112.247.67.26：以“由多种病因所致肺泡内气体外漏至体内，称为肺气漏。漏出的气体可积存在肺间质(间质性肺气肿)、胸膜腔(...”为内容创建页面

2014-02-06T06:33:48Z

以“由多种病因所致肺泡内气体外漏至体内，称为肺气漏。漏出的气体可积存在肺间质(间质性肺气肿)、胸膜腔(...”为内容创建页面

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由多种病因所致[[肺泡]]内气体[[外漏]]至体内，称为[[肺气]]漏。漏出的气体可积存在肺间质([[间质性肺气肿]])、[[胸膜腔]]([[气胸]])、[[纵隔]]([[纵隔气肿]])、[[心包]](心包积气)或扩展至腹腔([[气腹]])。病因较复杂，且常常多病因并存。[[发病率]]约为1%～2%。
==新生儿肺气漏的病因==
(一)发病原因

[[气漏]]多发生于肺原发病基础上或在机械通气中压力过高及不均匀的[[气体交换]]时,使[[肺泡]]内气体容积超过其生理极限后破裂。通常肺泡内承受最大压力的部位为邻近[[血管]]的肺泡基底部,此处肺泡破裂后空气进入邻近血管和[[支气管]]周围[[结缔组织]]鞘内并[[积聚]]形成肺间质积气,当空气沿肺血管鞘达[[肺门]]的[[纵隔]]腔后即形成纵隔积气或[[心包]]积气,肺泡破裂气体进入[[脏层]][[胸膜]]下即形成胸膜下积气,胸膜表面肺泡破裂气体进入[[胸膜腔]]后即形成[[气胸]],纵隔气体可向[[颈部]]皮下延伸形成皮下积气,如气体自纵隔沿[[大血管]]、[[食管]]周围间隙穿过[[横膈]]进入[[腹膜]]后进入腹腔即成[[气腹]]、气体如进入肺部[[静脉]]后即形成血管内空气[[栓塞]]

少数为[[自发性气胸]]，找不到病因;绝大多数气漏均有肺部原发病，如胎粪吸入、肺[[透明膜病]]、[[肺大疱]]、局限[[肺气肿]]、[[肺炎]]及先天肺发育不良、先天[[肺囊肿]]等，多因肺泡过度充气而破裂导致气漏。人工通气时正压过高，也是常见原因。

(二)发病机制

[[胎儿期]]肺无气，由于肺泡液的黏度，[[表面张力]]高，肺弹力组织发育不成熟所致，因此要使[[新生儿]]肺扩张，保持正常的功能残气量，最初1～2次[[呼吸]]，肺泡内压3.9kPa(40cmH2O)，一过性可达9.8kPa(100cmH2O)，肺泡内压一般不超过2.9kPa(30cmH2O)，内压过高可导致肺泡破裂，于是气体进入肺间质成为[[间质性肺气肿]]，气体多在[[淋巴管]]和血管附近，分弥漫性肺内型和胸膜内侧型，有时[[气肿]]扩大呈囊状称假性肺囊肿。间质性肺气肿可直接破入胸膜而成气胸。气肿的气体沿血管、淋巴管或支气管而达纵隔形成[[纵隔气肿]]。新生儿由于[[胸腺]]较大，纵隔较小，进入纵隔的气体主要聚集在前方肺血管和[[心脏]]连接的部位。如气体沿大血管进入[[皮下组织]]则成[[皮下气肿]]，如进入心包则成心包积气，如沿食管和血管间隙穿过横膈进入腹腔则成气腹，再进入[[阴囊]]成为阴囊气肿。间质性肺气肿和纵隔气肿的气体偶尔可进[[肺静脉]]及淋巴管形成全身性血管内空气栓塞，见图1。由于肺组织受压，[[气促]]，[[血容量]]降低，通气与灌流异常导致肺内分流，[[缺氧]]加重，致肺[[顺应性]]下降，[[继发性]]换气[[功能障碍]]，心脏受压，心搏出量减少，肺血管阻力和中[[心静脉]]压增加致[[心动过缓]]和[[低血压]]而发生[[休克]]。

