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2014-02-05T23:29:50Z

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肠管内容物的正常运行发生障碍为[[肠梗阻]]。系常见的[[急腹症]]，引起肠梗阻的原因，可分为[[机械性肠梗阻]]、[[麻痹性肠梗阻]]及血运性肠梗阻三类。机械性肠梗阻是由于肠道的狭窄或肠外的粘连、压迫等原因所引起。麻痹性肠梗阻或[[肠麻痹]]，是因[[腹部]][[炎症]]、[[外伤]]或手术等所起的[[胃肠道]]功能障碍，以致肠内容物不能正常运行，所以又称动力性肠梗阻。血运性肠梗阻是因[[肠系膜]]血管[[栓塞]]而致肠管血运不良，引起肠运动能力丧失所致。以上述前两种常见。

'''（一）检查方法'''

[[X线]]检查一般用透视及腹部平片。透视可大致了解有无肠梗阻、立位或仰卧位平片，可帮助明确肠梗阻的部位及性质，通常不能显示梗阻的原因。[[急性肠梗阻]]一般不作钡餐检查，必要时可用碘液造影。常用碘液为60％[[泛影葡胺]]60ml，经[[胃管注入]]，分别于1.3.6h 摄片。正常1h可达[[盲肠]]。如碘液3h内到达[[结肠]]，且[[小肠]]无明确扩张，可排除[[小肠梗阻]]。3h后碘液未到结肠，只见小肠扩张，其远侧再无胀气的肠曲，则可诊断机械性小肠梗阻。如6h到达结肠是不完全性小肠梗阻；6h后结肠仍不显影，如无其它多发性肠梗阻或较窄性改变时绝大多数为完全性梗阻。

'''（二）有关的肠管X 线解剖和[[生理]]'''

肠管的形态与位置前已述及不再重复。[[空肠]]与[[回肠]]虽没有明确界限，但其粘膜皱襞是不同的。在肠腔扩大时，空肠肠管内有多数横贯肠腔的环状皱襞影，排列如“鱼肋状”或弹簧状（图5-37），且分布在左中[[上腹]]部；而回肠则无明显的皱襞影，仅呈光滑的管状透光影，多位于中下腹部。结肠扩大时，可见半月状皱襞，管腔明显大于小肠，且位于腹部周围。

{{图片|gl9ax7pz.jpg|胀气肠管示意图}}

图5-37　胀气肠管示意图

1.空肠 2. 回肠 3. 结肠

胃肠道在正常时是含有气体和液体。70％气体来自[[吞咽]]，其余气体为[[血液]]弥散至肠腔内以及肠内[[细菌]]发酵所产生。气体入胃后，可经[[嗳气]]从[[口腔]]排出，亦可经[[幽门]]至小肠。气体在小肠时，以小气泡形式与肠液混合，部分由肠壁吸收入血经循环[[呼吸]]从肺排出。另部分随肠[[蠕动]]入[[大肠]]。成人小肠内气体较少，小儿则较多。肠内液体来自胃液、肠液、胆液及[[胰液]]，还有进入的食物，总量每日可达7000－8000ml，但绝大多数经小肠、大肠粘膜的再吸收入血，仅少量随粪便排出。因此肠内并无多量液体滞留。

'''（三）正常腹部平片所见'''

正常腹部平片可见胃内气体，立位聚于[[胃泡]]，并可见液平面；卧位时气体则聚于胃体与[[胃窦]]。[[十二指肠]]球部可见积气，小肠内一般无积气，有时可见散在的、小片状积气影，无成形的管腔影。结肠内常有气影，沿结肠位置分布，在气体对比下可见粪便影。在胁腹部两侧直达[[大骨盆]]可见条形透光影，是为[[腹膜]]外脂肪，简称腹脂线。另外，在腹膜脂肪的衬托下还可见肝下界、两侧肾影、[[腰大肌]]外缘等。至于腹部密度增高影可参阅第六章泌尿系。

