[高碳酸血症]]及酸中毒极敏感，在[[循环障碍]]静脉压增高时很易破裂而由室管膜下进入脑室，同时也可从第4脑室溢出进入蛛网膜下腔。近足月者脑室成熟，对缺氧较有[[抵抗力]]，而幸免于死者，其白质及[[大脑皮质]]的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，当[[循环衰竭]]或静脉持续[[高压]]，白质边缘区容易发生[[梗死]]或/及出血。[[脉络丛]]血管破裂可导致脑室内出血。

硬脑膜下出血主要由[[产伤]]引起的[[小脑幕]]或大脑镰撕裂，[[大脑大静脉]]或大脑上[[静脉破裂]]，血液汇集于脑底部可压迫[[延脑]]，促致死亡。[[顶骨]]、枕骨[[鳞部]]和[[颅底骨折]]常伤及[[脑神经]]并伴硬脑膜下出血。

硬脑膜外出血很少见，主要是产钳使[[颅骨]]内板与硬脑膜分离时[[脑膜中动脉]]破裂所致。　　
==新生儿颅内出血临床表现==
极度严重者可死于产程中或生后仅有微弱心跳，虽经积极[[复苏]]，最后仍告无效。

多数病例出生时有[[窒息]]，复苏好转缓慢，建立[[呼吸困难]]，12小时内出现大脑皮层受刺激、[[兴奋性]]增高的症状，岧烦躁不安、呻吟、拒乳、单声哭叫、[[体温]]不升、拥抱[[反射亢进]]、肌震颤、抽搐、凝视、[[斜视]]、[[眼球]]颤动、两侧[[瞳孔]]大小不等、对光反向消失、呼吸紊乱等，由于新生儿骨缝未合，颅压增高征状常不甚明显，前囱可能紧张，但少隆起和喷射性呕吐，[[角弓反张]]并不多见。继之，出现[[皮层]]抑制症状，如嗜睡、昏迷、四肢张力降低、拥抱[[反射减弱]]或消失、呼吸不规则等，重症和早产儿可无兴奋症状而仅表现抑制状态。一般损伤型颅内出血较缺氧性的症状出现得早而重，少数病例在生后2～3天，才显症状，个别维生素K缺乏导致的颅内出血可到衙后1～2月才出现症状。

轻症或脑室周围脑实质少量出血的症状出现偏晚可以兴奋与抑制交替，呈时呆滞、时[[激惹]]的跳跃型，易被疏忽。另有一些被称不为寂静型的症状更少，往往仅有活动少，肌张力低和红细胞压积下降等表现而引起注意。近年来在用现代设备CT开展颅内出血检查时已发现在正常对照组中检出有颅内出血，说明本病极轻型可以无症状崦被遗漏。Burstion等报告一组1500g以下的室管膜下出血早产儿，68%无临床症状。

小脑幕下出血表现为[[脑干受压]]，呼吸循环障碍，病情较重，[[大脑出血]]表现为兴奋尖叫、激惹和惊厥，硬脑膜下出血轻症可无症状，重者可有[[偏瘫]]、[[局限性抽搐]]，颅窝下血肿或小脑出血表现为[[延髓]]受压，病情进展很快。

总的来说本病按出血原因、类型、部位和数量的不同，临床表现可以相差悬殊，不典型病例的[[神经系统]]症状常常被呼吸功能紊乱、呼吸不规则所遮盖。　　
==新生儿颅内出血鉴别诊断==
颅内出血的脑性缺氧以呼吸浅表不规则或暂停为多见；而肺性缺氧以气急、[[鼻煽]]和三凹征为主，给氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如归。抽搐应与窒息缺氧后脑[[水肿]]、低糖、低钙、低钠、[[低镁血症]]、维生素B6依赖症、颅内[[畸形]]、感染、核[[黄疸]]等鉴别。肌张力低下应与[[先天愚型]]、[[重症肌无力]]，[[先天性肌弛缓]][[综合征]]、心型或肌型[[糖原累积病]]等相鉴别。　　
==新生儿颅内出血预防==
出生前应防止[[早产]]及避免窒息。孕妇须绝对卧床以减少[[子宫收缩]]，并可用拟β-[[肾上腺素]]能类药物如羟苄[[麻黄碱]]（Ritodrine）以推迟分娩。产程中对[[胎儿]]进行监护，如见宫内缺氧及出生时窒息，均及时抢救。分娩时尽量避免产伤，必要时作剖宫产。对可能早产的孕妇，宜在分娩前3天内应用地塞米松以促进肺成熟及减少呼吸窒息综合征的危险。预防[[出血倾向]]，可于分娩前10小时缓慢静注苯巴50mg，并在产前4～15小时[[顿服]]维生素K15～30mg。

对＜1500g的未成熟儿生后6小时内可用[[苯巴比妥]]降低脑代谢率、清除[[自由基]]、减少脑血流量，抑制[[血压]]急剧上升。

对于母乳喂养者应指导乳母多吃绿叶蔬苯及新鲜水果。对经常[[腹泻]]服抗生素者应给[[维生素K]]50～100μg/天，或每月注射维生素K1mg，患[[阻塞性黄疸]]或[[婴儿]][[肝炎]]者，应给维持素K1缺乏所致的颅内出血。　　
==新生儿颅内出血预后==
首先要诊断明确。轻型颅内出血几乎全部存活，[[后遗症]]0～10%；中型[[死亡率]]5%～15%，后遗症15%～25%；重型死亡率达50%～65%，后遗症65%～100%。常见的后遗症有脑积水，脑穿通性囊变，运动和智力障碍、四肢[[瘫痪]]、[[癫痫]]、肌张力低下等。
==参看==
*[[医疗康复/新生儿颅内出血|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 新生儿颅内出血]]
*[[妇产科学/新生儿颅内出血|《妇产科学》- 新生儿颅内出血]]

新生儿颅内出血 - 版本历史

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