间质性肺气肿时[[病理]]检查肺肿大，呈苍白色，胸膜表面[[紧张]]，按之有凹陷。气肿的部位，在纵隔、心包、[[胸腔]]和腹腔内见到游离气体。肺组织[[镜检]]见肺泡扩张，部分肺泡破裂，在血管及支气管周围及[[肺小叶]]结缔组织内有大量空气。
==新生儿肺气漏的症状==
诊断：

1.患儿有[[呼吸窘迫]]、[[烦躁不安]]、青紫或全身情况突然恶化，特别是在机械通气过程中出现，应考虑有气胸可能;

2.用具有强光束的[[纤维]]光学[[透照]]器检查[[胸部]](Transillumination);

3.[[胸部X线检查]]是确诊[[气胸]]的手段。

[[临床表现]]：

1.[[症状]]轻重不一，可以无症状或有轻度[[呼吸]]增快，重者有明显的[[呼吸困难]]，表现为[[呼吸急促]]、吸气性凹陷、呻吟、青紫、[[激惹]]、烦躁不安;

2.呼吸暂停可能是早期表现;

3.[[张力性气胸]][[肤色]]苍白，青紫，呼吸困难，周围循环不良，[[血压下降]]，[[心动过缓]]，甚至[[心脏停搏]]; 4.患侧[[胸廓]]隆起，前后径增大，[[肋间隙]]饱满，[[呼吸运动]]减弱，[[叩诊]]过度反响，[[呼吸音]]减低或消失，[[心尖搏动]]移位。

4.气胸轻者可无临床症状，[[体征]]也常不明显，多在[[X线]]检查时被发现。较重病例可仅表现呼吸增快;严重时病儿[[烦躁]]、呼吸困难、青紫。典型体征为患侧胸廓比健侧膨隆，肋间隙饱满，叩诊呈过空音，[[听诊]]呼吸音消失或减低。当[[胸膜腔]]内气压高于大气压时，称为[[高压]]气胸，可引起[[纵隔]]向健侧移位，[[横膈]]下移，当腔静脉受压迫时，可引起周围[[静脉扩张]]、肝大、心搏出量减少、脉压降低、[[脉搏]]减弱、血压下降。

5.[[纵隔气肿]] 比气胸少见，一般无症状，纵隔气体较多时也可引起呼吸窘迫及[[心包填塞]]症状，尤其并有[[心包]]积气时。颈或上胸部发生[[皮下气肿]]，局部有“压雪感”，提示存在纵隔气肿。

6.[[气腹]] 气体可由纵隔进入腹腔，引起气腹，表现为[[腹部]]胀气，叩诊鼓音，需与[[消化道穿孔]]鉴别，但后者腹壁常有[[水肿]]，有指压迹，且有[[腹膜]]刺激体征，可与本病区分。

7.[[间质性肺气肿]] 气体可沿[[支气管]]及[[血管]]周围疏松间质向[[肺门]]扩展，严重时可压迫小气道，并降低肺的[[顺应性]]，导致呼吸困难、[[喘鸣]]、[[缺氧]]及[[CO2潴留]]。

根据病史、临床症状和体征加上X线检查即可确诊。

气胸最常见的原因是[[肺泡]]过度扩张，导致肺泡破裂，在肺部有原发病时易于发生。
==新生儿肺气漏的诊断==

===新生儿肺气漏的检查化验===
[[血液]]气体值的变化中、[[高碳酸血症]]为早期变化，而后[[动脉血]][[氧分压]]会逐渐下降。有感染时，外周血[[白细胞]]、[[中性粒细胞]]显著增高，可有核左移，出现[[中毒]]性颗粒。