'''（四）肠梗阻的基本[[病理]]与X线表现'''

肠梗阻时，一般在发病后4-6h出现梗阻上方的肠管胀气扩张，肠腔内容物郁积，消化液大量积聚，蠕动增强，此时肠粘膜的吸收功能减弱，致使梗阻近侧肠管胀气[[积液]]，明显扩张。梗阻时间越长，积液胀气越多，肠管扩张越明显，并越向近侧延伸。在梗阻下方的远侧肠管因蠕动收缩，结肠内的正常积气反而减少或消失。

X线征：立位透视可见肠管内气体、液体形成液平面。积气在液平面之上，呈半圆形、倒“U”字形的密度减低区（图5-38）。多数的气液面高低不同、大小不等，呈阶梯状。液平面可上下移动，为肠蠕动增强表现。在卧位时看不到液平面，只见肠管胀气扩张，呈连贯管状或呈层状排列（图5-39）。

{{图片|gl9ax8bd.jpg|小肠梗阻（立位）}}

图5-39　小肠梗阻（立位）

半圆形及倒“U”字形胀气肠管及液平面示意图

{{图片|gl9ax9ik.jpg|肠梗阻（仰卧位）胀气肠管呈层状排列}}

图5-39 肠梗阻（仰卧位）胀气肠管呈层状排列

依据胀气肠管的粘膜皱襞（肠纹）形态，可判断肠梗阻部位是在空肠、回肠或大肠。临床上常分为三种：

1．高位小肠梗阻梗阻部位在空肠或十二指肠，X线表现为胀气肠管内有多数环形皱襞影。其分布多在左中上腹部。[[十二指肠梗阻]]时，仅见其梗阻上方及胃内胀气。小肠及大肠内无气体。

2．低位小肠梗阻梗阻在回肠中下段，可见上中段回肠胀气，肠内无皱襞影，还可见环形皱襞的空肠胀气。

3．[[结肠梗阻]] 梗阻部位以上的结肠胀气扩大，有半月状皱襞特征，同时可见部分回肠胀气，但程度不如结肠。结肠梗阻与小肠梗阻不易鉴别时，可作钡[[灌肠]]检查。

'''（五）各种肠梗阻的X 线表现'''

1．单纯性小肠梗阻（Simple intestinal obstruction）大多为粘连索带、[[蛔虫]]团、[[肠狭窄]]等引起。典型的X线表现为小肠扩大胀气，呈边疆的管状影或成层状排列。立位片、肠管呈阶梯状液平面，有时可见其移动。结肠内无气体或有少许气体。肠梗阻的诊断确立后，就要依据胀气肠管粘膜形态及其位置分布，从而判断梗阻的部位（高位与低位）、梗阻的程度（完全性或不完全性）。分析诊断时，常以结肠和小肠充气的不同程度来衡量，如结肠内无气体，且小肠胀气明显，是为完全性梗阻；如结肠内有少许气体，而小肠胀气不剧，则为不全性小肠梗阻。但须注意下列因素可影响胀气肠曲的程度，如梗阻时间短、频繁的[[呕吐]]以及减压的治疗措施等。

Δ2．绞窄性小肠梗阻（Strangulatory intestinal obstruction）又名闭袢性小肠梗阻，是指一段小肠肠曲的两端及其系膜[[血管]]同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管（即闭袢）的血供障碍。[[常见病]]因为[[粘连带]]带压迫、小肠扭转、[[内疝]]等。在绞窄时，最初[[静脉回流]]受阻，[[静脉]]与[[毛细血管]]郁血，肠壁因[[充血]][[水肿]]增厚，[[小血管]]渗透性增加或破裂，肠腔内[[积血]]。静脉郁血加重血运障碍继而[[动脉血]]运受阻，肠壁[[缺血]]失去活力，肠壁变薄，[[坏死]]肠管自行破裂。因此，此型虽不多见，但延误诊断和治疗，会产生严重后果。X线表现虽有多种征象，但都与闭袢的形态有关。（1）假[[肿瘤]]征：在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一软组织肿块影，位置固定（图5-40之1）。此系闭袢内充满大量血液所致。（2）小肠显著扩大征（又称咖啡豆征）；指一段小肠显著扩大，横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上，有如一个马蹄形，相邻的边缘靠紧，形似咖啡豆（图5-40之2）。这是因为多量气体和液体通过近端梗阻点进入闭袢而不能排出所致。（3）小肠多液量征（又称长液面征）小肠内出现长液面，其上方气柱低扁，这是由于肠管内液体多张力低的因素形成。（4）空回肠换位征：见于[[肠扭转]]，其环状皱襞的空肠位于右下腹，而无皱襞的回肠位于右上腹。（5）小跨度蜷曲肠袢：数目不定的小肠袢胀气扩大且蜷曲显著呈“C”形，相互挤在一起的形象。每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半。这种小跨度蜷曲肠袢可排列成多种特殊形态，如“8”字形、同心圆状、一串香蕉等（图5-41）。除上述征象外，还有下列征象值得参考：（1）病程1－2d，出现大量[[腹水]]征，有助于绞窄性小肠梗阻诊断，其表现为下腹部密度增大（立位），肠袢间距增加。（2）反射性引起胃、大肠功能失常，表现为胃内多液多气、[[直肠]]积气、积便的征象。（3）临床常有明显的[[绞窄性肠梗阻]]的[[症状]]和[[体征]]，而X线平片检查却无阳性发现。这种情况可出现小肠全部或大部呈完全性绞窄性梗阻，均由血性液体充盈，缺乏对比出现[[假阴性]]；也可能系绞窄性梗阻的早期，闭袢缺血缺氧而[[痉挛]]，闭袢以外肠管亦呈痉挛。检查时宜慎重，必要时可作碘液造影。

{{图片|gl9ax5yf.jpg|绞窄性小肠梗阻的X线征象}}

图5-40　绞窄性小肠梗阻的X线征象

1.假肿瘤征 2.肠袢呈咖啡豆征

{{图片|gl9ax8wt.jpg|小肠扭转的平片表现（卧位）}}

图5-41 小肠扭转的平片表现（卧位）

1.空回肠换位征（↑示空肠，↓↓示回肠） 2.肠曲8字形排列3.肠曲花瓣状排列

4.肠曲排列如一串香蕉

3.肠套迭（Intussusception）

肠套迭是一段肠管套入邻近肠腔内的一种机械性肠梗阻。由于某种病理因素，[[环肌]]痉挛使局部肠管缩小，其远端肠腔较宽，过度蠕动推移近段套入远段，形成肠套迭。在套迭处一般有三层肠壁：内层为进入管，[[中间层]]为返回管，这两层称为套入部，外层称为鞘管或鞘部（图5-42）。

急性肠套迭伴有肠管[[血液循环]]障碍，是一种绞窄性肠梗阻，时间较长可发生[[肠坏死]]，肠套迭多见于小儿，常因回肠末端的[[淋巴组织]][[增殖]]而引起。少数慢性肠套迭可发生在成人，多继发于肠道肿瘤。急性肠套迭禁用钡餐检查，如无肠坏死、[[腹膜炎]]等[[合并症]]时，可作钡剂灌肠或空气灌肠检查。

X线表现：回盲部及结肠的肠套迭，钡剂灌肠可见灌入钡剂到套入部时呈杯口状梗阻，少量钡剂渗入套入部与鞘部之间，形成袖套状淡薄钡剂，内有环状或弹簧状钡纹（图5-43），此处扪诊可触及包块。上述杯口状梗阻及弹簧状钡剂纹是肠套迭的典型x 线表现。有时少量钡剂可进入套入部的肠腔内，在弹簧状钡纹中央显示为一细条钡影，向前延伸。