用具有强光束的[[纤维]]光学[[透照]]器检查[[胸部]](Transillumination)及 [[胸部X线检查]]是确诊[[气胸]]的手段。

常规作胸部X线片、[[心电图]]、[[B超]]等检查。

1. 胸部X线检查是迅速确诊[[新生儿]]胸部[[气漏]]的首选[[影像学]]检查方法。在[[肺气]]漏的诊断中正位[[X线]]片不易显示，胸部侧位片在肺气漏尤其是少量积气[[疾病]]的诊断中，有着不可忽略的重要作用。由于[[新生儿肺气漏]]有着其特殊性，少量[[纵隔]]积气于纵隔旁呈现细的条带状透量影，少量气胸常表现为心缘或[[膈面]]异常锐利清晰，或于[[胸腔]]顶部、膈面[[肺底]]间存在弧形透亮带，其次内侧气胸较常见，许多时候都不易分辨出气漏部位，它的X线表现与成人略有不同，主要取决于投照体位的改变，导致胸腔内气体分布和胸腔负压丧失后毗邻肺压缩方向的变化。有学者认为纵隔积气为内侧气胸或前部气胸伴发，胸部侧位X线片在[[纵隔气肿]]与气胸的鉴别诊断中起着重要作用。

2.透照法危重病儿不能搬动，可用[[冷光源]]透照以确定气漏部位，便于[[穿刺]]减压。

3.[[超声]]检查超声检查可辅助诊断不典型的纵隔气肿，并可用于鉴别内侧气胸与纵隔气肿。

4.内[[镜检]]查颈纵隔气肿可用[[五官科]]内镜检查协助诊断与治疗。

5.透照试验　以高强度纤维光源两侧对比探查胸部,大量气体积集部位透亮度高,但如患儿胸壁[[水肿]]严重、PIE或超低体重儿[[胸廓]]极度菲薄时此试验可不敏感,但对于突然发生的[[张力性气胸]]行透照试验,可立即明确诊断。

6.诊断性穿刺　临床突然恶化者可用蝴蝶针诊断性穿刺既可作为诊断,亦可作为[[急救]]治疗用。
===新生儿肺气漏的鉴别诊断===
1. 注意与[[呼吸窘迫综合征]]相鉴别。

2.[[气腹]]时可见膈下积气，需根据[[临床表现]]与[[消化道穿孔]]鉴别。
==新生儿肺气漏的并发症==
可并发[[休克]]、[[呼吸窘迫]]，可并发持续性[[肺动脉高压]]、[[颅内出血]]、[[高碳酸血症]]，可至[[支气管肺发育不良]]、[[心包填塞]]症，[[空气栓塞]]等。
==新生儿肺气漏的预防和治疗方法==
1.防止宫内及产时[[窒息]]。

2.应注意避免[[早产]]及过期产

3.生后[[呼吸道]]的吸入物如胎粪应及时吸出。

4.应用[[肌肉松弛剂]](Pancuronium)和应用肺表面活性物质可减少[[气漏]]的发生。

5.机械通气时应严密监护，吸气峰压不能太高，对[[疑似病例]]应观察动态变化，及时处理。
===新生儿肺气漏的西医治疗===
(一)治疗

1.无症状或临床[[症状]]轻者采用保守治疗，安静，吸氧，避免哭闹，少量多餐防止[[腹胀]]，严密监护生命体征。

2.有需要可进行[[胸腔闭式引流]]。

3.肋间[[穿刺]]排气。

4.纯氧吸入治疗(注意氧[[中毒]]，对[[早产儿]]亦不适用，有可能引起[[视网膜病]])。

5.严重[[气胸]]患儿往往同时需要机械通气治疗。

6保持安静、密切观察临床无症状或症状较轻病例，只需密切观察，病儿保持安静，防止因哭闹使气漏加重。如[[肺气]]漏不再继续，游离气体多可自行吸收。[[气腹]]一般都能自行吸收，宜少量多次喂奶，以防[[胃胀]]影响通气。

7.吸氧有[[呼吸困难]]时应予氧吸入，吸入纯氧可加速[[胸腔]]游离气体吸收，但有发生氧中毒的危险。

8.排气减压对有大量积气已发生[[呼吸]]、[[循环衰竭]]的严重病例，应立即采取排气减压措施，如严重[[高压]]气胸，可于患侧前胸第二肋间行胸腔穿刺或置入[[导管]]减压排气;时间允许也可作闭式[[引流术]]。[[纵隔]]气胸、[[心包]]积气气体过多，可分别采用[[胸骨]]后穿刺及心包穿刺，用空针抽出气体。重症[[间质性肺气肿]]，采用选择性[[支气管]]插管常有效。