空气灌肠在气体的对比下，显示套入部为圆柱形成或球形的软组织块影。

钡剂或空气灌肠用于肠套迭，不仅可以明确诊断，在灌肠过程中维持一定压力，并用适当手法，还可推使套入部退回而复位，达到治疗的目的。

4．[[乙状结肠扭转]]（Volvulus of sigmoid colon）常发生于[[乙状结肠]]冗长，而系膜附着部较短者。乙状结肠肠曲绕其系膜长轴旋转，近端肠曲转至远端肠曲之前叫顺时钟方向扭转，反之是为逆时钟方向扭转。由于扭转的程度和方向不同，其扭转可以成一个梗阻点或两个梗阻点。前者为非闭袢梗阻。是单纯性肠梗阻，X线表现为一般的低位结肠梗阻，钡灌肠可确定诊断，示钡剂通过狭窄点而进入[[降结肠]]，其狭窄处光滑整齐，可见肠壁和粘膜皱襞的旋转形状。而后者为闭袢梗阻。属绞窄性肠梗阻。X线表现：（1）闭袢的乙状结肠肠曲明显扩大，横径可达10-20cm以上。半月状皱襞消失。（2）闭袢呈马蹄形，圆顶向上，可高达中腹或膈下，两肢向下并拢位于盆腔，内有大量积液积气，于立位时，可见两个巨大液平。（3）闭袢乙状结肠曲的结肠壁显影如三条纵形[[致密影]]，向下方集中，此集中处即为梗阻点。此征象典型，一般不需作钡灌肠，如不典型时，可行钡灌肠确诊，示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟嘴状，有时可见到旋转的粘膜纹（图5-44）。

{{图片|gl9ax5bm.jpg|肠套迭层次示意图}}

图5-42　肠套迭层次示意图

{{图片|gl9ax6jk.jpg|结肠肠套迭，钡灌肠的杯口状梗阻及弹簧状钡纹}}

图5-43　结肠肠套迭，钡灌肠的杯口状梗阻及弹簧状钡纹

{{图片|gl9ax74i.jpg|示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟嘴状，有时可见到旋转的粘膜纹}}

图5-44 示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟嘴状，有时可见到旋转的粘膜纹

1.示乙状结肠扭转 2.腹部平片乙状结肠明显扩大，3.钡灌肠直肠与乙状结肠交全貌呈马蹄状界处阻塞，阻塞端呈嘴状

5．麻痹性肠梗阻（Paralytic intestinal obstruction）：没有肠腔狭窄，由于各种因素引起整个胃肠道动力丧失，而致肠内容通过障碍是为麻痹性肠梗阻。最常见于手术后和[[急性腹膜炎]]。x 线表现为大、小肠和胃均胀气扩张，尤以大肠胀气明显，内有较小的气液面，分布范围广，无梗阻的定位征象。麻痹性肠梗阻应与低位结肠梗阻鉴别，结合[[临床诊断]]并不困难，若行钡灌肠，钡剂可达盲肠，从而排除结肠梗阻之可能。

麻痹性肠梗阻还必须与反射性[[肠郁]]张相区别。反射性肠郁张是由于腹[[内脏]]器或泌尿系的[[感染]]、[[绞痛]]等，引起肠道动力和[[功能障碍]]，形成肠内胀气和积液。X线征：小肠内积气，形成无一定形态的片状气影或呈多边形的分格状气气影，尤以病变附近肠管明显，但肠管扩大程度不重，且很少连续如管状影或成层状排列。立位检查一般多无液平，如出现液平，其宽度约2-3cm。结肠常同时胀气或有小液平。

根据上述征象不难诊断反射性肠郁张，但本病有时和肠梗阻难以鉴别，必须结合临床症状和其它x 线表现，进行全面分析后再作出诊断。若一时难以确定，应密切观察复查或碘液造影。
==参看==
*[[肠梗阻]]
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