9.原发病治疗另外，对肺部原发病应进行有针对性治疗。采用机械通气的病例，应降低正压，延长[[呼气]]时间，常可使症状改善。

10.保守治疗无肺部基础[[疾病]]、无呼吸困难及其他症状者、无持续性[[气漏]]者仅需密切观察,监护生命体征,肺外气体常于24～48h减轻,某些[[婴儿]]需稍增加吸入氧浓度,但[[极低出生体重儿]][[高氧]]易致[[晶体]]后视网膜病故应慎用。应尽量避免患儿哭闹,[[呼吸窘迫]]者应予以禁食,症状好转后应少量多次喂奶以防喂养后腹胀。

11.治疗原发病和并存症。

12.[[抗生素]]控制[[感染]]。

13.排气减压穿刺排气，紧急时用24号针在[[锁骨中线]]患侧第2肋间穿刺排气效果较好，[[张力性气胸]]或[[支气管胸膜瘘]]患儿应作闭式[[引流]]。纵隔积气常为多房性积气，可穿刺排气，若积气量大应立即[[行气]]管切开分离前[[筋膜]]以利排气。心包积气，气腹可穿刺排气，若气体持续进入[[心包腔]]，腹腔，则应切开引流。

14.氧疗用80%～100%氧吸入，可创造间质与[[血管]]间氮的梯[[复苏]]有利于间质氮气排出，从而促进[[气肿]]吸收，但应注意氧中毒，并应用[[镇静药]]和肌松剂(Pancuron)避免自主呼吸与[[呼吸机]]对抗。机械通气应选用压力型通气方式，频率35～40次/min，[[低压]]力，PIP&lt;2.66kPa，PEEP&lt;0.67kPa，参数调节过程中作系列胸片，可见过度充气的肺逐渐转为相对[[萎缩]]，血气指标维持在边缘水平2～3天，适当延长吸气，吸气末停留时间，应尽量降低平均[[气道]]压及吸气峰压。严重PIE治疗困难，可试用[[高频通气]]治疗。

单侧PIE可用选择性阻塞方法治疗，将[[气管导管]]插入健侧，在[[隆突]]下1～2cm作高频通气，受累侧[[气管]]因而阻塞，可减轻气肿和[[纵隔移位]]。

15. 针刺排气　正压通气或气漏导致呼吸、循环迅速恶化时,直接用[[穿刺针]]连三通开关接[[注射器]],于前胸锁骨中线第3肋上缘穿刺排气可紧急挽救生命。

4.3　[[胸腔引流管]]持续排气　张力气胸具有肺原发病并行机械通气者需以大口径多孔导管于第3、4肋间[[腋前线]]置入胸腔引流管,一端连[[水封瓶]],亦可将水封瓶连[[负压吸引]]器,置负压于0 1kPa(10cmH2O)左右,做持续引流,引流期间应随时检查及调整管位,当胸引管中无气体逸出24～48h可停止吸引,夹管,再过12～24h无气体重新积集者,可移除胸引管。

16.手术治疗 [[内科]]治疗失败者，可考虑手术治疗。

(二)预后

[[病死率]]与诊断处理是否及时、肺部病变的严重度及[[并发症]]轻重有关，本病病死率高。

本症的预后与患儿孕周和孕龄密切相关，极低出生体重儿严重肺气漏往往发展至[[支气管肺发育不良]]，最后死亡。肺[[透明膜病]]患儿发生致死性肺间质气肿的危险因素是：①出生体重&lt;1500g，生后第1天用氧浓度超过60%;②生后48h内发生双侧PIE;③生后第1天正压通气所用的压力高，26cmH2O压力是危险界线，可作为改用新的治疗方案如高频通气的指标。
==新生儿肺气漏的护理==
1.应注意避免[[早产]]及过期产。

2.防止宫内及产时[[窒息]]。

3.生后[[呼吸道]]的吸入物如胎粪应及时吸出。

4.机械通气时应严密监护，吸气峰压不能太高，对[[疑似病例]]应观察动态变化，及时处理。

5.应用[[肌肉松弛剂]](Pancuronium)和应用肺表面活性物质可减少[[气漏]]的发生。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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